Obesidad en los pacientes con trastornos mentales: aspectos epidemiológicos, etiológicos y prácticos

Obesity in patients with mental disorders: Epidemiological, etiological and practical aspects

Keyla María Vera Ramírez k3ylita_917@hotmail.com

Médico General. Ministerio de Salud Pública. Hospital Básico Huaquillas. República del Ecuador., Ecuador

Kimberly Ivanova Anguisaca Castillo

Médico General. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Centro de Salud B Huaquillas. República del Ecuador., Ecuador

Maryuri Jessenia Dávila Morocho

Médico General. Ministerio de Salud Pública. Hospital Básico Huaquillas. República del Ecuador., Ecuador

Ivan Marcelo Gusqui Gusqui

Médico General. Ministerio de Salud Pública. Hospital Básico Huaquillas. República del Ecuador., Ecuador

Erika Viviana Rivera Vega

Médico General. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital del IESS Huaquillas. República del Ecuador., Ecuador

Juan Joel Hurtado Benavides

Médico General. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital del IESS Huaquillas. República del Ecuador., Ecuador

Carolina Michel Rey Asanza

Médico residente en el área de Ginecología. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital IESS de Machala. Provincia El Oro. República del Ecuador., Ecuador

Vanessa Alexandra Guartizaca Durán

Médico General. Ministerio de Salud Pública. Hospital Básico Huaquillas. República del Ecuador., Ecuador

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En la actualidad, la obesidad y el sobrepeso constituyen uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial, con aproximadamente un tercio de la población estando clasificada en estas categorías^1-5. La prevalencia mundial de la obesidad ha incrementado de manera acelerada en las últimas 4 décadas en todos los grupos etarios, en ambos sexos, e independientemente de factores como el estatus socioeconómico y etnicidad⁶. El costo económico directo e indirecto atribuible a la obesidad alcanza magnitudes incalculables, y excede los $2.1 billones anualmente sólo en territorio estadounidense⁷. Gran parte de esta carga se vincula a la larga lista de comorbilidades relacionadas con la obesidad, como enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus y cáncer, entre muchas otras⁸.

Entre las comorbilidades de la obesidad, los problemas de salud mental son a menudo soslayados; a pesar de que se estima que hasta 66% de la población con trastornos mentales presenta obesidad o sobrepeso⁹. Más allá de esto, la obesidad y sus comorbilidades cardiometabólicas parecen ser las principales responsables de la expectativa de vida reducida de los pacientes con trastornos mentales, que es aproximadamente 25 años menor a la del resto de la población¹⁰. A pesar de este alarmante impacto en la salud integral de los pacientes con trastornos mentales, los aspectos epidemiológicos y etiológicos de esta relación no han sido completamente dilucidados hasta la actualidad. Esta revisión resume los conocimientos epidemiológicos y fisiopatológicos actualmente disponibles referentes al vínculo entre la obesidad y los trastornos mentales.

Hasta la fecha no se dispone de un análisis internacional integrando los datos epidemiológicos de la obesidad en las personas con trastornos mentales, y sólo pueden esbozarse las principales características de la distribución de la obesidad en esta población a través de investigaciones de menor envergadura. En una revisión crítica por Bradshaw y Mairs, se observó que la prevalencia de obesidad en sujetos con enfermedad mental severa en el Reino Unido osciló entre 17-52,6%, mientras que la prevalencia de sobrepeso osciló entre 27-29%¹⁰. Los resultados del National Health and Nutrition Examination Survey de los Estados Unidos muestran una situación similar, con una prevalencia de obesidad de 30% y de obesidad y sobrepeso de 55,4% en los sujetos con enfermedad mental severa¹¹.

Notoriamente, la mayor parte de la literatura disponible suele limitarse a los denominados trastornos o enfermedades mentales severas (TMS)¹², que engloban sólo entidades como la esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor¹³, dejando de lado otros cuadros clínicos de mayor prevalencia general, como los trastornos de ansiedad y los trastornos por consumo de sustancias, entre otros. Gran parte de la relación entre la obesidad y los TMS se ha atribuido al uso intenso de antipsicóticos y otros psicofármacos afines en estos sujetos¹⁴, cuyos efectos adversos metabólicos son ampliamente conocidos y evidentes¹⁵.

Al analizar la relación entre la obesidad y trastornos mentales específicos, se evidencian diferencias en la importancia relativa de la obesidad como factor de riesgo para el desarrollo de los mismos. En una revisión sistemática de 21 reportes internacionales, Rajan y Menon¹⁶ calcularon razones de probabilidad (odds ratios, OR) de 1,21-5,8 para la aparición de depresión en personas obesas, y de 4.5 para trastornos de la conducta alimentaria. En contraste, el riesgo de trastornos de ansiedad fue menor, con OR de 1,27-1,40, mientras que el consumo de alcohol fue factor de riesgo para el desarrollo de obesidad y no a la inversa sólo entre los individuos femeninos, con un OR de 3,84. En un análisis similar ejecutado en un estudio poblacional estadounidense, sólo se halló un riesgo significativamente mayor de trastorno bipolar y trastorno de pánico o agorafobia en los sujetos obesos (OR: 1,47 y 1,27, respectivamente); mientras que el riesgo de trastornos por consumo de sustancias fue significativamente menor en esta población¹⁷. Los resultados de Scott y cols.¹⁸ son comparables, con OR de 1,23 y 1,27 para obesidad en pacientes con trastorno bipolar o trastorno depresivo mayor, respectivamente, y de 1,46 en aquellos con trastornos de ansiedad.

Algunas características sociodemográficas parecen modificar significativamente estos patrones epidemiológicos. En particular, la coexistencia de la obesidad y trastornos mentales se hace más frecuente a medida que incrementa la edad de los individuos¹⁹, y parece ser más prominente en la población caucásica y con alto nivel educativo¹⁷. El impacto de otros factores sociodemográficos como la profesión u ocupación, estado civil, y antecedentes médicos familiares parece ser menor o desconocido en este contexto.

Son evidentes las deficiencias existentes en la caracterización epidemiológica de la obesidad en los individuos con trastornos mentales; no sólo en relación al reducido número de reportes sobre el tema, sino a la significativa heterogeneidad metodológica entre los mismos, especialmente en relación al espectro de trastornos mentales incluidos. Asimismo, este análisis se ve obstaculizado por discrepancias en las definiciones de obesidad implementadas, como ocurre en otras áreas de investigación relacionadas²⁰. Por ende, la unificación de criterios y armonización de la metodología de investigación son prioridades en el futuro de este campo.

A pesar de que tradicionalmente se ha conceptualizado la salud mental como un elemento independiente y distante de la salud somática, en la actualidad los trastornos mentales se conciben como entidades sistémicas con manifestaciones que se extienden más allá de lo meramente mental-cerebral²¹, de acuerdo con la definición de salud integral biopsicosocial propuesta por la Organización Mundial de la Salud²². En este sentido, se han identificado componentes fisiopatológicos, neuroendocrinos e inmunológicos comunes a todos los trastornos mentales, que se expresan con mayor o menor prominencia en cada uno de estos.

Entre estas alteraciones, son especialmente llamativas la disrupción del funcionamiento del sistema nervioso autónomo simpático (SNAS) y el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (EHHA), al igual que la inflamación crónica (IC)^22,23. En efecto, los trastornos mentales constituyen un estresor crónico, lo cual acarrea la activación sostenida y no regulada del SNAS y el EHHA. La desregulación del SNAS parece ser particularmente relevante en los pacientes con ansiedad y depresión²⁴. Por otro lado, la hiperactividad del EHHA parece ser ubicua en todos los trastornos mentales, pero especialmente prominente en los TMS²⁵. Se ha comprobado de manera consistente que los individuos con esquizofrenia y trastorno bipolar poseen niveles de glucocorticoides circulantes significativamente mayores a los del resto de la población²⁶. Aunque las causas de estas alteraciones en el contexto de los trastornos mentales aún no han sido esclarecidas, se propone que deriven de complejas interacciones genéticas-epigenéticas en individuos con predisposición innata a estos trastornos que son expuestos a factores ambientales precipitantes e índole biológica, psicológica o social²⁷. Los glucocorticoides pueden modificar dramáticamente la expresión genética de diversas poblaciones de neuronas y células gliales, propiciando fenómenos deletéreos implicados en la etiopatiogenia de los trastornos mentales como la IC y excitotoxicidad²⁸.

Como consecuencia de estas alteraciones neuroendocrinas, las personas con trastornos mentales suelen mostrar manifestaciones vinculadas con hiperactividad de catecolaminas y glucocorticoides²⁹. Entre estas, la resistencia a la insulina (RI) y la IC parecen ser los principales factores que promueven el desarrollo de obesidad y trastornos relacionados, como hipertensión arterial, dislipidemias, diabetes mellitus tipo 2, y enfermedad cardiovascular en los individuos con trastornos mentales³⁰. En efecto, la prevalencia de la RI y las alteraciones cardiometabólicas vinculadas con la mismas es significativamente mayor en los pacientes con TMS³¹. Además, esta relación parece ser independiente de factores dietéticos y del estilo de vida, sugiriendo que los TMS intrínsecamente implican estos componentes inmunometabólicos³².

Se han reportado abundantes marcadores de IC elevados en pacientes con TMS y otros trastornos mentales. De manera similar a lo descrito en relación a las alteraciones neuroendocrinas y la RI, se ha observado que la expresión de marcadores inflamatorios como CXCL16 y sIL-2r se halla significativamente incrementada en pacientes con TMS independientemente de factores dietéticos y del estilo de vida, e incluso del tipo de medicación psicotrópica utilizada³³. Moléculas pro-inflamatorias como el TNF-α, IL-6 y la proteína C-Reactiva también parecen estar elevadas en estos pacientes³⁴, al igual que en aquellos con trastornos de ansiedad³⁵. En el cerebro, la IC se vincula con fenómenos degenerativos difusos con predilección por áreas corticales frontales y regiones del diencéfalo, que pueden correlacionarse con las manifestaciones clínicas de múltiples trastornos mentales³⁶.

A pesar de la robusta evidencia que indica que la presencia de estas alteraciones inmunometabólicas y neuroendocrinas es propia de los trastornos mentales, no puede obviarse el posible rol potenciador de la medicación psicotrópica en este escenario. En este sentido, debe considerarse el potencial de grupos farmacológicos como los antidepresivos y antipsicóticos para promover la RI, IC y obesidad³⁷. A pesar de que los mecanismos moleculares no se han dilucidado completamente, se sabe que el antagonismo de receptores D₂, H₁ y 5HT_2C se correlaciona con estas alteraciones metabólicas, con especial impacto sobre la regulación del apetito³⁸. Otros psicofármacos como las sales de litio y el valproato también se vinculan con estos problemas, si bien el correlato farmacodinámico es aún desconocido³⁹.

Aunque existen aún innumerables incógnitas epidemiológicas y etiológicas en lo concerniente al vínculo entre la obesidad y los trastornos mentales, sus repercusiones en la práctica clínica son ya evidentes: La primera causa de mortalidad en los pacientes con trastornos mentales es la enfermedad cardiovascular⁴⁰. Esta proporción es aún más acentuada en aquellos con TMS y la presencia de obesidad y el uso de antipsicóticos parecen asociarse con expectativa de vida significativamente menor⁴¹. No obstante, el problema no está limitado a las TMS, y parece ser también relevante en los trastornos de ansiedad, que poseen cifras de prevalencia mucho mayores⁴².

Por lo tanto, la salud cardiometabólica del paciente con problemas de salud mental es una situación clínica que amerita atención inmediata. Los esfuerzos preventivos y de cribado en este sentido parecen ser inconsistentes a nivel mundial, oscilando ampliamente entre 6-85% en diversas poblaciones y para variables clínicas diferentes; donde el cuidado de la hipertensión arterial es el más conservado -atendido en 79-88% de los casos-, mientras otros aspectos tienden a ser ignorados, como el seguimiento de los valores circulantes de lípidos, o el seguimiento del uso de antipsicóticos⁴³. Notoriamente, la salud cardiometabólica del paciente con problemas de salud mental se asocia con mejor pronóstico cuando se encuentra bajo el cuidado de más de un proveedor de salud⁴⁴. Esto representa otro beneficio de la atención multidisciplinaria del paciente con problemas de salud mental.

De manera similar al abordaje de pacientes en la población general, modificaciones del estilo de vida como la adopción de dietas saludables y la promoción de la actividad física constituyen los pilares fundamentales en el cuidado de la salud cardiometabólica del paciente con problemas de salud mental⁴⁵, ofreciendo resultados beneficiosos significativos⁴⁶. Asimismo, debe asegurar el tratamiento farmacológico adecuado de cada una de los posibles trastornos cardiometabólicos presentes. Específicamente para la obesidad asociada al uso de psicofármacos, se ha promovido el uso de metformina, bupropion y topiramato, en correlación con la disminución del peso corporal y mejoría de los parámetros bioquímicos⁴⁷. En efecto, la psicofarmacología racional representa otro elemento esencial para la prevención de complicaciones cardiometabólicas en el paciente con trastornos mentales.

Aunque el impacto de los problemas cardiometabólicos en el paciente con trastornos mentales es claro en la práctica clínica, en el presente no se dispone de guías concretas para el manejo de estos aspectos. En el futuro, se requiere mayor investigación clínica para orientar la confección de recomendaciones clínicas fundamentadas en evidencia robusta, para ofrecer cuidado integral optimizado para el paciente con trastornos mentales.