Enfermedad renal crónica como factor de riesgo para complicaciones posterior a la artroplastia de miembros inferiores

Chronic kidney disease as a risk factor for complications following arthroplasty of the lower limbs

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Las cirugías de miembros inferiores como la artroplastia total de rodilla (ATR) y la artroplastia total de cadera (ATC) son las intervenciones más comunes en cirugía ortopédica y se basan en el reemplazo de los huesos y cartílagos dañados por componentes protésicos^1-2. En los Estados Unidos, la incidencia de la ATR y ATC es de 136 y de 69 por cada 100 000 habitantes, respectivamente³. Además, se proyecta que la incidencia de cirugías de revisión para la ATR y ATC aumenten súbitamente para el año 2030⁴. Ahora bien, la ATR y ATC son indicadas en pacientes con lesiones de los huesos y/o articulaciones de regiones anatómicas de los miembros inferiores, ya sea debido a traumatismos o, principalmente, a enfermedades como la osteoartritis (OA)^5-6.

En relación a esta última, la OA es un trastorno inflamatorio, crónico y degenerativo de las articulaciones⁷ que afecta a millones de personas anualmente, y cuya prevalencia se espera aumente de manera exponencial para el año 2040^8-9-10. Esta enfermedad se caracteriza por ocasionar discapacidad física y psicológica en los individuos que la padecen, por lo que el fin de la artroplastia de miembros inferiores es aliviar la sintomatología clínica de la OA, y mejorar la calidad de vida de estos pacientes^11-12. Por otro lado, se ha descrito que la OA puede suscitar el desarrollo de comorbilidades graves como la enfermedad renal crónica (ERC), puesto que tanto sus mecanismos inflamatorios sistémicos, como los medicamentos utilizados por los pacientes para palear los síntomas de esta patología poseen propiedades nefrotóxicas capaces de alterar el funcionamiento renal¹³.

Por otra parte, se ha observado que la ERC no sólo puede ser una comorbilidad de la OA, sino que también funciona como un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones postquirúrgicas en pacientes sometidos a cirugía ortopédica de miembros inferiores como la ATR y ATC^14-15. Sin embargo, la diversidad de estudios sobre este tema ha dificultado llegar a un consenso entre las distintas complicaciones postquirúrgicas que pueden observarse en pacientes con ERC¹⁶. Es por ello que, el objetivo del presente artículo de revisión es describir brevemente la relación que existe entre la OA, ERC y las artroplastias de miembros inferiores, en conjunto con recolectar y exponer la evidencia científica que respalde el rol de la ERC como factor de riesgo de complicaciones en dichos procedimientos quirúrgicos.

OSTEOARTRITIS Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ¿RELACIÓN BIDIRECCIONAL?

La OA es una enfermedad caracterizada por el daño o desgaste de las articulaciones debido a factores mecánicos y bioquímicos que alteran el funcionamiento celular de condrocitos, sinoviocitos y osteoblastos subcondrales¹⁷. Generalmente, condiciones proinflamatorias y de alta carga articular conducen a la alteración de los patrones metabólicos y secretores de estas células, así como promueven un incremento en la producción de metaloproteasas de la matriz (MMP)^18-19-20-21. Dichos cambios en la actividad de los condrocitos y sinoviocitos conllevan a la degradación del cartílago articular, y a la inflamación local de los componentes articulares (sinovitis) por un aumento en la liberación de mediadores inflamatorios como prostaglandinas, citocinas y quimiocinas. Ambos procesos patológicos tienden a ser asociados a un ciclo de retroalimentación positiva que se perpetúa en el tiempo y que, posteriormente, deteriora aún más la articulación^22-23-24-18.

En concordancia, los fragmentos de cartílagos degradados que hacen contacto con las células sinoviales provocan la liberación de sustancias proinflamatorias, las cuales no sólo promoverán una mayor síntesis de MMPs sino que, además, suscitarán la activación de macrófagos asociados a la inflamación sinovial ^24-25. A su vez, se ha descrito que el inicio de los procesos inflamatorios de la OA podría deberse a la actividad de mecanorreceptores sensibles al estrés mecánico ubicados en células articulares. Una vez activados, estos mecanorreceptores pueden inducir cascadas de señalización asociadas a la expresión de mediadores proinflamatorios^26-27-28. No obstante, los mecanismos inflamatorios de la OA siguen sin estar completamente dilucidados.

Por otro lado, las sustancias proinflamatorias liberadas en las articulaciones de los pacientes con OA pueden viajar por el torrente sanguíneo hasta órganos periféricos como los riñones y ocasionar daños en ellos. Así pues, se ha reportado que la inflamación crónica se correlaciona directamente con la tasa de filtración glomerular (TFG) y la necesidad de diálisis en los pacientes²⁹. Del mismo modo, niveles elevados de quimiocinas y citocinas proinflamatorias se relacionan con la progresión de la ERC³⁰, así como se ha observado que la proteína C reactiva, la interleucina (IL)-6 y la IL-1, todos marcadores de la inflamación, se asocian con una mayor mortalidad en pacientes con ERC^31-32-33.

En esta línea, los mecanismos patogénicos que relacionan la inflamación con la ERC se basan, primordialmente, en la desregulación de la respuesta microvascular asociada la disfunción endotelial, y en el incremento de la producción de especies reactivas del oxígeno (ERO), ambos factores capaces de ocasionar lesiones tubulares^34-35. Esto ocurre mediante la acción de las citocinas proinflamatorias sobre las células endoteliales de los vasos renales y las células inmunes circulantes, las cuales luego amplificarían la inflamación local renal y, con ello, pueden inducir daño irreversible de la barrera endotelial y otros componentes cruciales de las nefronas^36-37.

Del mismo modo, los medicamentos utilizados por los pacientes para combatir el dolor característico de la OA pueden ser un punto clave en el desarrollo de la ERC, o el empeoramiento de la misma, siendo los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) los fármacos más utilizados en el tratamiento de la OA³⁸. Es bien sabido que los AINEs poseen propiedades nefrotóxicas, puesto que alteran los mecanismos homeostáticos de las prostaglandinas en los riñones^39-40. Dichos efectos de los AINEs han sido comprobados por estudios clínicos, observándose la asociación entre el consumo de estas drogas y el incremento del riesgo de padecer ERC^41-42-43.

Por el contrario, la ERC puede predisponer a los individuos a presentar alteraciones musculoesqueléticas⁴⁴, evidenciándose que los pacientes con función renal reducida tienden a exhibir un estado inflamatorio aumentado, el cual es capaz de ocasionar la afectación del funcionamiento de las células óseas y articulares^45-46. En sumatoria, la ERC se ve implicada en la formación de cristales de fosfato de calcio, siendo estos una causa importante de inflamación articular aguda en estos pacientes^47-48. Kart-Koseoglu y col. ⁴⁹demostraron mediante la evaluación radiológica de 80 pacientes sometidos a hemodiálisis que, al menos, el 10% de ellos presentaba OA de rodilla o cadera; mientras que el resto de los pacientes demostró tener osteopenia, lesiones óseas, entre otras alteraciones esqueléticas. Cabe mencionar que los pacientes con ERC parecen ostentar tasas mayores de fracturas de cadera y mortalidad posterior a esta⁵⁰.

En definitiva, los procesos inflamatorios de la OA pueden verse implicados en el desarrollo y progresión de la ERC y viceversa, lo que sugiere una relación importante entre ambas patologías que necesita mayor investigación en un futuro.

COMPLICACIONES POSTERIOR A ARTROSPLASTIAS DE MIEMBROS INFERIORES EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Actualmente, existe suficiente evidencia que respalda el rol de la ERC como un factor de riesgo en el desarrollo de complicaciones postquirúrgicas en pacientes sometidos a ATC y ATR. En este sentido, estudios han reportado que, en comparación a los individuos sanos, los pacientes con ERC o enfermedad renal terminal (ERT) que reciben hemodiálisis tienen tasas de 10 a 20 veces mayores de infección postoperatoria y mortalidad intrahospitalaria luego de una artroplastia de miembros inferiores primaria, de revisión o de resección^51-52-15. Similarmente, Cavanaugh y col. ⁵³demostraron que los pacientes post-ATR y ATC con ERC o ERT poseen mayor riesgo de infecciones de heridas postquirúrgicas (OR, 1,4; p<0,001), complicaciones de la herida (OR, 1,1; p=0,01), transfusiones (OR, 1,6; p<0,001), trombosis venosa profunda (TVP) (OR, 1,4; p=0,03) y mortalidad (OR, 2,1; p<0,001) que el resto de los pacientes, observándose tasas superiores de estas complicaciones en aquellos individuos dializados.

Particularmente, luego del análisis retrospectivo de 2686 pacientes con ERC que se realizaron una ATR, se observó que este grupo presentaba una mayor incidencia de infección profunda y superficial en el sitio de la cirugía, TVP, reingreso a los 90 días, y mortalidad en cualquier momento y a los 90 días, en comparación a los pacientes sin ERC. En adición, los autores de este estudio señalaron que el grupo con ERC exhibía un riesgo 1.5 (IC: 1,2-1,8) mayor de mortalidad postquirúrgica que el resto de los pacientes ⁽⁵⁴⁾. De manera similar, un metaanálisis de 7 estudios evidenció que la ERC se asoció con un incremento de las transfusiones sanguíneas postoperatorias (p < 0,05), de la tasa de reingresos (p < 0,05) y de la mortalidad (p < 0,05) post-ATR ⁽⁵⁵⁾. Cabe mencionar que los pacientes con ERC dializados son más propensos a necesitar cirugías de revisión en contraste a los no dializados⁵⁶.

A su vez, Yen y col. ¹⁶reportaron que, a pesar de la mejoría de los síntomas clínicos de los pacientes con ERT que fueron sometidos a ATR, el 28.5% de ellos presentó complicaciones postquirúrgicas como neumonía, accidente cerebrovascular y otros eventos cardiovasculares. Asimismo, los pacientes diabéticos con ERC sometidos a ATR presentan tasas mayores de incidencia de infecciones del tracto urinario (OR: 1,61; IC del 95%: 1,19-2,17), de infarto agudo al miocardio (IAM) (HR: 2,06; IC del 95%: 1,26-3,39) y de mortalidad (HR: 1,99; IC del 95%: 1,59-2,48)⁵⁷. De la misma forma, estudios han reseñado que, posterior a cirugías ortopédicas, los individuos con ERC dializados exhiben una mayor tasa de incidencia de IAM, lo cual, por su parte, puede asociarse a la presencia de antecedentes cardiometabólicos de importancia de estos pacientes⁵⁸.

En cuanto a las ATC, un estudio caso-control evidenció que, en comparación al grupo sin ERC, los pacientes con ERC presentaban una menor tasa de supervivencia posterior a 1 año (55.8% vs 82.1%), a 3 años (45,8% vs 60.7%) y a 5 años (31.4% vs 36.8%). Además, los estadios 4 y 5 de la ERC fueron factores de riesgo significativos para la mortalidad en estos pacientes (HR, 2,004; IC del 95%, 1,170-3,433; P = 0. 001) y para el desarrollo de complicaciones (OR, 3,401; IC del 95%, 1,354-8,540; P = 0,001) post-ATC⁵⁹. Igualmente, se ha observado que los pacientes con ERC son más propensos a necesitar transfusiones de sangre y a ser trasladados a la unidad de cuidados intensivos posterior a cirugía de cadera, en contraste a los pacientes sin ERC. Aunado a ello, los pacientes con ERC tienden a presentar comorbilidades cardiovasculares preoperatorias que pueden predisponerlos al desarrollo de eventos cardiovasculares graves posterior a la ATC⁶⁰. También, los pacientes con ERC de estadio 3-5 presentan una mayor vulnerabilidad de presentar injuria renal aguda post-ATC⁶¹.

Curiosamente, los pacientes diabéticos con ERC ostentan altas tasas de complicaciones post-ATC. Lin y col. ⁶²llevaron a cabo un estudio retrospectivo en pacientes diabéticos con ERC no dializados (8270), con ERC dializados (1311) y sin ERC (19954), con el fin de evaluar los resultados postoperatorios, los reingresos y la mortalidad luego de una hemiartroplastia por fractura de cadera. Se reportó que los grupos con ERC tenían un riesgo significativamente mayor de revisión, de reingreso y de mortalidad posterior a 3 meses de la cirugía, 1 año posterior a la cirugía y al seguimiento final, siendo el grupo dializado el más afectado. Resultados similares ha sido observados en otros estudios ejecutados en pacientes con ERC/ERT, mostrándose que, a diferencia del resto, estos poseen un riesgo superior a desarrollar complicaciones cardiopulmonares (OR 5.04; p = 0.04), pérdida del implante (OR 8.75; p = 0.02), transfusiones sanguíneas (OR = 2.35, 95% CI, 2.08-2.64), entre otras^63-64.

Tomando en cuenta la evidencia clínica presentada, es claro que la presencia de la ERC cumple un rol central en el incremento de las tasas de complicaciones, cirugías de revisión y de mortalidad posterior a las ATC y ATR. Se recomienda al especialista evaluar el estado preoperatorio general del paciente, así como estratificar correctamente el estadio de la ERC, con el fin de disminuir el riesgo de mortalidad y complicaciones postquirúrgicas mediante el manejo perioperatorio de esta enfermedad y sus comorbilidades asociadas^65-66.

Las artroplastias de miembros inferiores resaltan como los procedimientos quirúrgicos ortopédicos más comunes, los cuales son utilizados, principalmente, en pacientes con OA. Este es un trastorno degenerativo caracterizado por mecanismos inflamatorios que, además de afectar a las estirpes celulares de las articulaciones, puede alterar el funcionamiento de otros órganos como los riñones y, con ello, conllevar al desarrollo de ERC. Al mismo tiempo, evidencia científica ha demostrado que la ERC se ve implicada en procesos proinflamatorios asociados tanto al desarrollo como a la progresión de la OA. Del mismo modo, existen numerosos estudios que soportan el rol de la ERC como un factor de riesgo de complicaciones posterior a ATC y ATR como infecciones de las heridas, neumonía y eventos cardiopulmonares, así como se correlaciona con un incremento de las tasas de mortalidad y cirugías de revisión en estos pacientes. En vista de dicha problemática, se recomienda a los cirujanos ortopédicos que realicen un correcto asesoramiento perioperatorio de pacientes con ERC, para así disminuir los riesgos postquirúrgicos de la ATC y ATR.