Integrando el trasplante fecal en la práctica clínica

Integrating fecal transplant into clinical practice

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En años recientes, el trasplante fecal (TF) ha ganado un elevado volumen de interés y rápida aceptación. Actualmente, el TF se define como la infusión de heces provenientes de un individuo sano a un paciente con disbiosis intestinal presumida¹. Esta condición se define como un desequilibrio persistente de la microbiota intestinal con tendencia a un perfil proinflamatorio y patogénico, y se ha identificado como un componente central en la etiopatogenia de numerosos trastornos gastrointestinales como el síndrome de intestino irritable (SII), la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y la infección por Clostridium difficile (ICD), entre otros². Además, se ha propuesto como un elemento fisiopatológico contribuyente a numerosas enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas con la inflamación de bajo grado, como la obesidad, la diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y múltiples trastornos neuropsiquiátricos y autoinmunes³.

La corrección de los desbalances en la microbiota intestinal es el mecanismo de acción fundamental del TF, mediante la introducción microbios que puedan restablecer la funcionalidad intestinal normal⁴. En el TF, las heces son transportadas a través de un endoscopio, una vía nasoentérica, o cápsulas para la ingestión, ofreciendo un margen de versatilidad para distintos tipos de pacientes5. Aunque la popularidad de este procedimiento se encuentra en ascenso, hasta la fecha aún no se dispone de pautas estandarizadas para la preparación de la materia fecal o su administración y las medidas de seguridad pertinentes; además de numerosas incógnitas por responder en relación a los resultados a largo plazo relacionados con esta intervención⁶.

La necesidad de concretar estas directrices se ha tornado apremiante a la luz de los resultados promisorios que ha exhibido el TF. Por ejemplo, el TF se ha asociado con mejoría significativa de los síntomas de SII aproximadamente 3-6 meses luego de la primera intervención⁷. Además, se ha reportado que, en una proporción significativa de pacientes, el TF parece incrementar la probabilidad de remisión de EII⁸. Por otro lado, en el tratamiento de la ICD recurrente, el manejo con TF ha demostrado ser más eficaz que el placebo y el uso de antibióticos9. Con estos hallazgos en plena vista, se hace urgente la facilitación de la introducción de la TF en el proceder médico cotidiano. Por ende, en esta revisión se ofrece una perspectiva actual de la integración del TF en la práctica clínica contemporánea.

INDICACIONES PARA EL TRASPLANTE FECAL

Hasta la fecha, la evidencia más robusta para el uso de TF es referente al tratamiento de la ICD. En una revisión sistemática y meta-análisis de Quraishi y cols. ¹⁰que incluyó 7 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y 30 series de casos, el TF mostró ser más efectivo que el tratamiento con vancomicina, alcanzando remisión en hasta 92% de los casos. Además, se ha reportado que el TF se asocia con remisión clínica del 91% de los pacientes con ICD recurrente severa en los cuales ha fracasado la terapia médica óptima¹¹. La guía clínica práctica para el tratamiento de la ICD, publicada por la Sociedad American de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Americana de Epidemiologia Sanitaria actualmente en vigencia, recomienda el uso de TF en pacientes con 3 o más recurrencias de ICD¹². Por otro lado, las guías de consenso europeo sobre el uso de TF auspician su implementación luego de un primer episodio si la ICD es severa y refractaria al tratamiento antibiótico inicial¹³.

No obstante, también se ha recomendado su implementación en los casos de recurrencia de ICD leve a moderada luego de un curso de tratamiento antibiótico estándar, en los casos de ICD recurrente moderada que no responde al tratamiento estándar luego de 1 semana, y los casos de ICD recurrente severa que no responde al tratamiento estándar en 48 horas¹⁴. Además, se ha observado que las indicaciones para TF podrían ser flexibilizadas en casos puntuales para implementarlo en primera instancia en sustitución del tratamiento antibiótico; por ejemplo, cuando es imposible administrar antibióticos al paciente o los efectos adversos son intolerables o como sustituto de la intervención quirúrgica en pacientes gravemente enfermos o inestables¹⁵.

La experiencia clínica con otros cuadros es menos rica, limitando la formulación de recomendaciones clínicas. En este sentido, el uso del TF en la EII y el SII se basa esencialmente en el fundamento fisiopatológico de la disbiosis intestinal como promotora de estos trastornos¹⁶. No obstante, la eficacia para estas entidades parece ser menor en comparación con la ICD. En una revisión sistemática y meta-análisis que incluyó 4 ECA con pacientes con crisis de colitis ulcerosa, se encontró remisión en 28% de los pacientes tratados con TF en comparación con 8% en el grupo de placebo¹⁷. La evidencia estudiando el TF en los pacientes con enfermedad de Crohn es mucho más preliminar, aunque los resultados parecen similares a los obtenidos con la colitis ulcerosa¹⁸. Es importante destacar además que se ha sugerido que el uso de TF se ha asociado con inducción de crisis de EII cuando se ha utilizado en el tratamiento de la ICD. Este punto persiste en debate, pues debe sopesarse en contraposición con la elevada frecuencia propia de la ICD en los pacientes con EII¹⁹.

Finalmente, en relación al SII, aunque el TF ha demostrado eficacia en reportes de casos puntuales²⁰ y en ECA aislados²¹, en una revisión sistemática y meta-análisis por Myneedu y cols.²² no se logró determinar alguna efectividad significativa para este procedimiento en este contexto. Es notorio que el TF no parece mejorar la gravedad de los síntomas de SII o la calidad de vida de los pacientes. Estos hallazgos son reflejo fiel del carácter multifactorial de la etiopatogenia del SII, donde aún persisten numerosos aspectos por esclarecer ⁽²³⁾. Otras indicaciones para el TF se encuentran aún en estadios estrictamente experimentales, como la esteatohepatitis no alcohólica, la encefalopatía hepática, la obesidad y varios trastornos neuropsiquiátricos²⁴.

SELECCIÓN DE DONANTES Y PROCESAMIENTO DE MUESTRAS PARA EL TRASPLANTE FECAL

Con el objetivo de asegurar la obtención de muestras fecales con contenido microbiológico útil para su uso en la TF, se han propuesto numerosos criterios de selección para este proceso, aunque esto no se encuentra protocolizado formalmente por ninguna institución. Entre los criterios sugeridos, se encuentra la edad entre 18-65 años y la exclusión de pacientes con índice de masa corporal mayor a 30 kg/m² o desnutrición moderada-severa, antecedentes de uso de antibióticos en los últimos 6 meses o diarrea en los 3-6 meses precedentes, uso de drogas u otros factores de riesgo recientes para VIH o hepatitis viral, o de haber visitado regiones tropicales en los últimos 3 meses, historia de ICD y diagnósticos previos de síndrome metabólico, enfermedades autoinmunes o con inmunosupresión, cualquier enfermedad gastrointestinal, neoplasias, y síndromes con dolor crónico, como la fibromialgia²⁵. Además, se ha sugerido la realización de un screening general con una batería de pruebas de laboratorio. Estas incluyen un hemograma completo, pruebas de funcionalidad hepática, proteína C-reactiva y velocidad de sedimentación globular, además de serología para Treponema, hepatitis A, B y C, VIH, Entamoeba histolytica y Strongyloides stercolaris. En las heces, se sugiere la detección de Norovirus, Rotavirus, microsporidios, Giardia, Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora y Clostridium difficile²⁶.

Las muestras de heces a trasplantar pueden ser provenientes de donantes particulares—familiares, hermanos, conyugues o amigos—o de bancos de heces especializados. En años recientes, la segunda alternativa ha repuntado en popularidad debido a que ofrece menores costos y mayor facilidad logística, con menos retrasos²⁷. Además, el uso de bancos de heces facilita la realización de TF con muestras de distintos donantes, lo cual incrementa la diversidad de la microbiota introducida, y se ha relacionado con mayor mejoría en algunos cuadros, como en la colitis ulcerosa²⁸. El procesamiento adicional por congelación de las heces obtenidas de bancos universales no parece afectar la efectividad del TF, asociándose a frecuencias de remisión similares a las obtenidas mediante el uso de heces frescas provenientes de donantes particulares en el tratamiento de la ICD²⁹.

Los otros aspectos comunes al procesamiento de las heces en ambas modalidades son similares. Los donantes deben presentar las muestras en el mes siguiente a la realización de las pruebas de screening, entregadas en bolsas plásticas colectoras, la muestra debe tener un volumen mínimo de 50 g³⁰. A continuación, las heces son diluidas en solución salina y mezcladas manualmente en una bolsa estéril, para luego sacudirla o licuarla. Procede la filtración a través de gasa estéril y húmeda de 5 capas, para luego entregarse para su administración en las próximas 4 horas³¹. Pueden prepararse cápsulas de microbiota fecal a partir del material procesado si este es concentrado y subsecuentemente pipeteado para sellarse en cápsulas dobles ácido-resistentes. Estas cápsulas pueden almacenarse por hasta 6 meses³².

PROCEDIMIENTO TRASPLANTE FECAL Y MANEJO CLÍNICO DE SEGUIMIENTO

La ejecución de la terapia con TF debe seguir una serie de pautas para alcanzar la máxima efectiva. Entre estas, es notable el tratamiento previo con antibióticos para ICD durante al menos 3 días, y que debe ser descontinuada 24-48 antes de la administración de las heces³³. El TF puede realizarse a través del tracto gastrointestinal superior, mediante la ingestión de cápsulas, vías nasoentéricas, o esofagogastroduodenoscopia; o directamente al colon, a través de colonoscopia, sigmoidoscopia flexible, o enema. La colonoscopia se considera la alternativa de elección, con una eficacia que oscila entre 84-93% en el tratamiento de la ICD³⁴. Cuando se realiza a través de colonoscopia, se recomienda la preparación del colon para facilitar la visualización; excepto en los casos con íleo severo. Las dosis de TF no han sido estandarizadas, pero se ubican entre 50-100 g de materia fecal diluida en 250-500 ml totales de líquido a infundir³². Las posibles complicaciones de la intervención corresponden a las de la colonoscopia, incluyendo la perforación intestinal, hemorragia, infecciones, fiebre transitoria, eventos cardiovasculares y reacciones adversas a la medicación sedativa³⁵.

Las vías de administración a través del tracto gastrointestinal superior han mostrado eficacia de 81-86%, y los principales riesgos son los vómitos y la aspiración. La administración por cápsulas se ha asociado con la menor probabilidad de complicaciones³⁶. Es importante señalar que no se ha determinado una dosis específica para la administración de heces en cápsulas, pero el promedio descrito es de aproximadamente 1,6 g de materia fecal por cápsula³⁷. Estas alternativas podrían ser especialmente útiles en los pacientes con íleo severo, o que por otros motivos no pueden o no desean recibir colonoscopia u otro método por vía inferior³⁶.

Otros efectos adversos propios del TF son la distensión abdominal y la diarrea durante las primeras 24 horas, ambos suelen ser autorresolutivos. La mayoría de los pacientes logran la regularización de su patrón de defecación entre 1-2 semanas del TF ⁽³⁸⁾. La prueba de reacción en cadena de polimerasa para la toxina de Clostridium difficile puede persistir positiva hasta 30 días luego del TF. Esto debe ser considerado para evitar confusiones durante el seguimiento. Asimismo, es importante tomar en cuenta que una proporción importante de pacientes desarrolla SII posterior a la ICD, lo cual podría explicar la persistencia de las heces líquidas en algunos casos³⁹. No se ha determinado un período de seguimiento estandarizado, pero en la práctica, típicamente se realiza a las 4-8 semanas del TF, mediante la prueba fecal para Clostridium difficile. La persistencia posterior a este período se considera indicativa de fracaso de la TF⁴⁰.

A pesar de los beneficios y perfil clínico del TF, sigue siendo considerada una intervención de segunda línea para el tratamiento de la ICD, mientras que su uso para otras enfermedades aún no ha sido concretado. Gran parte de estas limitaciones pueden ser atribuidas a la escasa experiencia clínica controlada con entidades diferentes a la ICD, y las incertidumbres relacionadas con su seguimiento. Asimismo, los resultados o posibles complicaciones a largo plazo aún son desconocidas. No obstante, se espera que a medida que se organiza y estandariza el uso del TF, se facilite la investigación y recopilación de datos clínicos. El TF se encuentra aún en estadios primordiales, pero el futuro en investigación en esta área luce promisorio.