Introducción

La formación reticular es una red confor­mada por grupos de escasas neuronas que poseen conexiones indefinidas e involucra gran parte del sistema nervioso. Se ubica den­tro del área tegmental, en el centro del tronco encefálico y vincula regiones que van desde la sustancia gris de la médula espinal cervical hasta regiones laterales del hipotálamo y nú­cleos a lo largo de la línea media del tálamo (Purves et al., 2007). Las extensiones de la red del tronco encefálico (distribuidas en las zonas paramedial, medial y lateral) reciben información sensitiva y sensorial tanto de nervios craneanos como de la médula espinal. Esta información luego se propaga a través de impulsos por diversas áreas del sistema ner­vioso, como la médula espinal y la corteza ce­rebral (Alcaraz Romero, 2001).

Esta formación es reconocida como un área sumamente compleja en cuanto a su ana­tomía y su heterogeneidad funcional (Purves et al., 2007). Actúa como un sistema de filtro, ya que es la encargada de separar los estímu­los entrantes, discriminando entre aquellos relevantes y no relevantes, funciona además como despertador del sistema nervioso ya que mantiene el estado de vigilia (Curtis, Barnes, Schnek & Massarini, 2000) a través del Sistema Activador Reticular Ascendente (SARA - Aguilar Morales, 2011). También participa en la sensibilidad somática y visce­ral, en el control del sistema nervioso auto­mático del sistema endócrino, del sueño y en el nivel de activación (arousal) de la atención (Aguilar Morales, 2011). En este sentido, ha­ce de agente de conexión entre lo sensitivo y lo motor; sin embargo, es junto a la extensión talámica que logra ser un sistema pre-motor que modula los estados de conciencia y luego en retroalimentación organizan las respuestas motoras. Entonces, el SARA regula el alerta general, la dirección de la atención, siendo el despertador del sistema nervioso y regulando la transición entre sueño y vigilia.

Los cuadros patológicos producto de lesio­nes neuronales que involucran al sistema re­ticular han sido tema de interés por muchos años. Dentro del conjunto de las últimas in­vestigaciones relativas a la temática de los estudios sobre el uso de la música en los pa­cientes con estados alterados de conciencia se encuentran las de Magee (2007), Peretz y Zatorre (2005) y Rollnik y Altenmüller (2014). El procesamiento de la música en pacientes con lesiones cerebrales severas con trastornos de la conciencia ha sido un campo de interés que abarca las disciplinas de las Neurociencias, la Medicina, las Artes, las Humanidades y específicamente la Musicoterapia, disci­plina científica que se basa en el uso de la mú­sica y sus elementos con fines terapéuticos (Bruscia, 1998). Como existen pocas opciones de tratamiento, las técnicas musicoterapéuticas no invasivas podrían constituir una estra­tegia prometedora para estimular la plastici­dad del cerebro y mejorar la recuperación de la conciencia (Altenmüller & Schlaug, 2013).

Se presenta una visión general de los cua­dros patológicos que implican la alteración en el sistema reticular, conocidos como estados alterados de conciencia y las intervenciones terapéuticas de una disciplina que crece día a día dentro de la temática: la Musicoterapia.

Estados alterados de conciencia

Luego de la lesión cerebral adquirida, los pacientes ingresan en estado de coma y pue­den emerger de allí con severos resultados a largo plazo, por ejemplo con Amnesia Post­Traumática (APT), Estado de Mínima Con­ciencia (EMC), Estado Vegetativo (EV) o la muerte (Baker & Tamplin, 2006). Antes de dar cuenta de cada uno de estos estados, es im­portante describir dos componentes principa­les con respecto a la conciencia y distingui­dos por Plum y Posner, el nivel de alerta o estar consciente (arousal o wakefulness) y el contenido de la conciencia o ser consciente (awareness - noé Sebastián et al., 2012).

El nivel de alerta (arousal) es considerado un estado de preparación para la acción que consiste en respuestas primitivas al medioambiente, es decir, respuestas involuntarias. Para producir y mantener el arousal interviene el SAR (Baker & Tamplin, 2006). El contenido de la conciencia (awareness) implica un proceso más complejo, una elabora­ción cognitiva del pensamiento (Tamplin, 2000). Según Baker, dicha elaboración invo­lucra el procesamiento de la información re­cibida por medio de los sentidos y relaciona­da con las demandas del medioambiente. Cuando estos procesos son interrumpidos por traumas o anomalías se pueden generar coma o estados en los que el contenido de la conciencia se encuentre perjudicado (Baker & Tamplin, 2006; Davis & Gimenez, 2003).

Síndrome de bloqueamiento

Aunque no esté presentado como un esta­do de salida del coma, para los profesionales que trabajan con esta población es relevante conocer sus características, ya que puede ser confundido fácilmente con el estado vegetati­vo (EV), porque en ambas condiciones hay una falta de respuesta física al ambiente. Sin embargo, a diferencia del paciente en EV, el paciente en estado de bloqueamiento puede indicar conciencia (Baker & Tamplin, 2006). Este síndrome suele ser resultado de una pa­tología del tronco cerebral que altera el con­trol voluntario del movimiento, sin abolir el estado de vigilia o de conciencia. Es una con­dición extraña en la que los pacientes están pa­ralizados pero conscientes y por lo general, se pueden comunicar utilizando movimientos de los ojos o párpados (Giancino & Zasler, 1995; Royal College of Physicians, 2013). El Con­greso Americano de Medicina de Rehabilita­ción (1995) lo caracterizó por la presencia de apertura sostenida de los ojos, afonía o hipofonía grave, cuadriplejia o tetraparesia, fun­cionamiento cognitivo conservado y un códi­go primario y elemental de comunicación usando los movimientos oculares verticales o parpadeo (Schnakers, 2009). Estos pacientes tienen necesidades físicas y emocionales altas ya que las habilidades cognitivas, como la percepción y conciencia de sus impedimentos, pueden estar relativamente intactas y condu­cir a problemas de ajuste emocional en el co­mienzo del proceso de recuperación (Baker & Tamplin, 2006).

Amnesia Post-Traumática (APT)

La transición del estado de coma hasta el de conciencia máxima sigue un proceso por etapas. Se denomina amnesia post-traumática a la fase que atraviesan los pacientes que emergen del coma y se caracteriza por una al­teración cognitiva generalizada con un mayor nivel de respuesta, pero permanecen confun­didos (Artiola et al., 1980; Forrester, Encel & Geffen, 1994; Gasquoine, 1991; Geffen, En­cel & Forrester, 1991; Ponsford, Sloan & Snow, 1995). Se pueden distinguir las si­guientes características en este tipo de pa­cientes: limitada conciencia de las circuns­tancias, amnesia retrógrada y anterógrada, fatiga física como cognitiva y agitación.

Estado de Mínima Conciencia (EMC)

Un equipo de profesionales de distintas es­pecialidades reunido entre 1995 y 1996 en Estados Unidos (Aspen Neurobehavioral Con­ference Work-group) propuso sustituir el nom­bre de estado de mínima respuesta por el de estado de mínima conciencia con el objetivo de resaltar la voluntariedad de las respuestas. En 2002 se definieron los siguientes criterios de EMC: respuestas a órdenes simples, res­puestas verbales o no verbales independiente­mente de su grado de acierto, verbalización inteligible, conductas dirigidas a un fin, inclu­yendo movimientos o respuestas congruentes con estímulos relevantes. Además, se definie­ron los criterios de emergencia de dicho es­tado: evidencia de comunicación funcional y de uso funcional de los objetos (Noé Sebastián et al., 2012). En este sentido, Wainsztein y Leiguarda (2005) y la Royal College of Phys­icians coinciden con estos criterios e indican que para diagnosticar el EMC las respuestas pueden ser inconsistentes pero reproducibles, por encima del nivel de la conducta reflexiva, lo que indica cierto grado de interacción con su entorno y la presencia del ciclo sueño-vigi­lia.

Estado Vegetativo (EV)

El cuadro de estado vegetativo es conse­cuencia de una lesión cerebral adquirida se­vera y se define como un estado de arreacti­vidad completa de uno mismo y del entorno, acompañado de una preservación completa o parcial del ritmo de sueño-vigilia y de las funciones troncoencefálicas e hipotalámicas (Noé Sebastián et al., 2012). Además, no hay expresión o comprensión del lenguaje. Estos pacientes manifiestan desvelo intermitente, presentan incontinencia del intestino y ve­jiga, con una preservación variable de los reflejos de pares craneales (pupilar, oculocefálico, corneal, vestíbulo-ocular y mor­daza) y reflejos espinales. El pronóstico de vida de estos pacientes es pobre (Baker & Tamplin, 2006; Bodard, Laureys & Gosse­ries, 2013).

Estado Vegetativo Persistente (EVP)

Se considera estado vegetativo persistente cuando la duración del cuadro clínico corres­pondiente al EV se prolonga más de 3 meses, si la etiología es hipoxicoisquémica, metabólica y congénita, y más de 12 meses cuando la etiología es postraumática (Hodelín-Tablada, 2002). Transcurrido ese tiempo se propuso por primera vez el polémico adjetivo con con­notaciones pronósticas de permanente (Noé Sebastián et al., 2012).

“Una conducta consciente normal requiere de ambos componentes, la capacidad y el con­tenido de la conciencia. (...) En los pacientes en EVP la capacidad está preservada, mientras que el contenido de la conciencia está apa­rentemente ausente” (Cabrera-Lima, 1999, p. 1105).

Coma

El estado de coma se define por la falta de apertura de los ojos, por no obedecer a coman­dos u órdenes y por no pronunciar palabras comprensibles (Ponsford et al., 1995). Es un período extendido de inconciencia, un estado sin respuestas, donde el individuo no muestra comportamientos o movimientos voluntarios (Plum & Posner, 1980).

Esta pérdida de conciencia sobre sí mismo y sobre el medio ambiente que lo rodea, ade­más de la falta de ciclo de sueño-vigilia (Royal College of Physicians, 2013) puede durar minutos o años y se debe a la interferencia en el funcionamiento del córtex cerebral que afecta al contenido de la conciencia (aware­ness) y / o a la interferencia en el funciona­miento de las estructuras que despiertan el SAR, perturbando así al nivel de alerta (arou­sal). El grado o nivel de la pérdida dependerá de la severidad de la lesión y de su localiza­ción (Baker & Tamplin, 2006).

El estado de coma ocurre como conse­cuencia de la combinación del daño cere­bral permanente y de la disfunción tempora­ria del cerebro. Debido a la lesión puede ocurrir una contusión cerebral que daña el te­jido cerebral y además puede inflamarse, por lo que temporalmente deja de realizar sus operaciones para así conservar la energía y sanar. El tronco cerebral mantiene en fun­cionamiento a los órganos vitales, mientras la persona descansa y se recupera. A medida que el cerebro comienza a desinflamarse, ca­da vez más partes del cerebro lesionado co­mienzan a activarse, así poco a poco la per­sona comienza a responder a estímulos ambientales (Baker & Tamplin, 2006; Gar­cía, Suárez, Dávalos & Villagómez, 2013).

En todos los estados descriptos anterior­mente la conciencia está alterada en mayor o menor medida, en lo que respecta al nivel de alerta, el estar consciente o al contenido de la conciencia, el ser consciente. Una de las di­ferencias fue presentada, entre otras cuestio­nes más profundas, en el orden en que se le dio, de mayor a menor, según el nivel de con­ciencia de cada estado. Dicha información es importante para los profesionales musicoterapeutas que trabajan con esta población, para conocer sus características y para dife­renciarlos, en una búsqueda constante de po­tenciales a trabajar desde la disciplina.

Abordaje musicoterapéutico en los estados alterados de conciencia

La Federación Mundial de Musicoterapia define a la disciplina musicoterapéutica co­mo:

“El uso de la música y / o sus elementos musicales (sonido, ritmo, melodía y armonía) realizado por un musicoterapeuta calificado con un paciente o grupo, es un proceso creado para facilitar, promover la comunicación, las relaciones, el aprendizaje, el movimiento, la expresión, la organización y otros objetivos te­rapéuticos relevantes, para así satisfacer las necesidades físicas, emocionales, mentales, sociales y cognitivas. La Musicoterapia tiene como fin desarrollar potenciales y / o restau­rar las funciones del individuo de manera tal que este pueda lograr una mejor integración intra y / o interpersonal y consecuentemente una mejor calidad de vida a través de la pre­vención, rehabilitación y tratamiento” (World Federation of Music Therapy, 2011, p. 1).

La Musicoterapia es una disciplina que presenta varios campos de abordaje. Actual­mente existen diferentes modelos que inter­vienen en pacientes con estados alterados de conciencia. Por un lado se puede mencionar el Modelo Benenzon, el cual se trata de una aproximación humanista que parte de pre­misas de modelos dinámicos de intervención terapéutica, la teoría de la comunicación hu­mana y otros ámbitos del conocimiento re­lacionados, como por ejemplo con aspectos psicológicos de Jung, Freud, Winnicot, entre otros (Benenzon, 2011). Por otra parte, y en paralelo a los desarrollos de la rehabilita­ción cognitiva ha surgido una rama de la dis­ciplina llamada Musicoterapia Neurològica (MTN) basada en el modelo neurocientífico de percepción y producción musical y defi­nida como la aplicación terapéutica de la música en personas que padecen déficit cognitivos, sensoriales y motores causados por enfermedades neurológicas (Thaut & Hoemberg, 2014), el cual se ajusta adecuada­mente al marco del trabajo que se informa.

La musicoterapeuta Wendy Magee (2007) justifica el uso de la música como un medio de tratamiento en la neuro-rehabilitación, espe­cíficamente en el diagnóstico y abordaje tera­péutico del EV y del EMC. En este sentido, expone que hay varias razones simples de por qué la música puede ser un medio de trata­miento efectivo para pacientes en estados de baja conciencia, quienes pueden tener com­promisos severos en sus facultades lingüísti­cas expresivas y receptivas y pueden experi­mentar una gama de respuestas emocionales a su situación inmediata y permanente. En pri­mer lugar, toda la comunicación temprana se basa en parámetros musicales tales como el pulso, la dinámica, el contorno melódico, la articulación, el timing y el fraseo (Español, 2014; Papousek, 1996; Trevarthen, 1999, 2002).

Las propuestas terapéuticas que involu­cran a la música proporcionan un marco or­ganizativo a través del cual las personas pue­den responder e interactuar. Esto se debe a que mucho antes del desarrollo del lenguaje, los bebés comunican sus estados emocionales in­mediatos mediante vocalizaciones, siendo la música una habilidad innata en todos los seres humanos. Además de ser un medio social de gran poder intercultural durante toda la vida (Blacking, 1976), es importante tener en cuen­ta que el sistema auditivo es el primero que se desarrolla durante el crecimiento intrauterino, con lo cual los vínculos tempranos se propi­cian a través de estímulos sonoros entre la ma­dre y el bebé (Shifres, 2014). Por otra parte la música provoca y transmite estados emocio­nales (Eickhoff et al., 2008; Sloboda, 1991a, 1991b), teniendo en cuenta el compromiso neurocognitivo que implica la simple percep­ción de un estímulo sonoro, estimulando los circuitos neuronales implicados en el proce­samiento emocional (Koelsh, 2010). Esto ha despertado un gran interés en los investiga­dores, conformando un cuerpo creciente de evidencias que sostienen que la música con­tribuye a la neuroplasticidad, permitiendo así efectuar las conexiones entre los centros del cerebro dañados y saludables en poblaciones con daño cerebral adquirido (Abrahan & Jus­tel, 2015; Magee, 2005; O'Callaghan, 1999).

Intervenciones musicoterapéuticas para pacientes con estado alterado de conciencia

En los pacientes con desórdenes prolonga­dos de conciencia, la Musicoterapia propor­ciona principalmente, una evaluación deta­llada de su estado multisensorial y así contribuye aportando información con proce­dimientos diagnósticos propios, para la eva­luación interdisciplinaria de la conciencia y la planificación del proceso de su rehabilitación, estableciendo objetivos comunes que satisfa­gan sus necesidades (Thaut & Hoemberg, 2014).

Existe evidencia sobre la efectividad del tratamiento musicoterapéutico con resulta­dos positivos, a través del aumento de estados de relajación y la reducción de la agitación psicomotora, utilizando diferentes técnicas que tienen en cuenta el efecto en la reducción de la activación de estructuras como el hipotálamo, la glándula pituitaria y adrenal, co­nocidas como el eje HPA (Crawford, Hogan & Silverman, 2013; Magee & O’Kelly, 2014) así como también la disminución de cortisol y b-Endorfinas luego de la implementación de la técnica de imaginería guiada con música (McKinney, Antoni, Kumar, Tims & Mc Cabe, 1997). Para el logro de dichas mejorías, el musicoterapeuta debe establecer en primer lugar contacto con el paciente. Una de las vías es lograr establecer una sincronización de la respiración de ambos. Luego puede acom­pasar la respiración del paciente con el fraseo de la música y esto afectaría los patrones res­piratorios haciéndolos más consistentes, len­tos y profundos. Podrían considerarse como indicadores del aumento de la conciencia del medio ambiente que un paciente gire hacia el origen de la música tratando de localizar la fuente, o que abra los ojos durante el canto o el inicio del mismo teniendo conciencia del sonido, o los abra cuando la música cesa, in­dicando conciencia sobre la procedencia de los estímulos musicales o del cambio de es­tímulo (Tamplin, 2000). Es importante que el terapeuta esté especialmente atento a los di­versos indicadores ya que el paciente podría presentar espasmos o movimientos repetiti­vos debido al dolor o agitación y esto no se­ría una respuesta a la terapia sino que se tra­taría de un comportamiento reflexivo (Baker & Tamplin, 2006; Formisano et al., 2001). Hay otras formas de establecer contacto, in­cluso incorporando a la familia, tanto para co­nocer sus gustos musicales como para que ella intervenga cantando junto a él, o aseso­rada por el musicoterapeuta. Al conocer qué tipo de temas le agradan, el especialista puede interpretarlos con su guitarra, y aunque el paciente no parezca responder físicamente a esto, a la larga hay casos que relatan recor­darlo. Pueden cantarle, hacerle escuchar esas grabaciones, en fin, hay varias formas de acercamiento, también se puede consultar bi­bliografía sobre el tema.

Cuando un paciente comienza a salir del coma, las intervenciones musicoterapeuticas pueden focalizarse en desarrollar una forma consistente de comunicación. Típicamente al principio se utilizan gestos como parpadeos, afirmaciones con la cabeza, pulgares arriba o abajo, movimiento de dedo o de pie que son utilizados como respuestas hacia las pregun­tas de sí o no. La evaluación del conocimiento y habilidades de los pacientes para seguir di­recciones sencillas puede ser alcanzada a tra­vés de actividades musicales simples, como solicitarle que agite campanas, o rasguñe con los dedos un tambor. Cabe reiterar que los profesionales deben estar atentos para deter­minar si la falta de respuesta es un indicador de bajo nivel de alerta o, por el contrario, de impedimentos físicos residuales, ya que las opciones de futuros tratamientos deben ser tomadas en base a esta evaluación (Baker & Tamplin, 2006).

Es importante hablar con los pacientes en estado de coma como si ellos fuesen capaces de oír y comprender (LaPuma, Schiedermayer, Culyas & Siegler, 1988). Los reportes anecdóticos de pacientes que salieron del es­tado de coma indican cierto recuerdo de los eventos que ocurrieron mientras estaban en ese estado (Ansdell, 1995).

Con respecto a las herramientas propias de los musicoterapeutas, la música editada ofre­ce un estímulo estandarizado, aunque el uso de música en vivo le brinda a los profesionales mayores ventajas que tienen que ver con la po­sibilidad de improvisar, generar cambios en re­lación a lo que esté sucediendo en ese mo­mento con el paciente, adaptándose por ejemplo a los cambios de atención o de exci­tación, mencionados anteriormente (O' Kelly et al., 2013; Vogl, Heine, Steinhoff, Weiss & Tucek, 2015).

Para la evaluación durante el proceso musicoterapéutico, existe un protocolo desarro­llado por Magee, llamado MATADOC ba­sado en evidencia. Esta herramienta sistemá­tica es una medida derivada de la clínica e im­pulsada por la investigación, que utiliza prin­cipalmente experiencias musicales en vivo para evaluar la conciencia y la capacidad de respuesta en pacientes con desórdenes pro­longados de la conciencia. Permite la obser­vación del comportamiento antes y después del estímulo, en base a la modalidad auditiva mediante una gran gama de estímulos sono­ros tanto verbales como no verbales, propor­cionando una evaluación más sensible de la capacidad de respuesta auditiva. Estos estí­mulos pueden incluir acciones como llamar al paciente por su nombre, golpear bloques de madera o aplaudir cerca de las orejas del pa­ciente, soplar un silbato, sacudir cascabeles, tocar campanas, o reproducir grabaciones de música o voces familiares que dan mensajes verbales. Finalmente el protocolo propor­ciona una línea de base de los comporta­mientos del paciente en reposo, con la rele­vancia que ello tiene para la comparación posterior (Magee & O'Kelly, 2014).

Intervenciones musicoterapéuticas en pacientes con amnesia postraumática (APT)

Para estos pacientes el medio ambiente se les presenta desconocido y amenazador, ya que no poseen la habilidad cognitiva para darle sentido a lo que los rodea, por lo que es importante que se sientan cuidados y tranqui­los. Esta confusión puede resultar en una ele­vación de sus niveles de agitación, por ello ne­cesitan disminuir los mismos y aumentar la orientación hacia el medio ambiente. Los ni­veles máximos de recuperación se alcanzan cuando el paciente está relajado y descansado (Ponsford et al., 1995), por lo tanto se reco­mienda un mínimo de estimulación. En este sentido muchos considerarían a priori que la Musicoterapia no sería indicada debido a que el potencial estimulador de la música puede generar agitación en el paciente. Sin embargo, hay diversos estudios que demuestran que los niveles de arousal pueden disminuir con la Musicoterapia y esto podría ser utilizado para el tratamiento de estos pacientes induciendo la relajación (Chanda & Levitin, 2013).

Para disminuir la agitación y la conducta autolesiva se utilizan estrategias que habiliten a los pacientes a moverse al ritmo de la mú­sica, permitiéndoles organizar sus movi­mientos, que de lo contrario son agitados. La sincronización no implica esfuerzos para el paciente y al utilizar música que le resulta fa­miliar, disminuye su ansiedad. Otro objetivo es orientar al paciente en tiempo y espacio, para ello es recomendable que escuche mú­sica que le resulte familiar (Baker, 2002), ya que le permite reconocer elementos de su medio ambiente y por ende tiende a participar más en el mismo. Además, escuchar este tipo de música puede colaborar disminuyendo el nivel de angustia (Baker & Tamplin, 2006; Rollnik & Altenmüller, 2014).

Dentro de las intervenciones musicoterapéuticas la selección de los estímulos musi­cales se realiza de acuerdo a la colección mu­sical del paciente, solicitando ayuda a fami­liares o amigos cercanos. Estos estímulos no deberían ser activantes, sino más bien rela­jantes con una valencia positiva, debido a que este tipo de estimulación disminuye los niveles de activación / arousal en el paciente (Chanda & Levitin, 2013). Algunas de las estrategias específicas que utiliza el músicoterapeuta son: contarle que él va a cantar con el paciente, alentarlo a que se relaje y escuche la música, cantar con el paciente con voz cal­mada (O'Kelly & Magee, 2013a).

Intervenciones musicoterapéuticas con pa­ciente con estado de mínima conciencia (EMC)

Las necesidades de estos pacientes tienen un nivel de respuesta leve y se basan en ad­quirir un método de comunicación, por lo que los objetivos del terapeuta estarán orientados a identificar un posible medio de comunica­ción con el paciente, ya sea verbal o gestual (Aldridge, Gustorf & Hannich, 1990; Baker & Tamplin, 2006), así como también estimular el alerta, recuperar el ciclo de vigilia, facilitar respuestas significativas y la orientación temporoespacial (Thaut & Hoemberg, 2014).

Dentro del modelo de Musicoterapia Neu­rològica existe una técnica especializada de­nominada entrenamiento musical sensorial de la orientación, la cual se focaliza en la estimulacion sensorial, el arousal, la orienta­ción y vigilia a través del canto de canciones familiares las cuales deben ser simples, pre­decibles, repetibles y a capella (Thaut, 2005). También se encuentra la improvisación desde la voz, teniendo en cuenta que las frases suban y bajen con el patrón de respiración del paciente. Estas intervenciones serán planifi­cadas según las necesidades del paciente y en colaboración con el equipo interdisciplinario (O’Kelly & Magee, 2013b).

En el caso de los pacientes en EMC con respuesta moderada, las intervenciones con­siderarán además su necesidad de tener un método de interacción con otros; se evaluará la comprensión de su lenguaje y su capacidad para seguir los pasos de instrucciones sim­ples. Además de la improvisación vocal y del canto de canciones, las intervenciones apun­tarán a que el paciente pueda participar de una actividad musical sencilla, ubicando los ins­trumentos de manera que se facilite al má­ximo su acceso para su manipulación o fi­jándolos a alguna parte de su cuerpo cuando el paciente no pueda tomarlos, sirviéndole de guía y colaborando con él para promover su activación neurológica (Baker & Tamplin, 2006; Daveson, Magee, Crewe, Beaumont & Kenealy, 2007).

Intervenciones musicoterapéuticas con pa­cientes en Estado Vegetativo (EV)

El tratamiento musicoterapéutico en este tipo de población es cuestionado por los ad­ministradores de los hospitales, ya que desde su perspectiva ellos no responden a la esti­mulación sensorial. Otra consideración es si los pacientes con EV son o no permanentes. Según Baker y Tamplin (2006), algunos pa­cientes no se recuperan suficientemente para demostrar conciencia y el proceso terapéutico puede ser lento y limitado.

Las necesidades de estos pacientes son si­milares a las de los que están en estado de co­ma ya que responden en un nivel similar, pe­ro se distinguen dos condiciones: los ciclos de sueño-vigilia y la longitud del tiempo de evo­lución. Con estos pacientes, el musicoterapeuta puede tener un rol muy importante ya que necesitan el contacto humano de modo regular y significativo, así como sostener los niveles de estimulación (Baker & Tamplin, 2006). Wilson, Powell, Brock y Thwaites (1996) indican que los mayores cambios en el comportamiento fueron observados luego de la presentación de estímulos significativos para el paciente, incrementando sus niveles de alerta, como por ejemplo con canciones o sonidos de su entorno familiar / social.

Con respecto a la importancia de los estí­mulos auditivos con carga emocional, un es­tudio que evaluó las diferencias en la activa­ción cerebral de pacientes en EV y EMC, en respuesta a escuchar su nombre dicho por una voz familiar, reveló que escucharlo es el estímulo más poderoso para acceder a la con­ciencia, ya que activa la corteza cerebral más ampliamente en comparación con otros estí­mulos emocionales. Las mayores respuestas se detectaron cuando el nombre propio era pronunciado por una voz familiar (por ejem­plo, el hijo). Por lo tanto para detectar fun­ciones cerebrales residuales en pacientes en EV y en EMC se puede realizar este tipo de intervención (Machado, 2007). Es importante tener en cuenta que suele ser problemático para los clínicos determinar si los comporta­mientos observados en estos pacientes son útiles, ya que muchas veces suelen sonreír, la­grimear, gruñir o en raras ocasiones, gemir o gritar, pero estos son comportamientos in­conscientes, no-intencionales y sin propó­sito; por ello puede ser engañoso sugerir que estos indicarían conciencia y respuesta al am­biente (Giancino & Zasler, 1995).

Para evaluar pacientes en EV o que están saliendo del coma se utilizan las siguientes escalas: Coma-Near Coma Scale (Rappaport, Dougherty & Kelting, 1992), Sensory Stimu­lation Assesment Measure (Rader & Ellis, 1989), Coma Recovery Scale (Giacino, Kezmarsky, DeLuca & Cicerone, 1991) y Wes­tern Neuro Sensory Stimulation Profile (Ansell & Keenan, 1989). Con estas escalas es posible reconocer y categorizar los compor­tamientos, resultando importante su admi­nistración para poder reducir conjeturas y establecer un comportamiento de base para medir el cambio. Para determinar si un pa­ciente está respondiendo al tratamiento se evalúan el seguimiento de los ojos (ya que el primer signo de que está saliendo del EV es si logra fijar la mirada en determinado objeto) y las respuestas emocionales, aun­que es difícil determinar la fiabilidad de las observaciones (Baker & Tamplin, 2006).

Una de las intervenciones más comunes con estos pacientes es la estimulación o regu­lación sensorial, aunque no está rigurosamente estudiada. Esta forma de intervención se basa en la noción de que la función mental y la re­cuperación cortical son afectadas adversa­mente con la privación sensorial (Mitchell, Bradley, Welch & Britton, 1990). Por este motivo se apunta a reducir los ruidos extraños y a monitorear la naturaleza y frecuencia de las intervenciones del equipo terapéutico, ya que a este tipo de pacientes es preferible ex­ponerlos a una cantidad mínima de estimula­ción, evitando la sobrecarga sensorial y dán­doles tiempo para que puedan descansar (Baker & Tamplin, 2006).

La recuperación de los pacintes en EV usualmente es progresiva. Aquellos que han estado por un corto período de tiempo en EV pueden recuperar algunas de sus capacidades físicas y mentales. También hay casos que es­tuvieron en EVP durante más de un año y han logrado recuperar sus habilidades para pensar, comunicarse e independizarse (Baker & Tamplin, 2006).

Intervenciones musicoterapéuticas para pa­cientes en estado de coma

Las neuronas corticales de los pacientes en este estado necesitan estimulación temprana para mantener el nivel de alerta y mejorar los resultados cognitivos a largo plazo después de una lesión cerebral. Los estudios indican que una intervención precoz (dentro de los prime­ros 6 meses luego de la lesión y con el pacien­te estabilizado médicamente) posibilita una recuperación máxima. Se utilizan programas de estimulación sensorial que promueven res­puestas de los pacientes y un aumento de conciencia, permitiéndoles tener una interac­ción significativa con el medio ambiente. En­tonces, se provee con estimulación significa­tiva no amenazante, para alentar la orien­tación hacia el medio ambiente, y así dismi­nuir el período de coma e incrementar el pro­nóstico de rehabilitación (Formisano et al., 2001; Magee & O'Kelly, 20l5; O'Kelly et al., 2013; Raglio et al., 2014).

Existen algunos puntos a tener en cuenta para realizar intervenciones musicoterapéuticas con estos pacientes. El terapeuta debe co­municarle al paciente que le cantará, utili­zando frases lentas, claras, cortas y simples. Es importante observar su velocidad y ritmo res­piratorio y usar ese tiempo para comenzar a cantar. Luego se irá modificando la intensidad y tiempo para elevar la respuesta del paciente. Es interesante además caminar alrededor de la cama para que localice el sonido (Baker & Tamplin, 2006). La selección musical depende directamente de cómo se presente su estado de coma, edad, género y sus antecedentes musi­cales. Aquí los familiares y allegados tienen un papel primordial para brindar información, sin embargo, se evidenciaron diferencias entre lo que los familiares creen y lo que realmente le agrada o prefiere el paciente (Baker, 2001; Thaut & Holmberg, 2014).

Por otro lado, las intervenciones que utili­zan la improvisación musical pueden reali­zarse aisladamente o acompañada de música familiar la cual es editada para el paciente y se refiere a las canciones de su ambiente mu­sical y a la información brindada por sus fa­miliares en entrevistas iniciales (Gustorff, 2001; Kennelly & Edwards, 1997; Tamplin, 2000). Es necesario simplificar la música para no sobreestimular al paciente, ya que este estado presenta dificultades para discri­minar la información relevante de la que no lo es, por lo tanto es importante minimizar la complejidad de la información. Se recomien­da entonces, el uso de la voz sin acompaña­miento, cantar improvisando o cantar canciones, como también el uso de música monofò­nica que además evita cambios exagerados en dinámica, tiempo y forma (Baker & Tamplin, 2006; Boeseler, 2012).

También se recomienda utilizar música con componente vocal ya que al brindar un factor humano a la interacción musical los pa­cientes frecuentemente responden más al can­to que al sonido de instrumentos (Aldridge et al., 1990). Además, la voz puede estimular centros emocionales en el cerebro a través de los cuales se pueden evocar memorias emo­cionales positivas (Rosenfeld & Dun, 1999). Esto da cuenta de que la voz humana mantie­ne un potencial comunicativo y una signifi­cación emocional mayor que otros instru­mentos musicales para pacientes en coma (Baker & Tamplin, 2006).

Los resultados de algunos estudios de­muestran que los pacientes parecen responder a ciertas características musicales como mú­sica lenta, unida a su velocidad respiratoria, melódica, repetitiva y tocada o cantada tran­quilamente (Baker & Tamplin, 2006; O'Kelly & Magee, 2013a).

Conclusiones generales

La formación reticular tiene un rol crítico en la regulación de los niveles de alerta. A lo largo de esta revisión se abordaron las estruc­turas con las que se vincula, sus funciones y una vía terapéutica a través de la Musicotera­pia cuyo objetivo principal es rehabilitar al pa­ciente y aumentar sus niveles de alerta.

A partir del rastreo bibliográfico, cabe des­tacar la importancia de la colaboración de fa­miliares y / o amigos de los pacientes en el proceso terapéutico, otorgando información y posibles recursos en todos los niveles de con­ciencia, para una adecuada evaluación y pla­nificación del proceso terapéutico. Esto tam­bién es importante en el momento que el pro­fesional realiza la selección musical ya que esta debe ser elegida de acuerdo al estado del paciente, edad, género y antecedentes musica­les.

Para la selección de los estímulos musica­les, todos los autores resaltan que con estos pacientes resultan más efectivos los que po­sean determinadas características, tales como simplicidad, la utilización de la voz sin acom­pañamiento, improvisando o cantando can­ciones, melodías repetitivas, música lenta unida a la velocidad respiratoria del paciente y que pertenezca a su entorno familiar. En caso de utilizar música editada, se debe tener en cuenta que ésta no sea muy compleja, para evitar la sobreestimulación.

Bruscia, importante referente en el campo de la Musicoterapia, alega que la intervención terapéutica se estructura en objetivos clínicos cuya meta es mejorar tanto la comprensión del paciente desde una perspectiva holística, como atender las necesidades de salud del in­dividuo (1998).

Por lo tanto es importante considerar ante todo, el estado y las necesidades de los pa­cientes para elegir las técnicas a utilizar. Las diferencias entre los distintos niveles de con­ciencia serán sutiles y radicarán en los objeti­vos que cada profesional plantee. Por ejemplo, para un paciente en EMC (leve), el objetivo será generar posibles medios de comunicación y para un paciente en EMC (moderada), el ob­jetivo será la interacción. Otro ejemplo que se desprende de la bibliografía es que las nece­sidades de los pacientes en EV y de aquellos que se encuentran en coma, son similares ya que responden al mismo nivel, por ende el ob­jetivo será la regulación sensorial y sostener y aumentar en lo posible el nivel de alerta.

Según resultados reportados en las inves­tigaciones de los últimos años es posible dis­tinguir cambios fisiológicos en los pacientes frente a intervenciones musicoterapéuticas (Thaut & Hoemberg, 2014). Dichos cambios dan cuenta de la activación cerebral, del au­mento en la atención y en los niveles de alerta, en lo que está involucrado el SAR, que al re­cibir información sensitiva y sensorial actúa como filtro, seleccionando algunos estímulos y descartando otros, generando así un nivel de vigilia que se predispone a captar mejor los es­tímulos y que genera respuestas apropiadas al medio ambiente. He aquí la relevancia de este conocimiento para los músicoterapeutas quie­nes además, cuentan con una herramienta multimodal: la música que puesta en contexto y en relación con el paciente, sumada a la re­levancia histórica, puede generar diversas emociones y asociaciones personales. Ade­más, la música involucra todos los sentidos, no sólo el auditivo, por lo que la estimulación musical provoca diversas respuestas a distin­tos niveles, por ejemplo a nivel del sistema motor, kinestésico, fisiológico, etc. Los estí­mulos musicales en pacientes con estados al­terados de conciencia acceden a zonas daña­das del cerebro a través de la neuroplasticidad generando progresivamente mayores cone­xiones desde áreas sin daño cerebral.

En los últimos años han aumentado las in­vestigaciones relacionadas con la temática abordada (Abrahan & Justel, 2015; Justel, O’ Conor & Rubinstein, 2015), presentando artí­culos que dan cuenta de la relevancia de la Musicoterapia para los pacientes con estados alterados de conciencia y haciendo hincapié en la importancia de sus aportes a los trabajos interdisciplinarios en diagnósticos diferencia­les, investigación y tratamiento. Si bien el material teórico sobre la temática es escaso, pero con un prometedor crecimiento, se puede observar que la fuente de información y desa­rrollo teórico proviene de países extranjeros, observando así que Argentina queda afuera de la producción sobre la temática. La disciplina musicoterapéutica está en un momento de de­limitación y especificidad profesional. Es de suma importancia mostrar las evidencias que justifiquen y conformen un cuerpo teórico propio para su inserción adecuada en otros ámbitos, como el de las neurociencias.

A partir de lo expuesto surge la necesidad de plantear aspectos específicos de la disci­plina musicoterapéutica sobre los indicadores sonoros y comportamentales, observables por un terapeuta de la música, que pudiesen llegar a proporcionar información sobre el estado del paciente así como de sus funciones cognitivas luego de una lesión cerebral, y que finalmente permitan elaborar estrategias de rehabilita­ción. En este sentido, una investigacion apli­cada sobre el efecto de ciertas técnicas, per­tenecientes a la Musicoterapia Neurológica en población argentina parece ser un camino futuro posible.

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