Aproximación a la prescripción de actividad física en los adultos mayores

Approach to the prescription of physical activity in the elderly

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Hoy en día, la inactividad física (IF) se ha reconocido un factor promotor importante de la mortalidad global, con reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimando un aproximado de 3,2 millones de muertes a nivel mundial atribuibles a este problema¹. Esto corresponde predominantemente a enfermedad crónicas no transmisibles tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. En paralelo, el riesgo de desarrollar estas enfermedades aumenta a medida que incrementa la edad². La IF integra, junto con la hipertensión arterial, la hiperglicemia, la obesidad y el hábito tabáquico, los 5 principales factores de riesgo para morbimortalidad global, especialmente a expensas de enfermedad cardiovascular, la primera causa de mortalidad a nivel mundial³.

Adicionalmente, la realización de actividad física (AF) puede tornarse más complicada a medida que avanza la edad de los individuos debido a condiciones como el deterioro fisiológico generalizado de todos los sistemas orgánicos, la pérdida de masa muscular, denominada sarcopenia, pérdida de fuerza y resistencia muscular, mayor dificultad para el equilibrio y la marcha, y la posible presencia de deterioro neurocognitivo, demencia, u otros trastornos mentales⁴. No obstante, en la población geriátrica, la AF se ha relacionado con mejoría de la salud general, mayor calidad de vida y prolongación de la expectativa de vida⁵. Por ello, es importante examinar de cerca los problemas potenciales relativos a la realización de AF en los adultos mayores, así como explorar las posibles estrategias para solventarlos^6.

La AF es, entonces, una herramienta invaluable en el abordaje del cuidado general de los pacientes geriátricos, ofreciendo beneficios generalizados y significativos. No obstante, la prescripción de AF en esta población demanda la contemplación de factores específicos para obtener resultados efectivos de manera segura⁷. Se ha observado que los conocimientos, actitudes y prácticas del personal médico en relación a la prescripción de AF a menudo son deficientes, con poco dominio del tema y una tendencia a obviar el punto en la consulta médica⁸. Por lo tanto, en esta revisión se resumen los aspectos esenciales para la prescripción de AF en los adultos mayores.

ASPECTOS GENERALES DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN LOS ADULTOS MAYORES

La OMS ha publicado guías formales incluyendo recomendaciones para la realización de AF en adultos mayores de 65 años de edad. Estas recomendaciones mínimas incluyen la realización de 150 minutos por semana de AF aeróbica de moderada intensidad, o 75 minutos de AF vigorosa, acumulada en períodos de al menos 10 minutos de duración. Además, deben realizarse ejercicios de fortalecimiento muscular 2 o más días por semana. Las personas con dificultades para la movilidad deben ejecutar ejercicios para el entrenamiento del equilibrio 3 o más días por semana; y de haber comorbilidades que limiten el cumplimiento de estos lineamientos, los individuos deben permanecer lo más activos físicamente según sus capacidades³. El Colegio Americano de la Medicina Deportiva ha publicado guías propias que coinciden con estas pautas⁹. Además, es importante clarificar las diferencias entre AF y ejercicio. La AF engloba cualquier actividad que demande un costo energético en cualquier contexto, rutinario —como en el trabajo, transporte o el hogar— o estructurado; mientras que el ejercicio se refiere a programas sistemáticos de AF que se realizan durante el tiempo de ocio y se dirigen específicamente al mejoramiento de las condiciones físicas¹⁰. Aunque ambas modalidades pueden ejercer un impacto positivo, en general, el ejercicio se ha relacionado con mayores beneficios¹¹.

Existen otras diferencias de relevancia práctica que deben considerarse en relación a la AF y el ejercicio. En este sentido, el ejercicio aeróbico se define como cualquier actividad que involucre el uso de grupos musculares grandes, sostenida durante un período de tiempo determinado. Estas actividades resultan en un incremento de la frecuencia cardiaca y respiratoria¹². Algunas de estas actividades incluyen la caminata rápida, la natación y el baile, que suelen poder mantenerse a una intensidad moderada durante un tiempo suficiente para alcanzar resultados efectivos¹³. En contraste, el ejercicio de resistencia requiere el fortalecimiento muscular a través de la movilización de carga externas o del peso corporal propio, que incrementan progresivamente a lo largo del tiempo¹⁴. Este tipo de ejercicios generalmente consisten en la ejecución de un movimiento por 8 a 12 repeticiones consecutivas hasta alcanzar la fatiga muscular. El ejercicio de resistencia a menudo demanda el apoyo de profesionales en el área, así como de equipos de gimnasio¹⁵.

Es importante distinguir también los ejercicios de equilibrio involucran el reforzamiento de múltiples sistemas fisiológicos a través de actividades que exigen mantenimiento del equilibrio en simultáneo con otras acciones, con aplicaciones directas a las actividades cotidianas, organizadas de manera gradual en relación a su dificultad¹⁶. No se ha dilucidado si este tipo de ejercicios tiene algún impacto sobre el desempeño de los adultos mayores en el ejercicio aeróbico o de resistencia; sin embargo, estas intervenciones se han vinculado con una reducción significativa de las caídas en los adultos mayores no institucionalizados¹⁷. Por último, debe delinearse la relevancia de la AF incidental, definida como aquella que ocurre en el transcurso de un día corriente durante las actividades rutinarias, que es típicamente de baja intensidad, con episodios esporádicos y cortos de moderada intensidad¹⁸. En la población geriátrica, los niveles elevados de AF incidental se han asociado con mejoría significativa de las funciones cognitivas y la actividad cerebral en electroencefalografía¹⁹. No obstante, se ha señalado que, en los adultos mayores, la fragmentación de la AF en episodios de 5 minutos o menos podría ser deletérea, en asociación con mayor mortalidad. Se requiere mayor investigación a futuro para clarificar este aspecto²⁰.

¿CÓMO PROMOVER Y FACILITAR LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA EN LOS ADULTOS MAYORES?

En general, el cumplimiento cabal de los niveles recomendados de AF suele ser insuficiente en todos los grupos etarios a nivel mundial, especialmente en los países desarrollados. Este problema se ve acentuado en la población adulta mayor: Se ha estimado que en los individuos con 65 a 74 años de edad, sólo 20% de los hombres y 17% de las mujeres cumplen con las pautas mínimas de AF por semana. A partir de los 75 años de edad, sólo 9% de los hombres y 6% de las mujeres llegan a cumplir estas recomendaciones²¹. En este sentido, es evidente el impacto de las barreras para la realización de AF. Algunos de los factores más comúnmente reportados por los mismos pacientes incluyen el deterioro de la salud, la presencia de dolor y el temor a las lesiones²². A la inversa, se han identificado algunos factores facilitadores para la AF en la población adulta mayor, como el acceso a parques y otras infraestructuras recreativas, la presencia de senderos y áreas para caminata seguras en relación a la calidad ergonómica del terreno y relativamente libres de crimen y otros factores sociales deletéreos, como la afluencia excesiva de personas, o la contaminación sónica²³.

En este escenario, la promoción de la AF se convierte en una tarea cuya consecución debe ser liderada por el médico. La alta concurrencia regular de adultos mayores en las consultas médicas ofrece una oportunidad valiosa para este objetivo. No obstante, se ha observado que los médicos generalmente tienden a omitir la discusión de la AF en la mayor parte de los pacientes que extraerían mayor beneficio de esta herramienta²⁴. Además, se ha aseverado que, cuando de hecho se discute la AF con los adultos mayores, suele ofrecerse sólo una consejería general, sin ninguna especificación sobre los detalles particulares para esta población, en relación a la cantidad necesaria de AF, el tipo de ejercicio a realizar, o precauciones pertinentes según las condiciones particulares de cada paciente²⁵. Por el contrario, el ofrecimiento de recomendaciones claras y específicas en cada uno de estos aspectos se ha asociado con mayor cumplimiento de la AF, mayor adherencia a los planes terapéuticos, mejores resultados cardiovasculares, y posiblemente, menor mortalidad²⁶.

Para estos objetivos, se ha detectado mayor efectividad en particular para los programas de ejercicio estructurados, sencillos y guiados, con un incremento gradual del esfuerzo y la dificultad, en un ambiente supervisado por profesionales en el área²⁷. En consecuencia, la indicación de incorporarse a programas de esta clase suele ser la intervención ideal en la mayoría de los adultos mayores²⁸. Cuando esto no es posible, debe remarcarse la importancia de la participación activa de los familiares y cuidadores para la realización de AF en el hogar, como agentes motivadores, organizadores y supervisores²⁹. En esta modalidad, juega un papel preponderante el uso de calzado apropiado aseguramiento de las medidas para la prevención de las caídas, al igual que la preparación de un ambiente apto, cómodo y seguro, con superficies regulares con alta tracción, y pocos o ningún elemento circundante que pueda representar un obstáculo o potencial riesgo para el paciente en movimiento³⁰.

Sin embargo, no debe soslayarse la porción de la población para la cual resultaría desproporcionadamente difícil, impráctico o imposible integrarse a estas actividades. En efecto, en algunos pacientes con patología cardiovascular o respiratoria severa, o en estado general de salud severamente deteriorado o frágil, la indicación indiscriminada de AF podría ser riesgosa³¹. En estos pacientes, podría ser idónea una modificación del enfoque y objetivos para la AF, con una transición hacia un mayor énfasis en la búsqueda de incrementos en la movilidad y funcionalidad física cotidiana, a través de ejercicios de baja intensidad, y especialmente a través de los ejercicios de resistencia³². Aunque se ha constatado que la mejoría de la funcionalidad e independencia es clara y dosis-dependiente con este tipo de intervenciones, es aún incierto su impacto en el riesgo cardiovascular y la mortalidad³³. En consideración de estas incertitudes, aún no se ha podido establecer especificaciones concretas para la realización de AF en esta población con mayor morbilidad preestablecida, la cual por ende representa un grupo esencial a estudiar en el futuro.

Por último, es importante abordar los factores psicológicos en juego en la realización de AF por los adultos mayores. Uno de los conceptos centrales afines a este punto es el de autoeficacia, definida como las creencias de un individuo sobre su capacidad de realizar de manera exitosa una actividad o conducta determinada³⁴. El fomento de la autoeficacia podría ser un componente especialmente relevante en estadios tempranos de la promoción de la AF en los adultos mayores, así como en el mantenimiento de las conductas y hábitos iniciados a largo plazo. A pesar de la relevancia reconocida de estos aspectos, no se han identificado aún las estrategias específicas con mayor efectividad para incentivar la AF en esta población³⁵. En cualquier caso, la presencia de un espacio dedicado en la consulta para la educación a los pacientes y familiares sobre los beneficios de la AF constituye un elemento esencial que debe ser adoptado por el personal médico, con el objetivo de aportar un estímulo inicial para la realización de AF en todos los adultos mayores, aún en aquellos sanos, y con atención a las particularidades del estado de salud en aquellos con enfermedades o discapacidades previamente establecidas³⁶.

Aunque persisten aún muchos asuntos por aclarar en torno a la AF y el ejercicio en los adultos mayores, son evidentes los beneficios que esta aporta a esta población de pacientes, en lo concerniente a su salud general, y específicamente en el ámbito cardiovascular y cognitivo. En el futuro, es prioritario estudiar en detalle las posibles recomendaciones especiales para subgrupos en condiciones particulares, como los pacientes con múltiples comorbilidades o con discapacidades significativas. Sin embargo, en el entretiempo, es menester que el personal médico, especialmente aquellos que laboran en atención primaria en salud, reconozcan la importancia de la AF como herramienta preventiva y terapéutica para los adultos mayores, e implementen correctamente los principios para su prescripción en la práctica.