COVID-19 y síndrome inflamatorio multisistémico en niños

COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome in children

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La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una entidad causada por el coronavirus tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). La COVID-19 fue reportada por primera vez a finales del 2019 en Wuhan, China como una neumonía atípica causada por un agente desconocido¹. Durante el primer trimestre del 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró un estado de pandemia debido a la rápida diseminación de la enfermedad². Los primeros reportes epidemiológicos afirmaban que la mortalidad de la enfermedad era relativamente baja en la población general; sin embargo, existían condiciones de riesgo que incrementaban exponencialmente el riesgo de fallecer como la hipertensión (HTA), diabetes mellitus (DM) y la edad avanzada³.

Asimismo, la mayor parte de los reportes epidemiológicos enfatizaban la relevancia de la edad de los pacientes. En efecto, los pacientes de edad avanzada tenían mayor riesgo de contraer la enfermedad⁴, y mayor riesgo de desarrollar un cuadro crítico y fallecer. Además, los individuos de edad avanzada tienden a tener mayor número de comorbilidades, las cuales se correlacionaban positivamente con la mortalidad por COVID-19⁵. No obstante, los individuos de grupos etarios más jóvenes no están exentos de contraer la COVID-19. Aunque los individuos jóvenes tienen menor riesgo de requerir hospitalización y de fallecer por COVID-19, durante la pandemia se han reportado casos de niños con clínica similar a la enfermedad de Kawasaki (EK) y el síndrome del shock tóxico⁶.

Esta entidad ha sido catalogada como el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) asociado a COVID-19⁷. Desde la identificación de dicho síndrome se han hecho múltiples reportes de casos; sin embargo, no hay estudios lo suficientemente grandes como para establecer patrones epidemiológicos, variabilidad en la sintomatología, características de laboratorio y manejo óptimo. Es importante destacar que el MIS-C y la COVID-19 severa son entidades clínicas diferentes, ambas causadas por el mismo agente etiológico, el SARS-CoV-2⁸. La principal diferencia entre estas dos entidades subyace en el momento de presentación, ya que el MIS-C tiende a presentarse 2-6 semanas posterior a la resolución de la COVID-19⁹. El objetivo de esta revisión es evaluar las características clínicas y epidemiológicas del MIS-C.

SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO EN NIÑOS: UNA PERSPECTIVA EPIDEMIOLÓGICA

La población pediátrica representa una pequeña proporción de la totalidad de casos por COVID-19; en efecto, estadísticas norteamericanas mostraron que sólo 2-7% de los casos de COVID-19 corresponden a esta demografía¹⁰. Aunque el cuadro suele ser asintomático o leve en esta población, una pequeña proporción de niños requieren hospitalización y cuidados intensivos¹¹. Posterior a la resolución de la COVID-19, una pequeña fracción puede desarrollar MIS-C¹².

Hasta la fecha, no existe evidencia definitiva en relación a la incidencia y prevalencia del MIS-C; no obstante, una revisión sistemática reportó que la incidencia acumulada del MIS-C por cada 100.000 personas menores de 21 años fue de aproximadamente 2,1 en los Estados Unidos^13. Adicionalmente, otro análisis reportó que los individuos de 6-12 años de edad resultaron ser la población más frecuentemente afectada (40,8% vs 19,4%)^13. Asimismo, se ha reportado que los varones tienen una mayor predisposición de desarrollar este cuadro ya que representan casi el 60% del total de casos de MIS-C¹⁴. Adicionalmente, los individuos no hispanos negros presentaron un mayor riesgo de desarrollar MIS-C en comparación con los blancos (32,3% vs 21,5%)¹³.

En contraste con la COVID-19, los pacientes que desarrollaron MIS-C tuvieron mayores probabilidades de desarrollar compromiso cardiorrespiratorio (56% vs 8,8%). Los individuos con MIS-C también mostraron mayor riesgo de presentar compromiso cardiovascular en ausencia de afectación respiratoria (10,6% vs 2,9%)¹³. Por otro lado, es notable mencionar que en diferentes estudios se ha referido que la tasa de admisión a la unidad de cuidados intensivos es mayor en los individuos que desarrollan MIS-C que en aquellos con COVID-19¹⁵. Finalmente, la mortalidad atribuible al MIS-C varía entre 1,4-2% en diferentes estudios, lo cual es discretamente superior a la mortalidad por COVID-19 en este grupo etario¹³. Notablemente, el mayor número de fallecidos pertenecían al grupo entre 5-12 años, sin embargo, dado que este es el grupo más frecuentemente afectado, se debe interpretar con cuidado la mortalidad acorde a la edad.

SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO EN NIÑOS: ASPECTOS CLÍNICOS Y PARACLÍNICOS

En la actualidad, las definiciones para casos de MIS-C siguen en constante evolución. En general, los criterios preliminares para definir los casos de MIS-C, según la OMS, se fundamentan en la presencia de manifestaciones clínicas como fiebre acompañada de al menos dos de los siguientes síntomas: conjuntivitis bilateral, hallazgos de inflamación mucocutánea, hipotensión, características de disfunción miocárdica como pericarditis, valvulitis o anormalidades coronarias, evidencia de coagulopatía, o problemas gastrointestinales agudos¹⁶. Adicionalmente, el individuo debe ser menor de 21 años y se debe excluir otras causas plausibles de síndrome inflamatorio como infecciones bacterianas. Finalmente, debe haber por lo menos una prueba de laboratorio positiva para infección por SARS-CoV-2 o documentación de exposición a pacientes con COVID-19¹⁷.

En términos de frecuencia, la presencia de fiebre se registró en prácticamente la totalidad de los casos, con una duración promedio de 5 días¹⁸. Cerca del 85% de los casos reportados se presentan con síntomas gastrointestinales, predominantemente dolor abdominal, vómitos y diarrea¹⁹. Las manifestaciones cardiovasculares también son sumamente frecuentes en el espectro del MIS-C, en efecto, se ha reportado la presencia de taquicardia, hipotensión, miocarditis y disminución leve de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI)²⁰. Excepcionalmente, se ha reportado la presencia de disminución severa de la FEVI y aneurismas coronarios^21,22. En la mitad de los casos se ha reportado la presencia de síntomas respiratorios como disnea, rinorrea y tos; y en cerca de un tercio de los pacientes se consiguen hallazgos radiológicos de infiltrados múltiples^23,24. Una revisión sistemática que incluyo 557 pacientes diagnosticados con MIS-C reportó que cerca del 25% de los pacientes cumplía con los criterios para EK, y una proporción similar cumplía con 2 o 3 criterios para la EK en combinación con fiebre prolongada. Asimismo, el exantema polimorfo y la conjuntivitis bilateral no purulenta ocurrieron con relativa frecuencia, apareciendo en más del 50% de los casos¹⁴.

Por otro lado, se han señalado alteraciones en los valores de marcadores inflamatorios, en particular de proteína C-reactiva (PCR), ferritina e interleucina-6 (IL-6)²⁵. Notablemente, aunque en la EK se aprecia elevación de los marcadores inflamatorios, los pacientes con MIS-C muestran valores sustancialmente mayores, pudiendo servir esto como referencia para diferenciar estas entidades²⁶. Este grupo de pacientes se presenta frecuentemente con leucocitosis (en promedio, 12800 células/μl), lo cual simula el comportamiento de la EK, sin embargo, la linfocitopenia marcada en los pacientes críticos con MIS-C facilita la distinción con la EK²⁷.

Los pacientes con MIS-C suelen mostrar valores de plaquetas dentro de los rangos normales o trombocitopenia, difiriendo marcadamente de la EK, la cual típicamente se presenta con trombocitosis²⁷. En relación con la esfera cardiovascular, se ha reportado la presencia de valores alterados de marcadores de lesión miocárdica como las troponinas y péptido natriurético cerebral (PNC). Finalmente, además de los parámetros anteriores, también se ha reportado alteraciones importantes en algunos marcadores de coagulación, especialmente elevación significativa del dímero D y fibrinógeno²⁸.

En relación con otros estudios complementarios, se han reportado múltiples modificaciones electrocardiográficas. En primera instancia, se ha reportado que hasta el 70% de los pacientes con MIS-C presentan algún cambio electrocardiográfico, lo cual está principalmente representado por la presencia de complejos QRS de amplitud disminuida e inversión transitoria de la onda T²⁹. Con menor frecuencia se han reportado arritmias, variando desde bloqueos atrioventriculares de primer y segundo grado hasta fibrilación atrial³⁰. Múltiples reportes incluyen la presencia de alteraciones coronarias, representado por dilataciones anormales y aneurismas de tamaño importante, por lo que la implementación de estudios ecocardiográficos puede contribuir en la toma de decisiones para la elección del tratamiento ideal³¹.

Dado el desconocimiento en relación al MIS-C, hasta la fecha no existen guías de manejo internacionalmente aceptadas, pero varios organismos han establecido recomendaciones propias. Se recomienda que en caso de sospechar MIS-C el paciente debe ser manejado por un equipo multidisciplinario que incluya las unidades de infectología, cardiología, inmunología, reumatología y medicina intensiva³². El manejo de soporte general es indispensable, por lo que se debe dedicar especial atención al manejo de los signos vitales, hidratación, electrolitos y estado metabólico del paciente³³. Aunque el compromiso respiratorio no es tan frecuente en los pacientes con MIS-C, la monitorización de la saturación de oxígeno se recomienda por la posible instauración de compromiso respiratorio³².

La utilización de inmunoglobulina endovenosa es el tratamiento más ampliamente utilizado en diferentes estudios, con resultados satisfactorios.Adicionalmente, la utilización de esteroides como la dexametasona también ha sido utilizada ampliamente con resultados satisfactorios, al igual que la aspirina y la heparina de bajo peso molecular. Por tal motivo, los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) recomiendan la implementación de los medicamentos anteriores en los casos de MIS-C³⁴. Asimismo, los CDC recomiendan la utilización de antibioticoterapia empírica en la espera de los cultivos³⁴. Por último, se ha reportado el empleo de terapia inmunomoduladora como inhibidores de la interleucina 6 y los bloqueadores del receptor de interleucina, pero se requieren más estudios que comprueben su eficiencia en estos casos³⁵.

Aunque la población pediátrica no representa el grueso de los afectados por la COVID-19, existe un grupo pequeño de individuos que puede desarrollar cuadros severos. Además de los casos de COVID-19 severo, en la población pediátrica se incluyen también los casos de MIS-C, otra manifestación fenotípicamente diferente de la infección por SARS-CoV-2. A pesar de que la MIS-C es infrecuente, puede cursar con una mortalidad mayor que la misma COVID-19, por lo que el diagnóstico oportuno y correcto manejo es indispensable para ofrecer el mejor cuidado. Si bien actualmente no existe un protocolo de manejo internacionalmente aceptado para el MIS-C, la investigación se encuentra en constante evolución para identificar las mejores alternativas terapéuticas.