Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) se han convertido en la principal causa de mortalidad y morbilidad en países industrializados y se espera que su prevalencia en la población adulta siga incrementándose, incluso también en los países en vías desarrollo, puesto que los cambios demográficos y de estilo de vida que han sufrido en las últimas décadas han incrementado la presencia de ECV^1-5. La etiología de las ECV es de característica variable y su evolución está asociada a la coexistencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), alguno de los cuales son modificables o prevenibles.

En Colombia, la enfermedad coronaria, la hipertensión arterial (HTA) y la enfermedad cerebrovascular continúan ocupando los primeros lugares en diferentes regiones del país como causa de hospitalización o de consulta externa⁶. En el período comprendido en los años 2005-2014 se reportaron 146,96 muertes por cada 100.000 habitantes a causa de enfermedades del sistema circulatorio, lo que corresponde al 30% del total de las muertes en el país, y es considerada la principal causa de muerte en la población general⁷. Más específicamente, en la ciudad de Cali, la prevalencia de FRCV está incrementándose, mostrando un 13,74 % en HTA, 6,8 %, en DM tipo 2, 27,3 % en los niveles de colesterol total, 15 % de la población consume tabaco y 89 % de la población general posee malos hábitos alimenticios⁸.

Aunque existen políticas públicas para disminuir el impacto negativo que causa este tipo de enfermedades como las promovidas por el Ministerio de Protección Social de Colombia, estableciendo a las ECV y sus factores de riesgo como una prioridad de salud pública y adoptando una serie de medidas para su control, atención y prevención^9,10, como el señalado en el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, donde se toman en consideración la promoción de factores que involucran condiciones y estilos de vida saludables¹¹. Sin embargo, aún falta trabajo que realizar, especialmente en lo relacionado con identificar en forma temprana el origen y los factores de riesgo en el ámbito de la prevención, diagnóstico y tratamiento, lo cual sería fundamental para disminuir la prevalencia de las enfermedades y la mortalidad asociada a ellas. En este sentido, es claro hasta el momento, que implementar medidas de prevención y detección temprana disminuye de forma significativa la mortalidad por ECV relacionada con la edad. Por ejemplo, estrategias para reducir el consumo de tabaco, o controlar de forma periódica la presión arterial o el tratamiento intrahospitalario de forma temprana y los avances tecnológicos, como la revascularización coronaria, podrían prevenir de forma eficiente la aparición de ECV.

Los estudios epidemiológicos de estas enfermedades y sus factores asociados son fundamentales al conocimiento del comportamiento de la enfermedad con el fin de focalizar las estrategias que se debe implementar para modificar los factores de riesgo y disminuir la morbimortalidad. El objetivo de este trabajo fue establecer los FRCV presentes en un grupo de pacientes que consultaron un hospital de la ciudad de Cali, Colombia durante el año 2017.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo y de corte transversal tomando como población a las personas que se encontraban inscritas al Programa de Riesgo Cardiovascular del Hospital San Juan de Dios, hospital general privado de mediana complejidad, que atiende personas frecuentemente de nivel socio-económico bajo y de zonas marginales del suroccidente colombiano. Los datos fueron obtenidos a partir de 1507 historias clínicas disponibles en la base de datos de pacientes que consultaron durante el período de 1 de enero a 31 de diciembre de 2017.

Aspectos éticos

Durante el estudio se tuvieron presentes los principios de la declaración de Helsinki y los principios de autonomía, beneficencia y justicia redactados en el informe de Belmont. Prevaleció el respeto a la dignidad de los participantes y la protección de sus derechos y privacidad. Dadas las características del estudio no se hizo necesario el consentimiento informado. El estudio se llevó a cabo con la autorización del Comité de Ética del hospital.

Recolección de la información

Los datos registrados fueron la edad en años y el sexo como FRCV no modificables; el tabaquismo, HTA, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, dislipidemia, obesidad y diabetes fueron considerados como FRCV modificables. Las ECVs consideradas fueron Infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica de las extremidades inferiores.

Otras variables incluidas en el estudio fueron: comorbilidades (Enfermedad obstructiva crónica [EPOC], enfermedad renal crónica [ERC], hipotiroidismo) y la proteína C reactiva (PCR) como marcador inflamatorio.

La variable tabaquismo se registró de manera dicotómica (sí/no) como fumador (cualquier consumo de cigarrillo en el último mes), no fumadores o ex-fumadores a aquellos con un año o más sin consumir ningún tipo de tabaco¹².

Los pacientes se consideraron hipertensos cuando presentaron una presión arterial sistólica (PAS) por encima de 139 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) mayor de 89 mmHg y/o sometidos a tratamiento con antihipertensivos, esta variable se registró como dicotómica¹³.

La hipercolesterolemia, fue tomada como una variable dicotómica (sí/no). El punto de corte correspondió a un valor de colesterol de 250 mg/dl al menos en 2 ocasiones, que se consideraron válidas si constaban en la historia clínica durante los últimos 6 años. Para la variable de hipertrigliceridemia, fue analizada con un punto de corte de 200 mg/dl de triglicéridos (TG) en sangre¹⁶.

Se consideró la presencia de dislipidemia en sujetos que presentaran las siguientes características: niveles de colesterol total iguales o mayores de 220 mg/dl; valores de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) ≥ 160 mg/dl; colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) < 50 mg/dl; niveles de triglicéridos (TG) ≥150 mg/dl, y/o empleo de hipolipemiantes de acuerdo con el criterio III Adult Treatment Panel (ATP III) publicados por la National Cholesterol Education Program (NCEP) en 2001¹⁴.

Se consideró sobrepeso cuando el Índice de Masa Corporal (IMC =peso/talla²) tuvo valores entre ≥25 y <30 kg/m2 y obesidad con valores ≥30 kg /m² ¹⁵.

La DM tipo 2 se definió con valores de glucosa ocasional ≥ 200 mg/dl o glicemia en ayuno ≥ 126mg/dl, la utilización de hipoglicemiantes orales o insulina, o por autoreporte del paciente¹⁶.

El infarto agudo de miocardio (IAM) fue determinado enzimáticamente o por diagnóstico clínico de angina de pecho más electrocardiograma, prueba de esfuerzo, gammagrafía o coronariografía.

Se consideró enfermedad cerebrovascular (EC) al diagnóstico clínico de accidente isquémico transitorio utilizando técnicas de diagnóstico con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RM) cuyo resultado fue normal. Accidente cerebrovascular fue establecido por confirmación por TC o RM. La arteriopatía periférica de las extremidades inferiores fue considerada por diagnóstico clínico de gangrena o úlceras isquémicas, o por técnicas de arteriografía o eco-Doppler.

La PCR fue determinada basada en la técnica de reacción antígeno-anticuerpo, y fue considerada para el presente estudio con valores normales entre 0 y 10 mg/l¹⁷.

Análisis Estadísticos

Las variables cuantitativas se expresaron como la mediana y desviación estándar (DS). La prevalencia de ECV y de los FRCV se describió en porcentaje.

Para identificar la probabilidad de ocurrencia de los eventos (OR) fue realizado el análisis de varianza (ANOVA) de una vía, considerándose la variable ECV en cada una de las variables (género, intervalo de edad, tabaquismo, HTA, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, dislipidemia, obesidad y DM tipo 2, así como en las comorbilidades y los niveles altos de la PCR. La asociación de las variables cualitativas con el desarrollo de la ECV se determinó mediante la prueba de X² y se consideraron significativos el valor de p< 0,05. La estimación del riesgo de desarrollar FRCV según grupos etarios, se calculó mediante la prueba de X² y se consideraron significativos el valor de p< 0,05. Se empleó el paquete estadístico SPSS vs 22 (Inc, Chicago).

Resultados

En el presente estudio se encontró que la mediana de la edad de los pacientes que asisten al programa Cardiovascular del hospital fue de 56 años, el 59,7% fueron mujeres y el 40,3% hombres. El IMC promedio fue de 28,56 Kg/m². Las medianas para la PCR, colesterol y cLDL presentaron niveles normales de acuerdo a los estándares internacionales, se observó una mediana elevada para los niveles de TG y glucosa en plasma y para los valores de tensión arterial (presión arterial sistólica y diastólica), los niveles de cHDL estuvieron por debajo de los valores internacionales (Tabla 1).

Al realizar el análisis de la proporción de individuos con cada FRCV se logró evidenciar que la mayor frecuencia la tuvo la HTA con 88,7% (1336 casos), seguido por la obesidad con 1088 casos que correspondieron al 72,2%. Factores de riesgo relacionados con el metabolismo de lípidos también presentaron una prevalencia significativa entre los sujetos analizados, de esta forma, niveles elevados de TG fueron encontrados en 541 pacientes (35,9%); alta concentración de cLDL en 532 (35,3%) y bajos niveles de cHDL en 523 (34,7%). El alcoholismo y el tabaquismo presentaron una prevalencia de 512 (33,9%) y 681 (45,6%) respectivamente (Tabla 2). Esta tendencia en la prevalencia de FRCV fue similar para los diferentes grupos de edad analizados, donde la HTA y obesidad fueron los factores más prevalentes para los sujetos con menos de 45 años, en sujetos entre 45 y 74 años, y en personas mayores de 75 años (Tabla 3). Entre los pacientes que asistieron al Programa Cardiovascular durante el año 2017, 134 fueron diagnosticados con ECV lo que significó una prevalencia de 8,9%.

Con respecto al análisis de OR para los FRCV y su asociación con ECV, se encontró que ser mayor de 75 años fue un factor significativo que incrementa el riesgo de presentar una ECV (OR: 8,411; IC95%, min=5,639; max=12,545; P < 0,001). Los factores relacionados con el perfil lipídico fueron también estadísticamente relevantes incrementando el riesgo de sufrir una ECV cuando fueron analizados en la población general, es así como el cLDL presentó un OR de 9,708 (IC95%, min=4,716; max=20,00; P < 0,001), los TG un OR de 6,369 (IC95%, min= 3,484, max=11,627; P< 0.001); colesterol total OR: 4,854 (IC95%, min=1,812; max=20,00; P=0,015) y cHDL con un OR de 3,508 (IC95%, min= 2,132, max=5,78; P < 0,001).

Los pacientes diabéticos presentaron una prevalencia de 359 (23,8%) y esta enfermedad tuvo un OR significativo para el riesgo de sufrir ECV (OR= 1,869 IC95%, min=1,144; max=3,048; P=0,011). La obesidad con 1088 casos (72,2%) es un factor que incrementa el riesgo de sufrir ECV (OR: 1,996; IC95%, min=1,388; max=2,873; P < 0,001).

Ser varón es otro factor de riesgo no modificable para sufrir ECV en la población estudiada con un OR de 1,401 (IC95%, min=1,184, max=1,658; P< 0,001).

Enfermedades como la EPOC presentaron el OR más alto relacionado con ECV (OR: 18,995; IC95%, min=10,137; max=35,596; P < 0,001), la ERC con una prevalencia del 22,6% incrementó el riesgo con un OR 3,937 (IC95%, min=2,045, max=7,575; P < 0,001). El estudio de las comorbilidades que presentaron los pacientes que asistieron al Programa Cardiovascular se resume en la Tabla 3.

Por otra parte, los niveles altos de la PCR se detectaron el 63,2% de los pacientes y este factor pro-inflamatorio incremento el riesgo cardiovascular (OR: 2,617; IC95%, min= 1,824, max=3,759 P <0,001).

Por otro lado, se analizó el riesgo de sufrir en FRCV en la población de las personas que se encontraban inscritas al Programa de Riesgo Cardiovascular por grupos de edad. Los pacientes menores de 45 años sólo mostraron riesgo significativo para tener valores bajos de cHDL con un OR de 1,338 (IC95%, min=1,029, max=1,738 P=0,029) (Tabla 4).

El grupo de pacientes con edades entre los 46 y 74 años mostraron un incremento en el riesgo de sufrir obesidad (OR 1,458; IC95%, min=1,149; max=1,851, P= 0,002); de tener elevados el cLDL (OR 1,542 IC95%, min= 1,217; max=1,954, P < 0,001) y los TG (OR 1,671, IC95%, min=1,317; max= 2,119, P < 0,001). También este grupo etario presento riesgo de tener niveles bajos de cHDL (OR 1,343; IC95%, min=1,062; max=1,698, P=0,014).

Finalmente el grupo de pacientes mayores de 75 años presentó riesgo de sufrir obesidad (OR 2,631; IC95%, min=1,879; max=3,690, P < 0,001), DM tipo 2 (OR 1,721; IC95%, min= 1,102; max=2,688, P=0,016), presentar niveles elevados de cLDL (OR 4,71; IC95%, min= 3,254; max=6,821, P <0,001) y TG (OR 4,27; IC95%, min= 3,03, max=5,99, P < 0,001) y niveles bajos de cHDL (OR 3,339; IC95%, min= 2,49; max=4,628, P < 0,001).

Discusión

Dado la prevalencia y el origen multifactorial de la ECV a nivel mundial, las distintas sociedades científicas han concordado en la importancia de estimar el riesgo cardiovascular como una herramienta para clasificar a las personas en los distintos grupos de riesgo, con el fin de priorizar, adecuar y objetivar el tratamiento en la prevención primaria^3,7,18. Pero aún más importante, debido a que los países en vías de desarrollo han experimentado cambios negativos en estilos de vida con consecuencias en el incremento de la prevalencia de factores de riesgo para ECV¹es necesario realizar seguimientos epidemiológicos con el objetivo de realizar intervenciones eficaces basadas en evidencias.

En este estudio, se analizó una población de 1507 sujetos que se encontraban inscritas al Programa de Riesgo Cardiovascular del Hospital San Juan de Dios en la ciudad de Cali, Colombia, durante el año 2017. En primera instancia, se observó que un FRCV relevante fue la edad; ser mayor de 75 años representó un riesgo elevado para sufrir una ECV. Se estima que las personas mayores de 64 años están en mayor riesgo de desarrollar algún tipo de ECV^1,2 y se considera que una edad después de los 40 años cobra importancia para el desarrollo de una ECV^4,8,19. En un estudio realizado en España se demostró que los factores de riesgo cardiovascular aumentan con la edad y las ECV como: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular presentan una mayor prevalencia en varones y ancianos²⁰.

Otro factor no modificable fue el sexo del paciente, de acuerdo con la Asociación Americana del Corazón, ser hombre aumenta la posibilidad de sufrir una ECV² y en concordancia con este dato epidemiológico, en el presente estudio se encontró que los hombres presentaron una mayor posibilidad de sufrir una ECV. La OMS establece que los hombres representan un factor de riesgo en el predominio de la enfermedad coronaria y, asociada a ésta, la enfermedad cardiaca isquémica; en el caso de las mujeres, las enfermedades relacionadas con la HTA, como el accidente cerebro vascular y la insuficiencia cardiaca son las prevalentes³. Ser mujer postmenopausica es también considerado un FRCV²¹. En la presente investigación, se observó que las mujeres postmenopáusicas presentaron un riesgo incrementado de ECV. En el proyecto español MONICA se encontró que sujetos de sexo femenino mayores de 55 años presentaban mayor prevalencia de obesidad, hipercolesterolemia y diabetes cuando se comparaban con sujetos de sexo masculino del mismo grupo etario²².

Con respecto a la obesidad, se encontró una prevalencia por encima del 70% y fue un factor importante que incrementó el riesgo de padecer un FRCV. Según estudios epidemiológicos, se ha determinado que el sobrepeso y la obesidad ocupan la segunda causa de mortalidad prematura después del tabaquismo y su prevalencia en países en vías de desarrollo se ha incrementado dramáticamente, incluso en la población infantil^8,23. La obesidad es un factor de riesgo que está estrechamente relacionado con otros FRCV, como la DM tipo 2, la resistencia a la insulina, la HTA, el síndrome metabólico, el aumento de LDL, TG y disminución de HDL^24-27. El aumento de la prevalencia a nivel mundial de los factores de riesgo relacionados con obesidad ha permitido un estancamiento de la reducción de la carga de las ECV.

Según la OMS, un IMC elevado es un importante factor de riesgo para ECV principalmente cardiopatías y accidente cerebrovascular.. El incremento de peso tiene una relación lineal directa con la enfermedad cardiaca, y los comportamientos alimenticios influencian varios FRCV, no solo la obesidad sino también C-LDL, la presión sanguínea, el metabolismo del tejido adiposo, la concentración de lipoproteínas²⁸. Presentar un IMC elevado está directamente asociado tanto en hombre como en mujeres con enfermedades cardíacas, como IAM, angina y muerte súbita. Esta mayor susceptibilidad a padecer complicaciones cardíacas está relacionada con alteraciones endoteliales, con una inflamación subclínica y con la coexistencia de otros FRCV²⁹. En este contexto, la obesidad está relacionada directamente con la prevalencia de HTA y además existen evidencias que demuestran que la obesidad puede causar una resistencia al tratamiento hipertensivo y que además está implicada en la patogénesis de enfermedades cardíacas y en la falla renal, lo que concuerda con los resultados observados en el presente estudio^30,31. Ambos factores son muy influyentes en la epidemiología de las ECV, y la prevalencia de la asociación muestra que aproximadamente el 30% de los hipertensos tiene el colesterol alto y el 20% presentan hipertrigliceridemia³².

Otros FRCV modificables prevalentes en este estudio fueron los relacionados con los marcadores del metabolismo de lípidos. Niveles alterados de cLDL (OR=9,708), TG (OR=6,369) y cHDL (OR=3,508) se relacionaron significativamente a ECV en la población, además estos factores tuvieron una probabilidad significativa de presentarse en los diferentes grupos de edad estudiados, especialmente en las personas entre 46 y 74 y los mayores de 75 años. Variaciones en la dieta en las últimas décadas de la población mundial, como el mayor consumo de grasa animal y cambios en el estilo de vida han permitido que estos marcadores lipídicos hayan experimentado alteraciones en los niveles con consecuencias deletéreas. El uso del medicamento estatina ha tenido gran impacto a nivel epidemiológico para disminuir la prevalencia de dislipidemias en la población y por tanto en la reducción de ECV. Por cada reducción de 1 mM de cLDL disminuye cerca de un 10% el riesgo de mortalidad por ECV³³, por tanto, estudios epidemiológicos son necesarios para evaluar los efectos de la dieta, del estado corporal y del uso de estatina, para definir prioridades en los planes de salud pública y para evaluar programas relacionados con la prevención y tratamiento de las dislipidemias.

Otro FRCV modificable relevante en este estudio fue la DM tipo 2 con una prevalencia del 23,8% en los sujetos analizados y los pacientes mayores de 75 años presentaron el mayor riesgo de presentarla. Existen múltiples estudios que relacionan la incidencia y prevalencia de cardiopatía coronaria en pacientes con DM tipo 1 y 2^34,35. Es actualmente aceptado por diferentes estudios que la diabetes debe ser considerada como un factor de alto riesgo para las ECV, fundamentalmente la DM tipo 2^5,34. En Latinoamérica, la prevalencia de la DM tipo 2 incrementa con el aumento del grosor de la capa íntima-media carotídeo, considerado el mayor factor de riesgo asociado a la enfermedad cardiovascular con respecto a otros factores de riesgo más comunes³⁶. El 80% de todas las muertes relacionadas con DM son consecuencia de complicaciones de la macrovasculatura, especialmente la enfermedad vascular diabética está relacionada con el aumento en la incidencia de 2 a 4 veces en la enfermedad coronaria isquémica e IAM^34-36.

La HTA está claramente identificada como un factor de riesgo modificable, en algunos casos prevenible para las ECV y es independiente de la coexistencia de otros factores de riesgo³⁷. Desde 1994 la OMS, prioriza la HTA como un problema sanitario en el continente americano, que produce enormes consecuencias sociales y económicas²³. En este sentido, se ha determinado que más de un 30% de los sujetos que buscan atención médica por HTA o son diagnosticados en centros hospitalarios, ya presentan complicaciones y daño en órgano blanco como corazón, cerebro, riñón y vasos sanguíneos^38,39. En nuestro estudio encontramos una prevalencia de pacientes con HTA del 88,7% con un OR de 1,818.

En esta población se encontró como principales comorbilidades la falla renal en 341 casos (22,6%), la presencia de esta patología es importante porque se ha encontrado que los pacientes en diálisis tienen 500 veces mayor mortalidad cardiovascular que la población con función renal normal⁴⁰.

Existen también algunos factores con poder de predicción como son los biomarcadores de riesgo, entre los que se destaca la PCR. Esta es una proteína que sirve como marcador no específico de inflamación y también un predictor de enfermedades cardíacas. En nuestro estudio el 63,2% de los pacientes presentaron niveles altos de la PCR que presentó un OR de 2,617. En los últimos años se demostrado a la PCR de alta sensibilidad cómo un predictor de riesgo cardiovascular, tanto en sujetos diagnosticados con enfermedad coronaria como en personas sanas⁴¹, De hecho, recientemente se ha sugerido que la PCR es un predictor de riesgo más potente que los valores de cLDL y contribuye como valor pronóstico al de la escala convencional de Framingham²⁰. La evaluación de PCR en asociación al perfil lipídico podría mejorar la predicción del riesgo global en las ECV por lo que sería conveniente tener en cuenta la medida de la PCR ultrasensible en el hospital.

Conclusiones

De acuerdo a los resultados obtenidos en este estudio se logró evidenciar que la edad (ser mayor de 75 años) fue el mayor factor de riesgo para sufrir una ECV. Los FRCV modificables más importantes encontrados fueron: hipertrigliceridemia, cLDL y colesterol total elevado, cHDL en bajos niveles. La DM tipo 2 y la HTA aparecen de igual forma como factores significativos para desarrollar ECV en la población estudiada.

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Notas de autor

diana.rojas@unab.cl