Implante de electrodo epicardio en ventrículo izquierdo para resincronización a través de técnica de toracotomía mínima

Epicardial electrode implant in the left ventriculo for resyncrhonization through minimal toracotomy technique

Eudomaro José Colmenares ccvcolmenareslugo@gmail.com

Especialista en Cirugía Cardiovascular y en Cirugía General. Adjunto I al Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Coromoto de Maracaibo. Profesor Agregado. Facultad de Medicina. Escuela de Medicina. Departamento de Ciencias Morfológicas. Cátedra Anatomía. Universidad del Zulia (L.U.Z), Venezuela

Karina De Sousa

Especialista. Profesor Agregado. Facultad de Medicina. Escuela de Medicina. Departamento de Ciencias Morfológicas Cátedra: Anatomía, de la Universidad del Zulia, Venezuela

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Se ha observado que cerca del 30% de los pacientes con insuficiencia cardíaca presenta trastornos de la conducción intraventricular que determinan una pérdida de la sincronía mecánica ventricular. La desincronización ventricular condiciona un retraso de la contracción de la pared libre del ventrículo izquierdo con respecto al septo, lo que se traduce en una utilización deficiente de la energía generada por el corazón y un trastorno de la función sistólica y diastólica. ^24,25,26. La estimulación ventricular izquierda sola o asociada a la ventricular derecha permite recuperar la sincronía mecánica entre el septo y la pared libre¹. Estudios multicéntricos han descrito que aproximadamente en el (70%) de los pacientes sometidos a este procedimiento se observa mejoría clínica, mientas que en el resto no hay cambios significativos. La resincronización proporciona, en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca y trastornos de la conducción intraventricular, una mejoría en la clase funcional, en la tolerancia al ejercicio y en la función ventricular, así como una reducción de los volúmenes ventriculares y de la insuficiencia mitral. La falla cardiaca es una patología que afecta aproximadamente a 10 de cada 1.000 personas mayores de 65 años y constituye el (20%) de todas las hospitalizaciones en ese grupo etáreo. Se calcula que en el mundo se diagnostican 2 millones de casos nuevos por año y la sobrevida estimada a cinco años es del (25%) en hombres y del 38% en mujeres^2,3,27,28. A pesar de los progresos alcanzados en la terapia médica para la falla cardiaca, la sobrevida de los pacientes con esta enfermedad aún es pobre⁴. Los pacientes con clase funcional IV según la clasificación de la NYHA, alcanzan el (50% al 75%) de mortalidad anual, por lo que se hace necesario el desarrollo de nuevas terapias que cambien la morbimortalidad en este grupo de pacientes y se consoliden como alternativas al trasplante cardiaco. La terapia de resincronización cardiaca con estimulación eléctrica biventricular, ha demostrado beneficios en la evolución clínica y funcional de los pacientes con falla cardiaca severa. Para optimizar la terapia de resincronización se requiere la implantación de dos electrodos convencionales en la aurícula derecha y en el ventrículo derecho; sin embargo, el factor más importante es la adecuada colocación de un electrodo adicional para estimular el ventrículo izquierdo^5,6,26,27,28 Habitualmente, el acceso por el seno coronario se ha considerado como la vía de elección, pero la anatomía variable del sistema venoso, en especial en pacientes con falla cardiaca, la posibilidad de desalojo del electrodo y la imposibilidad de lograr la estimulación de la pared ventricular con mayor retardo en la activación mecánica, ha impulsado el desarrollo de nuevas formas de estimulación como la implantación por vía epicárdica por minitoracotomía o por toracoscopia, entre otras como la técnica subxifoidea. El método habitualmente utilizado para la estimulación del ventrículo izquierdo es la colocación percutánea de un electrodo en una de las venas epicárdicas del corazón. Se trata de un procedimiento técnicamente laborioso con larga curva de aprendizaje que comporta una tasa de fracasos próxima al 8%. Por este motivo, han cobrado interés técnicas alternativas, como el implante de electrodos epicárdicos en el ventrículo izquierdo a través de una minitoracotomía o utilizando videotoracoscopia con o sin soporte robótico^7,8,. El implante de electrodos directamente en la superficie epicárdica del ventrículo izquierdo ha sido la técnica más utilizada inicialmente para la resincronización ventricular. La inserción de electrodos en las venas epicárdicas del ventrículo izquierdo relegó a un segundo plano el papel del implante quirúrgico, al que se atribuyó una elevada morbimortalidad perioperatoria y parámetros de estimulación inapropiados. En la actualidad, la cirugía es considerada una técnica de rescate para los casos en los que fracasa el procedimiento percutáneo^9,10. El abordaje quirúrgico del ventrículo izquierdo para resincronización puede realizarse mediante minitoracotomía término con el que se denomina una toracotomía de tamaño reducido o con una técnica mínimamente invasiva utilizando dispositivos de toracoscopia. La toracotomía es un procedimiento que se acompaña de una mayor morbimortalidad que la toracoscopia. Por este motivo, la toracotomía apenas se utiliza en la resincronización ventricular, es muy infrecuente como técnica de primera elección y casi siempre es un procedimiento de rescate de una toracoscopia fallida. La videotoracoscopia para resincronización en los casos en los que la vía intravenosa no es factible es una técnica menos invasiva, que permite una rápida recuperación postoperatoria y previene la aparición de complicaciones. Recientemente, a la videotoracoscopia se ha añadido la tecnología robótica con el dispositivo da Vinci (Intuitive Surgical Inc., Estados Unidos^)11,12. Este sistema aporta ventajas sobre la videotoracoscopia clásica, como la visión en tres dimensiones, la eliminación del temblor y la posibilidad de aplicar puntos de sutura para fijar el electrodo; sin embargo, resulta extraordinariamente costoso y hasta el momento no está disponible en la mayoría de los centros hospitalarios. Por tal motivo los procedimientos percutáneos, toracotomía mínima o técnica subxifoidea son las más utilizadas para el implante del electrodo epicardico en el ventrículo izquierdo en pacientes con Resincronizador^13,14.

Se realizó una investigación con diseño no experimental y prospectivo que incluyo una muestra de 10 pacientes a quienes se le implantaron marcapasos para resincronización Cardíaca (tricameral), con implante del electrodo ventricular izquierdo epicárdica a través de técnica de toracotomía mínima, en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Coromoto de Maracaibo. Estado Zulia. Entre los años de 2.016 y 2.017. Los pacientes elegidos para la terapia de resincronización cardíaca cumplieron los siguientes criterios de inclusión: falla cardiaca secundaria a cardiopatía isquémica o no isquémica, estadio C o D, clase funcional III (8 pacientes) ó IV (2 pacientes) según la clasificación de la NYHA. Todos los pacientes presentaban fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual a (30%), diámetro ventricular diastólico del ventrículo izquierdo mayor de 55 mm, QRS mayor de 120 milisegundos y criterios ecocardiográficos de disincronía. Los criterios de disincronía se clasificaron en intraventricular, interventricular y aurículo- ventricular, catalogándose como disincronía aurículo-ventricular cuando el tiempo de llenado mitral corresponde a menos del (40%) del intervalo R-R, disincronía inter-ventricular con una diferencia mayor de 40 milisegundos entre el periodo preeyectivo aórtico y periodo pre-eyectivo pulmonar. Se consideró criterio de disincronía intra-ventricular el tiempo de retardo septum-pared posterior mayor de 130 mseg, tiempo pre eyectivo aórtico mayor de 140 mseg y en la evaluación con Doppler tisular relación septumpared lateral con una diferencia mayor de 60 milisegundos. Todos fueron evaluados por ecocardiografía Doppler por un solo observador. Se incluyeron pacientes con falla cardiaca de origen isquémico y no isquémico con tratamiento médico óptimo, el cual incluía inhibidores de la enzima convertidor de angiotensina, diuréticos, digital, espirinolactona y betabloquedores. El método de implan- te del equipo de resincronizacion y del electrodo epicardico ventricular izquierdo fue el siguiente: El procedimiento se realizó bajo anestesia general en la sala de quirófano de Cirugía Cardiovascular y bajo fluroscopia. Inicialmente, se implantó el electrodo auricular y ventricular derecho bajo visión fluoroscópica y posteriormente en la misma cirugía el electrodo epicardico ventricular izquierdo por minitoracotomía. La técnica se describe a continuación: 1) Con anestesia local se realizó disección del bolsillo subcutáneo prepectoral en la región deltopectoral izquierda. (Figura # 1). 2) Punción de vena subclavia con técnica de Seldinger, paso de guía metálica, paso de introductor y paso de los electrodos transvenosos, ventricular y auricular de fijación activa en la aurícula derecha y el septum interventricular. Se midieron los parámetros eléctricos de implantación y si eran adecuados, se efectuaba cubrimiento con apósitos. (Figura

# 2). 3) Se realizó Toracotomía anterior de 8 a 10 cm, por el cuarto espacio intercostal izquierdo (Figura # 3). 4) Exposición del pericardio y pericardiotomía longitudinal, anterior al nervio frénico para exponer el segmento basal de la cara posterolateral del corazón. Se prepara dispositivo de marcapaso epicardico ventricular izquierdo (Figura # 4). 5) Se localizó la aurícula izquierda y el área de implantación que se encuentra 2 ó 3 cm caudal y lateral al apéndice cardiaco lugar donde se implantó el electrodo epicárdico usando el dispositivo flexible específico y se midieron los parámetros eléctricos (Figuras # 5). 6) En el tercer espacio intercostal, de dentro hacia fuera, se pasó el electrodo hasta el bolsillo subclavio. Se midieron los parámetros eléctricos de implantación del electrodo izquierdo, de la duración del QRS con estimulación biventricular y del tiempo de detección al estimular con el electrodo izquierdo. 7). Se conectaron los tres electrodos al generador. Se verificó su funcionamiento y fijación del mismo a la fascia muscular. 8) Se Colocó una sonda de toracotomía Nº 32 a través del sexto espacio intercostal izquierdo con línea axilar anterior. 9) Se hizo cierre de toracotomía por planos. 10) Se practicó cierre del bolsillo subclavio por planos.

Figura 1. (Realización de bolsillo de Marcapaso en región deltopectoral izquierda).Figura 2. (Electrodos Auricular y Ventricular derecho, conectado en el Marcapaso).

Figura 3.
(Realización de Toracotomía anterior izquierda). Figura 4. (Dispositivo Electrodo epicardico Ventricular izquierdo).

Figura 5.
(Pericardiotomía con Cara ventricular izquierda expuesta y Dispositivo de Electrodo epicardico Ventricular izquierdo fijado).

Se incluyeron 10 pacientes en total, siete hombres y tres mujeres, con promedio de edad de 58 años (45-69 años); siete pacientes presentaban bloqueo de rama izquierda del haz de His. Todos los pacientes fueron sometidos a coronario- grafía diagnóstica; se encontró cardiopatía isquémica en cinco pacientes. A tres pacientes se les encontró un ritmo de fibrilación auricular y en tres paciente se encontró bloqueo A-V completo (Tabla # 1). El dispositivo utilizado fue el St.Jude Medical Tendril® ST modelo 1788T/TC con estimulación bipolar en el ventrículo izquierdo para todos los pacientes. Los criterios de selección ecocardiográficos seleccionados, se utilizaron para afinar la indicación del dispositivo y definir la pared miocárdica con mayor retraso en la activación mecánica con el objetivo de disminuir el porcentaje de no respondedores a la terapia de resincronización cardiaca. Las características ecocardiográficas más importantes encontradas en los pacientes elegidos para terapia de resincronización cardiaca fueron las siguientes: el 100% de los pacientes tenía diámetro diastólico (DdVI) del ventrículo izquierdo por encima de 60 mm, diámetro sistólico del ventrículo izquierdo (DsVI) por encima de 50. Todos reunían criterios de disincronía interventricular e intraventricular (Tabla # 2). Posterior al implante del dispositivo de resincronización y antes de terminar el procedimiento, se verifican los parámetros eléctricos de implantación para asegurar un óptimo resultado. Se determina que la duración del QRS sea menor de 130 milisegundos con la estimulación biventricular, que el tiempo de detección al estimular con electrodo izquierdo sea mayor de 100 milisegundos y que el umbral del electrodo ventricular izquierdo sea menor de 2 mV. (Tabla # 3,4,5).

Tabla # 1
Características de los pacientes sometidos a implante de resincronizador

Tabla # 2.
Características eco cardiográficas de los pacientes con resincronizador

Tabla # 3
Parámetros del electrodo o cable ventricular izquierdo (CVI)

Tabla #4.
Parámetros del electrodo o cable ventricular derecho (CVD)

Tabla # 5.
Parámetros del electrodo o cable auricular (CA)

La terapia de resincronizacion cardiaca con estimulación eléctrica biventricular, ha demostrado beneficios en la evolución clínica y funcional de los pacientes con falla cardiaca severa. Los estudios demuestran cambios en desenlaces finales importantes como disminución en la mortalidad y en el número de hospitalizaciones^16,17. El refinamiento de los criterios de disincronía por ecocardiografía Doppler de tejidos, ha permitido una mejor selección de los pacientes que se benefician de este tipo de procedimientos y por lo tanto disminuir el número de no respondedores, que en la actualidad oscila entre el 20% y el 30%. La técnica de implantación del electrodo ventricular izquierdo a través del seno coronario, es hasta ahora la vía de elección ya que demuestra altas tasas de éxito, baja frecuencia de complicaciones, adecuadas medidas intraoperatorias de estimulación epicárdica y tiempos de implantación aceptables luego de una curva de aprendizaje^18,19. Sin embargo, la anatomía del seno coronario, a diferencia de la arteria coronaria, es altamente variable y en los pacientes con falla cardiaca se distorsiona, lo que dificulta la implantación percutánea del electrodo y en ocasiones impide su adecuada ubicación. Por lo anterior algunos grupos optan por la realización de técnicas imagenológicas no invasivas para determinar con exactitud la anatomía del seno coronario y predecir la posibilidad de ubicar el electrodo en forma adecuada para estimular la pared ventricular con mayor retraso en su activación. La implantación del electrodo ventricular izquierdo por vía epicárdica para resincronización cardiaca, es una técnica segura y eficaz, de elección en pacientes con anatomía del seno coronario desfavorable, en quienes la implantación percutánea no es posible o de alto riesgo²⁰. Se obtienen adecuados parámetros post- implantación con umbrales de estimulación menores de 1,5 V/O,5 ms y adecuada ubicación del electrodo en la zona con mayor desacople mecánico. Si bien se trata de un procedimiento quirúrgico que debe realizarse en un quirófano, bajo anestesia general, con todas las condiciones y recursos necesarios para una toracotomía, ofrece al- gunas ventajas tales como tiempo total del procedimiento corto, tiempos breves de hospitalización, mayor precisión en el sitio ideal de implantación, bajo riesgo de desalo- jo y adecuada medición de parámetros de implantación, que no difieren en forma significativa del electrodo del seno coronario²¹. Aunque hasta ahora la técnica de implantación percutánea por el seno coronario del electrodo ventricular izquierdo para resincronización es de elección y la epicárdica (quirúrgica) es una alternativa en algunos pacientes, es evidente que, con el tiempo, el espectro de indicaciones de esta última se ha ampliado,

Encontrándose umbrales de estimulación notablemente bajos y con menor índice de complicaciones que los que se encontraron en pacientes con implante por seno coronario, especialmente de algunas con alta mortalidad como la ruptura del seno coronario; esto se convierte en una buena alternativa para un grupo significativo de pacientes. La mejoría en los dispositivos utilizados para su implantación, en el electrodo ventricular, hasta ahora monopolar, y la posibilidad de medir la respuesta hemodinámica por cambios en el dp/dt, el gasto cardiaco y la presión arterial pulmonar en el pre e intraoperatoprio para determinar el sitio óptimo de implantación, adicionarán ventajas a este tipo de aproximaciones^22,23.

La implantación de marcapaso tipo Resincronizador, con el electrodo epicardico en el ventrículo izquierdo, es una opción como técnica quirúrgica en aquellos pacientes con dificultad de acceso al el seno coronario, se ha demostrado que es un procedimiento útil, seguro, rápido y eficaz sin evidencia de complicaciones inherentes al procedimiento durante la estancia hospitalaria.