INTRODUCCIÓN

La artroplastia total (AT) de cadera (ATC) y la artroplastia total de rodilla (ATR) son los dos procedimientos ortopédicos más comunes a nivel mundial, siendo sus indicaciones más frecuentes el dolor, la rigidez y la disminución de la independencia y calidad de vida del paciente asociadas a la osteoartritis¹. Esta última es una de las enfermedades musculo-esqueléticas más prevalentes en el mundo, con una prevalencia aproximada del 20-30%². La AT es un procedimiento quirúrgico que proporciona alivio del dolor y restaura la función en pacientes que padecen artritis³. El número de AT realizadas anualmente ha aumentado en los últimos años y se espera que alcance las 572.000 para la ATC y los 3,48 millones para la ATR en el 2030^4,5.

Cabe destacar que los pacientes que se someten a una artroplastia electiva generalmente presentan comorbilidades asociadas a la edad y estilo de vida. Dichas comorbilidades pueden tener un impacto a corto y largo plazo, tanto en la recuperación del paciente, aumentando el riesgo de infecciones o retrasando el proceso de sanación de la herida; como en su capacidad para participar en actividades físicas después de la intervención quirúrgica^6,1. Entre las comorbilidades más prevalentes se encuentran la osteoporosis, la depresión, el cáncer y la diabetes mellitus (DM)⁷.

Esta es una entidad altamente prevalente y cuya incidencia va en aumento. La DM afectó a más de 382 millones de personas en todo el mundo en el año 2013 y se prevé que la prevalencia se eleve 5 millones más para el año 2035⁸. Asimismo, a nivel mundial se estima que el 45,8% de todos los casos de DM en adultos no están diagnosticados⁹. Consecuentemente, existe un solapamiento importante entre la DM y las AT. De hecho, el número de pacientes diabéticos que se someten a AT también ha incrementado anualmente ya que la DM aumenta significativamente el riesgo de desarrollar osteoartritis grave^10,11.

A su vez, el buen control glicémico previo a una artroplastia electiva, incluso en los pacientes sin diagnóstico de DM, parece ser necesario para contrarrestar el estado de hiperglicemia desencadenado por el estrés quirúrgico y con ello las complicaciones asociadas a la hiperglicemia¹². Por ello, el objetivo de la presente revisión es presentar la evidencia actual sobre la importancia del control glicémico previo a la AT electiva y las estrategias de cribado implementadas en la actualidad.

RELEVANCIA DEL CONTROL GLICÉMICO EN CANDIDATOS A ARTROPLASTIA ELECTIVA

En los pacientes con DM, diferentes estudios han reportado tasas más altas de infecciones^6,13, complicaciones de las heridas¹⁴, mayor riesgo de trombosis venosa profunda¹⁵, y peores resultados postoperatorios en funcionalidad y rango de movimiento tras la realización de una AT^16,17. Acorde a esto, un metaanálisis que incluyó 66 estudios y más de 500.000 pacientes que se sometieron a una AT mostró un aumento significativo del riesgo de infecciones periprotésicas en pacientes con DM (OR:1,74; IC95% 1,45-2,09)¹⁸.

A su vez, el nivel de control glicémico también parece influenciar el riesgo de infecciones periprotésicas y complicaciones sistémicas. Marchat y cols. a través de un estudio retrospectivo que incluyó 1 millón de individuos reportaron que, en comparación con los pacientes con DM controlada, los pacientes con DM no controlada tenían una probabilidad significativamente mayor de ictus (OR:3.42; IC:95% 1,87-6,25; p<0,001), infección del tracto urinario (OR: 1,97; IC:95% 1,61-2,42; p<0,001), íleo paralitico (OR:2,47; IC95%:1,67-3,64;p<0,001), hemorragia postoperatoria (OR:1,99; IC:95% 1,38-2,87; p<0,001), transfusión (OR:1,19; IC 95%:1,04-1,36; p=0,011), infección de la herida (OR:2,28; IC95%:1,36-3,81;p= 0,002) y muerte (OR:3,23; IC95%: 1,87-5,57; p<0,001). Asimismo, los pacientes con DM no controlada tuvieron una estancia hospitalaria significativamente mayor en comparación con los pacientes con DM controlada (p<0,0001) después de una AT¹⁹.

Por su parte, Mraovic y col. observaron que incluso los pacientes sin un diagnóstico de DM tenían 3 veces más probabilidades de desarrollar infecciones periprotésicas si en su periodo posoperatorio los valores de glucosa en sangre del día 1 fueron >140 mg/Dl; atribuyendo esta hiperglicemia a la administración de medicamentos, intolerancia a la glucosa o el estrés quirúrgico²⁰. En efecto, la cirugía y la anestesia provocan una respuesta al estrés que produce marcados cambios neurofisiológicos con liberación de adrenalina, noradrenalina, cortisol, glucagón y hormona del crecimiento. Este aumento de hormonas contrarreguladoras eleva los niveles de glucosa e incrementa la resistencia a la insulina, que en pacientes susceptibles puede resultar en una hiperglucemia significativa^12.

Dichos estados de hiperglicemia aumentan el riesgo de infecciones debido a un deterioro de las defensas inmunológicas del individuo. La hiperglucemia a corto plazo es capaz de activar a la proteína quinasa C, y esto inhibe la migración de neutrófilos, la fagocitosis, la producción de superóxido y la destrucción de microbios. Asimismo, las concentraciones altas de glucosa disminuyen la formación de trampas extracelulares de neutrófilos. Además, la hiperglucemia disminuye la dilatación vascular y aumenta la permeabilidad durante las respuestas inflamatorias iniciales, posiblemente a través de la activación de la proteína quinasa C. También puede causar glicosilación directa de proteínas y alterar la estructura terciaria del complemento; estos cambios inhiben la opsonización de bacterias mediada por inmunoglobulinas y la fijación del complemento a las bacterias, disminuyendo la fagocitosis. Por último, la hiperglucemia también estimula la producción y liberación de citocinas²¹, así como la formación de biopelículas²².

Además, la hiperglicemia afecta negativamente el proceso de sanación de la herida, retrasando la síntesis de colágeno. También altera la fagocitosis y la metabolización ósea al ejercer un efecto proapoptótico sobre las células osteoclásticas¹¹. Aunado a esto, los pacientes diabéticos a menudo tienen comorbilidades concomitantes asociadas con su afección; como aterosclerosis, que disminuye la cicatrización adecuada de las heridas; neuropatía, que puede provocar más traumatismos musculoesqueléticos; y deficiencia de vitamina D, que puede debilitar los huesos²³.

No obstante, un control glicémico desmedido previo a la cirugía puede conllevar a hipoglicemia que, según los resultados obtenido por Martin y cols. en un estudio retrospectivo que incluyo 264,824 ATR, aumenta la incidencia de revisiones de ATR a medida que descienden los niveles de glucosa del rango normal. Adicionalmente, demostraron que la causa más común de revisión de ATR en pacientes con hipoglicemias era la infección de la herida²⁴.

ESTRATEGIAS DE CRIBADO GLICÉMICO EN CANDIDATOS A ARTROPLASTIA ELECTIVA

Debido a que, entre los pacientes hospitalizados, la hiperglicemia y la hipoglicemia están asociadas a un peor pronóstico, el control glicémico ha sido objeto de interés en el periodo previo a cualquier intervención quirúrgica como un posible factor de riesgo modificable cuyo manejo representaría una disminución en el riesgo de complicaciones posteriores a la cirugía. Por ello, actualmente existe una abundancia de guías realizadas por expertos sobre el control adecuado de la glicemia en los pacientes hospitalizados^25-26.

Entre las recomendaciones se encuentra la obtención de una HbA1c <7%, lo que corresponde a un estimado de niveles de glucosa de 154 mg/dL. La HbA1c ha sido el marcador más utilizado para evaluar el estado glucémico a largo plazo en un periodo de aproximadamente 3 meses, y es una herramienta de cribado válida para la DM²⁷. No obstante, a pesar de que diversos estudios han demostrado una asociación entre la DM o hiperglicemia con complicaciones en los pacientes ortopédicos y que los niveles elevados de HbA1c aumentan las tasas de complicaciones a la herida e infecciones periprotésicas^{28– 29–30}, actualmente existe conflicto sobre la utilidad en la evaluación preoperatoria de los pacientes que se van a someter a una AT ya que muchos estudios no han demostrado una asociación entre los niveles altos de HbA1c y la infección del sitio de la herida. Esto probablemente se deba a la heterogeneidad de los estudios y las discrepancias entre la definición de control glicémico adecuado o inadecuado³¹.

En este sentido, un metaanálisis que incluyó 10 estudios demostró que, si bien los estudios que utilizaron como punto de corte una HbA1c ≥7% para estratificar su cohorte no pudieron demostrar una asociación con la infección del sitio de la herida, aquellos que consideraron la HbA1c como una variable continua o tenían puntos de corte más altos sí lograron demostrar una asociación con la infección del sitio de la herida³¹. Además, algunos estudios que han usado un punto de corte ≥7%, y han encontrado mayores riesgos de complicaciones preoperatorias, sugieren que dicho valor no debe designarse como un umbral estricto, proponiendo puntos de corte más elevados para evitar el retraso de la cirugía electiva de acuerdo a la estimación riesgo-beneficio de cada paciente³². De hecho, según los resultados obtenidos por Giori y cols.³³ en un estudio que contó con 404 pacientes diabéticos, el 15% (59 casos) de las cirugías se retrasaron por presentar HbA1c >7%, de las cuales 24 (40,6%) no lograron reducir sus niveles por debajo de este umbral. En contraste, al utilizar una meta de HbA1c de <8% se hubiesen retrasado solo 30 (7,4%) de los casos y 21 de estos pacientes posteriormente habrían alcanzado la meta, estableciendo el valor umbral de 0,8% como un valor más realista.

El desacuerdo existente respecto al punto de corte de la HbA1c ha llevado a buscar otros marcadores para evaluar el estado glucémico de los pacientes, entre ellos la fructosamina. Esta es una proteína glicosilada que sirve como marcador a mediano plazo (2-3 semanas) de la glicemia, siendo capaz de detectar cambios más rápidamente y, aunque su equivalencia a niveles de glucosa no es tan clara como en el caso de la HbA1C, está ganando interés en la literatura ortopédica como herramienta de pronóstico de complicaciones quirúrgicas^34,35. Acorde a esto, en un estudio que incluyó a 829 pacientes sometidos a AT primaria, Shohat y cols.³⁴ reportaron que 119 (14,4%) de los pacientes tenían antecedentes de DM y 308 (37,2%) presentaban niveles de HbA1c en rango prediabético. En general, 51 de los pacientes tenían valores de fructosamina ≥292 μmol /L, y de estos, 20 (39,2%) no tenían un nivel de HbA1c de ≥7%. Curiosamente, los pacientes con niveles de fructosamina de ≥292 μmol/L tenían un riesgo significativamente mayor de infección profunda (OR:6,2; IC95%: 1,6-24; p=0,009), reingreso (OR: 3,0; IC95%, 1,1-8,1]; p =0,03) y reintervención (OR: 3,4; IC95%: 1,2-9,2; p = 0,02); a diferencia de los niveles de HbA1c de ≥7%, que no mostraron ninguna correlación significativa con infección profunda (p=0,14), reingreso (p=1,0) o reintervención (p= 0,7).

Por otro lado, en otro estudio de estos mismos autores que contó con 1119 pacientes que se sometieron a una ATR, se identificó el punto de corte de niveles de fructosamina de 239 μmol /L para la asociación con complicaciones y determinó que los pacientes con un valor mayor a este punto de corte tenían 11,2 veces más probabilidades de desarrollar infecciones de la prótesis articular en comparación a los pacientes con bajos niveles de fructosamina (p=0,001), siendo las tasas de reingreso y reintervención 4,2 y 4,5 veces más altas en aquellos con valores por encima del umbral (p= ,005 y p=0,019, respectivamente). Al igual que en el estudio anterior, los niveles de HbA1c no mostraron una asociación significativa con las complicaciones. Esto sugiere que la fructosamina puede servir como una alternativa a la HbA1c en el contexto de la evaluación glucémica preoperatoria, ya que representa una prueba sencilla y económica que parece ser una buena predictora de resultados adversos en pacientes con DM conocida y aquellos con DM no reconocida o hiperglucemia³⁵.

CONCLUSIONES

Existe un solapamiento importante entre la DM y las AT, esto representa un impacto a corto y largo plazo tanto en la recuperación del paciente como en su capacidad para participar en actividades físicas después de la intervención quirúrgica. A su vez, el buen control glicémico previo a una AT electiva, incluso en los pacientes sin diagnóstico de DM, parece ser necesario para contrarrestar el estado de hiperglicemia desencadenado por el estrés quirúrgico y con ello las complicaciones asociadas. Actualmente, la HbA1c ha sido el marcador más utilizado para evaluar el estado glucémico; no obstante, el desacuerdo existente respecto al punto de corte de la HbA1c ha llevado a buscar otros marcadores para evaluar el estado glucémico de los pacientes, entre ellos la fructosamina.

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Notas de autor

garymera89@hotmail.com