INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una condición crónica no transmisible que genera un impacto importante en la calidad y expectativa de vida. La DM figura entre las 10 causas de muerte más frecuente en adultos, sumando aproximadamente 4 millones de muertes en conjunto con un gasto acumulado de $727 billones en costos de salud para el año 2017¹. Para el año 2009 se estimó que cerca de 285 millones de personas tenían DM, combinando la DM tipo 1 y DM tipo 2 (DM2)². Dado que la DM2 representa la mayor proporción de individuos diabéticos, las características epidemiológicas de la enfermedad apuntan a que la tendencia creciente en la prevalencia de esta condición se relaciona con el envejecimiento, la rápida urbanización y los ambientes obesogénicos³.

La DM genera un compromiso de salud que trasciende el control glicémico; en efecto, se ha demostrado que los pacientes con DM poseen un mayor riesgo de desarrollar problemas de índole renal, hepático, cardíaco, neurológico e inmunológico⁴. El copioso número de complicaciones inherentes a la DM la marcan como una condición sumamente relevante en las hospitalizaciones por cualquier otra causa⁴. Específicamente, la preexistencia de DM en pacientes hospitalizados por quemaduras supone un reto terapéutico debido a que los mecanismos de acoplamiento al evento estresante están sumamente comprometidos en el paciente con DM; de hecho, estos pacientes tienden a tener peor pronóstico, mayor tiempo de hospitalización, mayor riesgo de sobreinfección de las quemaduras y mayor riesgo de muerte que aquellos no diabéticos⁵.

Por otro lado, se ha demostrado que las quemaduras generan una respuesta estresante que conlleva a hiperglicemia, incluso en pacientes no diabéticos, debido al incremento agudo de hormonas como la epinefrina y el cortisol, así como la disminución en la captación periférica de la glucosa⁶. Lo anterior, sumado a la preexistencia de DM, incrementa de forma importante el riesgo de desarrollar complicaciones agudas de la DM y por consiguiente el riesgo de mortalidad⁷. Tanto en pacientes con o sin DM se ha demostrado que el control de la hiperglicemia inducida por las quemaduras conlleva a un mejor pronóstico y menor riesgo de mortalidad⁸. El objetivo de esta revisión es evaluar los mecanismos que entrelazan la DM con las quemaduras y cómo estos mecanismos impactan en el manejo del paciente diabético quemado.

NEXO ENTRE LA DIABETES MELLITUS Y LAS QUEMADURAS: MECANISMOS MOLECULARES

Usualmente los pacientes con DM acarrean múltiples complicaciones, dentro de las cuales resulta importante resaltar en este tópico la neuropatía y vasculopatía periférica⁴. En este sentido, la disfunción neurológica en los pacientes diabéticos es un factor conocido por predisponer al padecimiento de quemaduras, dada la disminución franca en la sensibilidad y por tanto de los mecanismos de defensa frente a la exposición a la termoalgesia como retirar la zona afectada del elemento quemante⁹. Asimismo, los pacientes con DM suelen presentar una capacidad disminuida de cicatrización, lo cual está directamente relacionado con el déficit de aporte nutricional por la vasculopatía. De igual forma, existe un incremento importante en el riesgo de sufrir infecciones en la zona afectada, fenómenos resultantes de la disfunción del sistema inmunológico⁹.

En primera instancia, la neuropatía diabética (ND) es una condición neurodegenerativa que afecta el sistema nervioso periférico, preferentemente las neuronas sensitivas, autonómicas y en menor extensión las motoras¹⁰. En síntesis, la hiperglicemia, dislipidemia y trastornos en la señalización insulínica conllevan a múltiples alteraciones patológicas en las neuronas, glía y células vasculares. Los mecanismos fisiopatológicos convergen en un mismo punto, desencadenar una repuesta inflamatoria, aumentar la producción de especies reactivas de oxígeno (EROs) y generar disfunción mitocondrial y apoptosis¹¹.

La hiperglicemia se traduce en un incremento de la disponibilidad de acetil-CoA, generando una sobrecarga en la cadena transportadora de electrones y por tanto disfunción mitocondrial¹². De igual forma, la activación de las vías del poliol resulta en un estrés osmótico importante, generando EROs y por tanto estrés en el retículo endoplasmático y daño en las diferentes macromoléculas, incluyendo el ADN ¹². Por otro lado, el déficit en la señalización insulínica se traduce en la pérdida neta de señales neurotróficas, fenómeno que se hace más marcado en la medida que aumenta la resistencia a la insulina¹³. Finalmente, los productos de glicosilación avanzada, los ácidos grasos libres y las lipoproteínas de baja densidad oxidadas desencadenan múltiples vías de señalización que resultan en la activación de agentes proinflamatorios, resultando en mayor daño a las neuronas¹⁴.

La presencia de ND incrementa el riesgo de quemaduras, particularmente quemaduras en los pies⁹. Sin embargo, el impacto de la DM no se limita a la aparición de la quemadura sino también al curso natural de la misma. Los pacientes diabéticos tienden a permanecer más tiempo hospitalizados debido a quemaduras, y el proceso de cicatrización tiende a ser más lento. Además, estudios observacionales han determinado que los grupos de pacientes diabéticos tienden a tener más complicaciones, como infecciones y amputaciones¹⁵. Este panel de complicaciones y el perfil menos favorable de evolución se debe en gran medida a la presencia insuficiencia arterial periférica (IAP), fenómeno precipitado por la presencia de D ¹⁶.

La presencia de hiperglicemia, dislipidemias y resistencia a la insulina interactúan entre sí para generar daño en los vasos arteriales por mecanismos muy similares a la enfermedad coronaria¹⁷. En estos individuos existe inflamación y disfunción endotelial; además, existe afectación del comportamiento normal de las células rojas, plaquetas y otros factores de la hemostasia, generando un estado protrombótico¹⁸. Dichas anomalías vasculares conllevan a la formación de placas ateromatosas, fenómeno que típicamente está presente incluso antes de realizar el diagnóstico de DM, y cuya severidad tiende a aumentar en el tiempo¹⁹. Todos los mecanismos anteriores contribuyen a la formación de placas ateromatosas, inestabilidad plaquetaria y muchos otros fenómenos resultantes que generan una disminución del aporte sanguíneo a los tejidos periféricos¹⁶. Al verse comprometido el aporte sanguíneo se ven afectados los mecanismos cicatrizantes, prolongando el proceso de curación de las heridas de forma significativa²⁰.

Respecto al sistema inmunológico, los pacientes diabéticos son conocidos por presentar una respuesta inmunológica disfuncional. En este sentido, la hiperglicemia juega un papel protagónico ya que es capaz de inhibir los mecanismos quimiotácticos convencionales, así como los procesos de adhesión, rodamiento y migración de las células blancas²¹. Además, la hiperglicemia inhibe la degranulación de los neutrófilos y la formación de trampas extracelulares, de este modo se compromete la opsonización de los patógenos, alterándose los mecanismos de fagocitosis²². Adicionalmente, se ha demostrado que la hiperglicemia es capaz de alterar la producción normal de citocinas, resultando en una menor producción de interleucina 1 beta (IL-1β), así como menor producción de interleucina 6 (IL-6)²¹. Dichos mecanismos explican por qué el paciente diabético presenta mayor susceptibilidad a desarrollar procesos infecciosos.

MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO CON DIABETES MELLITUS

En todo paciente quemado, incluidos los no diabéticos, suele haber un estado de hiperglicemia y resistencia a la insulina inducido por el estrés agudo, un signo fisiopatológico de los eventos estresantes agudos como las quemaduras extensas²³. Durante las fases agudas de la quemadura la hiperglicemia ocurre como resultado de la disminución en la captación periférica por parte del tejido dañado²³. En términos generales, la fisiopatología de la insulinorresistencia durante las quemaduras asemeja mucho los mecanismos de la DM2 difiriendo solo en la aparición aguda y severidad.

Estos mecanismos son particularmente amplificados al combinarse con la presencia de DM2 como condición de base en el paciente quemado, conllevando a estados hiperglicémicos importantes o, incluso, complicaciones agudas como la cetoacidosis diabética²⁴. En efecto, la hiperglicemia actúa como factor de riesgo independiente para la aparición de infecciones y sepsis, tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos y más significativamente aún, se asocia a mayor riesgo de muerte posterior a quemaduras⁷. Asimismo, se ha demostrado que el manejo apropiado de la hiperglicemia constituye un pilar fundamental en el tratamiento de los pacientes quemados, independientemente de su condición como diabético²⁵.

Se ha demostrado que mantener niveles de glucosa estables a través de insulinoterapia tiende a disminuir la mortalidad, la tasa de infecciones y sepsis en este grupo de pacientes²⁶. Asimismo, la insulinoterapia intensiva reduce significativamente el riesgo de desarrollar lesión renal aguda y la necesidad por ventilación mecánica²⁷. Entonces, uno de los principales objetivos en el paciente quemado es mantener niveles óptimos de glicemia para disminuir el riesgo de complicaciones. Sin embargo, existe divergencia con respecto a cuál es el punto de corte ideal a manejar en este grupo de pacientes. Existen recomendaciones de mantener niveles de glicemia entre 150-180 mg/dl para evitar posibles complicaciones como la hipoglicemia²⁸. Sin embargo, otro estudio con un régimen metodológico más estricto y mayor población establece que niveles entre 130-150 mg/dl constituyen el rango ideal²⁹.

CONCLUSIÓN

Las quemaduras suponen un grave problema de salud, problemática que se ve exacerbada en aquellos pacientes con factores de riesgo importantes como la DM. Los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de desarrollar quemaduras, así como de desarrollar complicaciones, por lo que el manejo terapéutico supone un reto importante para el médico tratante. El objetivo en esta situación es mantener niveles óptimos de glicemia a través de insulinoterapia buscando disminuir el riesgo de fallecer por la quemadura o complicaciones inherentes a la misma. Dado que también existe el riesgo de ocasionar hipoglicemia como consecuencia a la insulinoterapia, se debe conservar una vigilancia estricta del paciente para mantener los niveles de glicemia dentro de rangos aceptables y ajustar la insulinoterapia acorde a las necesidades y la evolución del paciente.

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Notas de autor

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