INTRODUCCIÓN

Si bien las caídas pueden ocurrir en cualquier grupo etario, representan un problema de mayor envergadura en la población adulta mayor. Cada año, aproximadamente 30-40% de los pacientes con 65 o más años de edad en muestras comunitarias sufren alguna caída¹. Además, hasta 34% de esta población refiere problemas con la marcha durante el año precedente y las caídas se han asociado con un deterioro significativo de la calidad de vida². Alrededor de la mitad de las caídas resultan en alguna lesión, de las cuales un estimado de 10% tiene repercusiones graves. Estos riesgos además muestran una correlación lineal positiva con la edad, en relación a la cual incrementan progresivamente. Más allá de esto, cada año se registran gastos financieros que exceden los $754 millones sólo en los Estados Unidos, lo cual subraya a las caídas como un verdadero problema de salud pública³.

Se han definido las caídas como eventos accidentales en los cuales el centro de gravedad es perdido, con esfuerzos nulos o inefectivos para restaurar el equilibrio; como resultado de convulsiones, eventos cerebrovasculares, pérdida de la conciencia o fuerzas insuperables⁴. Más allá de las complicaciones que podrían surgir a partir de una caída, entre 20-39% de los individuos que ha sufrido uno de estos accidentes desarrolla un miedo importante de caer, lo cual implica una limitación funcional añadida, independientemente de la presencia de alguna lesión⁵. Esta preocupación y las repercusiones de las caídas se extienden para afectar a la familia y cuidadores de los pacientes, para los cuales estos eventos y el miedo de que ocurran y sus consecuencias puede devengar una ansiedad marcada, con un impacto severo en las dinámicas interpersonales y una desorganización de la rutina cotidiana⁶.

Las caídas además poseen una fisiopatología compleja, donde intervienen numerosos aspectos neurológicos relativos a la psicomotricidad, las capacidades sensoriales y la funcionalidad cognitiva, así como aspectos cardiovasculares y ortopédicos, entre otros⁷. Como resultado de este complejo panorama clínico-epidemiológico, el estudio de las caídas, al igual que su prevención y abordaje general constituyen aspectos clave de la atención médica para el paciente geriátrico. Se ha determinado que la evaluación y manejo individualizado del riesgo de caídas puede reducir la incidencia de caídas en hasta un 24% al implementar un enfoque multifactorial debidamente examinado a través de un seguimiento oportuno⁸. Además, los individuos tienden a subestimar su propia probabilidad de caer, lo cual podría incrementar el riesgo neto⁹. Por lo tanto, en este artículo se revisa la situación actual en materia de evaluación y manejo del riesgo de caídas en adultos mayores.

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS EN EL ADULTO MAYOR

La guía clínica conjunta de la Sociedad Americana de Geriatría y la Sociedad Británica de Geriatría (AGS/BGS) es el protocolo con mayor aceptación en la actualidad en relación al cribado, evaluación y manejo del riesgo de caídas en esta población¹⁰. En primera instancia, la guía AGS/BGS recomienda el cribado para el riesgo de caídas anualmente en todos los adultos con edad igual o mayor a 65 años. Este paso es sencillo, pues sólo requiere indagar si el paciente ha caído 2 o más veces en el último año en el último año o si ha requerido atención médica por una caída; o, en caso de no haber caído, indagar si se siente inestable al caminar. La respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas demanda la continuación de mayor investigación; por otro lado, el antecedente de una caída aislada sin lesión consecuente amerita evaluación de la marcha y el equilibrio. De no haber problemas en esta área, no se requiere mayor investigación adicional. No obstante, se ha señalado que varias herramientas para la evaluación del riesgo de caídas muestran un poder predictivo deficiente, e índices de validez subóptimos, y este esquema podría no ser la excepción¹¹. En este sentido, en una revisión sistemática y meta-análisis en este tópico, Park¹² sugiere el uso conjunto de al menos dos herramientas de cribado diferentes para maximizar las ventajas individuales de cada una. En este análisis se incluyeron la Escala de Equilibrio de Berg, la Tabla de Movilidad, Interacción y Caídas, el índice de Riesgo de Caídas de Downton, el Modelo de Riesgo de Caídas de Hendrich II, la Herramienta para la Evaluación del Riesgo de Caídas en Pacientes Mayores Hospitalizados de St. Thomas, la Escala de Equilibrio de Tinetti, y el Timed Up and Go test.

Por otro lado, se ha reportado que la inclusión de herramientas para el cribado del riesgo de caídas en los registros médicos electrónicos se asocia con mayor participación activa del personal asistencial en este sentido, aunque no reduce la incidencia de caídas propiamente¹³. Esto señala la importancia de no sólo evaluar el riesgo de caídas, sino de tomar medidas para su control de manera efectiva. Más allá de esto, este hallazgo enfatiza la apatía o “inercia médica” frecuentemente observada en la atención ofrecida a los pacientes geriátricos, donde el personal médico identifica correctamente los problemas presentes, pero no toma las medidas necesarias suficientes de manera efectiva para su resolución¹⁴. Con el objetivo de dinamizar este proceso, los Centers for Disease Control de los Estados Unidos presentaron el plan STEADI (Detención de Accidentes, Muertes y Lesiones en los Adultos Mayores, según sus siglas en inglés), un algoritmo de atención que cubre de manera sistemática el cribado, evaluación y abordaje del riesgo de caídas, estratifican los pacientes en grupos de bajo, moderado y alto riesgo¹⁵. Es importante subrayar que en el plan STEADI se determina que incluso los pacientes de bajo riesgo —aquellos sin antecedentes de caídas ni problemas con la marcha o el equilibrio— pueden beneficiarse de intervenciones de prevención primaria mediante la educación sobre factores de riesgos, ejercicios físicos de fuerza y equilibrio, y suplementación con vitamina D¹⁶.

La evaluación detallada del riesgo de caídas incluye 5 componentes esenciales: historial de caídas previas, revisión de la medicación, examen físico focalizado, y evaluación funcional y ambiental. En relación al primer punto, deben precisarse aspectos como la cantidad de caídas durante el año y las circunstancias relevantes, como el lugar y hora de los incidentes, actividades que se realizaban, tipo de calzado, uso de bastones u otros dispositivos similares, la capacidad de levantarse posteriormente, y cualquier lesión que haya ocurrido o tratamiento médico que se haya requerido¹⁷. Por otro lado, es importante reducir en la medida de lo posible el uso de medicación no esencial. Los fármacos psicoactivos, incluyendo antidepresivos, antipsicóticos, benzodiacepinas y otros sedantes, parecen ser especialmente problemáticos en este sentido y se han identificado como predictores independientes de caídas. Otros fármacos muestran una asociación más débil, si bien significativa con las caídas, incluyendo los antihipertensivos, diuréticos y anti-inflamatorios no esteroideos¹⁸.

El examen físico debe estar dirigido a la exploración de factores puntuales como la presencia de hipotensión postural y otras condiciones cardiovasculares, como trastornos del ritmo cardíaco o soplos, examen de la agudeza visual, evaluación musculoesquelética de la espalda y miembros inferiores, y exploración neurológica exhaustiva, con énfasis en las funciones cognitivas y la motricidad voluntaria¹⁹. La evaluación funcional debe indagar sobre el nivel de autonomía en la vida cotidiana en actividades concretas, especificando las dificultades reportadas. Es importante considerar que los pacientes relativamente sanos están expuestos a caídas con repercusiones más graves, en tanto suelen ocurrir en escaleras, fuera del hogar o durante actividades con desplazamiento; mientras que los sujetos con mayor limitación funcional suelen sufrir caídas de menor riesgo, típicamente en el hogar, durante actividades rutinarias²⁰. Finalmente, la evaluación ambiental se centra en la identificación de factores como condiciones peligrosas u obstáculos en el hogar y áreas adyacentes, superficies resbalosas, iluminación insuficiente y uso de calzado o dispositivos de apoyo inadecuados¹⁰. Este componente suele ser efectivo y retorna resultados especialmente provechosos cuando es ejecutado por especialistas en salud ocupacional⁸.

INTERVENCIONES PARA EL MANEJO DEL RIESGO DE CAÍDAS EN EL ADULTO MAYOR

Una vez evaluado el riesgo de caídas, los objetivos de las intervenciones son reducir la probabilidad de caídas y el riesgo de lesiones, preservar el mayor grado posible de movilidad, y asegurar el seguimiento apropiado. En primer lugar, es importante perseguir la participación activa de los pacientes y sus cuidadores en el abordaje de los factores de riesgo pertinentes para cada caso. Este proceso es facilitado cuando se asume una perspectiva proactiva, ofreciendo opciones personalizadas, orientadas a mejorar la calidad de vida y mantener la independencia²¹. Asimismo, debe negociarse la realización de ejercicio de fortalecimiento muscular y entrenamiento para el equilibrio. Se ha determinado que esta intervención con el efecto de mayor magnitud para la reducción de las caídas y las lesiones relacionadas⁸. Es importante resaltar que no cualquier actividad física es eficaz para este fin, sino que debe enfocarse en la mejoría del equilibrio, mostrar una dificultad moderada-alta con incremento progresivo del esfuerzo exigido, y practicarse durante un mínimo de 50 horas, el equivalente a 2 horas semanales durante 25 semanas. Los programas estructurados o grupales podrían ser más efectivos en este escenario²².

Además de priorizarse los cambios referentes a los factores de riesgo modificables identificados en la fase de evaluación, deben ofrecerse herramientas para lidiar con la situación inmediata luego de una caída, por ejemplo, el fortalecimiento de la musculatura de los miembros inferiores y técnicas específicas para colocarse de pies, así como el portar un teléfono celular u otro dispositivo de comunicación permanentemente en los pacientes de alto riesgo⁴. No debe soslayarse la importancia de la participación de un equipo interdisciplinario en el abordaje de estos pacientes. Esto involucra la inclusión de terapistas ocupacionales, fisiatras, médicos internistas, neurólogos y psiquiatras según sea apropiado, entre otros²³. En cada caso es fundamental proporcionar un seguimiento adecuado. En cada visita es importante evaluar y reforzar el grado de adherencia a las intervenciones. En los casos con numerosos factores a modificar, es recomendable introducir los cambios de forma gradual, para evitar confusiones en el tratamiento y abrumar a los pacientes y cuidadores²⁴.

Los pacientes con trastornos neurocognitivos o demencia demandan algunas consideraciones particulares, puesto que son más susceptibles a las caídas. Debido al carácter inherentemente incapacitante de estas condiciones, estos pacientes suelen necesitar intervenciones más intensivas en términos de las modificaciones en el ambiente en el hogar, especialmente en las áreas vinculadas con actividades que exigen mayor movilidad, como vestirse o asearse, y pueden requerir asistencia permanente por sus cuidadores cuando el riesgo observado en estas actividades se torna intolerable²⁵. Se ha observado que los ejercicios de equilibrio y fortalecimiento muscular para la prevención de caídas son igualmente efectivos en los pacientes con trastornos neurocognitivos, si bien requieren asistencia dedicada por los cuidadores en las mismas²⁶. No debe olvidarse la atención en salud física y mental a los cuidadores, que están sujetos a mayor carga y responsabilidades en estos casos²⁷.

CONCLUSIONES

En la práctica médica actual, las caídas permanecen como un elemento infravalorado, a pesar de la severidad de sus consecuencias adversas y de ser prevenibles. En este sentido, es esencial una aproximación holística que considere la totalidad de las condiciones biopsicosociales de cada paciente y su entorno. El personal de atención primaria en salud ocupa un puesto clave en este contexto, en tanto se ubican en una posición idónea para ejecutar las acciones de cribado para el riesgo de caídas, instaurar las primeras intervenciones pertinentes y actuar como organizador del equipo interdisciplinario necesario.

Existen varios puntos que requieren mayor investigación a futuro en relación a la prevención de las caídas en el adulto mayor. Esto se refiere principalmente a la validación y calibración de las distintas herramientas de cribado propuestas, y la evaluación de la efectividad de las intervenciones actualmente disponibles. El esclarecimiento de estos puntos permitiría la optimización del control de las caídas en esta población, devengan mayor calidad de vida para estos pacientes y sus cuidadores, y un impacto beneficioso en los sistemas de salud pública.

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Notas de autor

viankis_nicky@hotmail.com