Introducción

La esquizofrenia es una de las patologías mentales de mayor gravedad en todo el planeta, con una prevalencia de 7 personas de cada 1.000 en el mundo (Higashi et al., 2013). La ocurrencia global de dicho trastorno se encuentra entre .3 y .7 % (APA2, 2013), porcentaje que tiende a variar según la región geográfica, la raza, el sexo y otros factores sociodemográficos (Vitutia, 2016). Agregado a esto, la Organización Mundial de la Saluid (OMS, 2019) estima que esta enfermedad afecta a más de 21 millones de habitantes en la tierra, con mayor proporción en hombres, con aparición de síntomas entre el final de la adolescencia y la cercanía a los 30 años. A nivel local, durante el año 2018, la ciudad de Medellín, Colombia, evidenció los siguientes indicadores epidemiológicos en atención de servicios de salud para pacientes con esquizofrenia: es la quinta causa de atención en consulta externa (6 %); ocupa el cuarto lugar en consulta por urgencias (13 %), y el tercer lugar en hospitalizaciones (17 %) (Alcaldía de Medellín, 2020).

Vicente et al. (2016) exponen que la esquizofrenia se encuentra entre las 20 causas más importantes de Discapacidad ajustada en años de vida (DALYs, por su sigla en inglés) y es una de las diez enfermedades más discapacitantes en el mundo, lo que genera un impedimento mayor al 25 % de los casos, con impacto emocional, social y económico para el paciente, cuidadores, entorno social y sistema de salud (Ministerio de Salud y Protección Social y Colciencias, 2014), que afecta aspectos sociales, académicos y productivos. Una delicada consecuencia de esta enfermedad es la disfunción cognitiva, situación que contribuye a la discapacidad y sensación de indefensión psicológica del paciente (APA2, 2013; OMS, 2019). Los déficits cognitivos en la esquizofrenia están presentes en el 80 % de los casos (Wolnik, 2018), con alteración de funciones como la memoria, la atención, la disfuncionalidad en la identificación olfatoria y la reducción de movimientos sacádicos (Ministerio de Salud y Protección Social y Colciencias, 2014), que dificultan la vida laboral, social y educativa (Vitutia, 2016). La afectación de la actividad cognitiva en esquizofrenia causa alteraciones funcionales según el momento de evolución de la enfermedad presente en el lenguaje, el procesamiento perceptivo, la memoria, las funciones ejecutivas, la atención, el procesamiento emocional y la cognición social (Gómez-Jarabo, 2012; Lozano y Acosta, 2009 ).

Además de las funciones ya mencionadas, el DSM-5 señala deterioro cognitivo en la memoria de trabajo y la memoria declarativa en esquizofrenia, al igual que la disminución en la velocidad de procesamiento, la afectación de la capacidad inhibitoria, los procesos sensoriales y la cognición social (Sanguino-Andrés, et al., 2018). Por otra parte, la falta de adherencia a la medicación también está asociada a la disfunción neurocognitiva en la esquizofrenia (Lieberman et al., 2005), con los efectos negativos sobre funciones mentales como la conceptualización y la memoria (Jeste et al., 2003). Finalmente, los síntomas negativos del trastorno se asocian con la disfunción ejecutiva, en aspectos como: flexibilidad cognitiva, procesamiento abstracto, toma de decisiones, resolución de problemas, planeación, entre otros (Wolnik, 2018).

En consecuencia, el rastreo de antecedentes permite afirmar que la cognición es una habilidad mental necesaria para la funcionalidad del sujeto en actividades de la vida cotidiana, y se encuentra claramente afectado en la esquizofrenia (Penadés et al., 2015). Dicha afectación puede estar asociada a varios aspectos, como indican Pizarro-Galleguillos et al., (2019), quienes aseveran que existe un impacto más elevado en los aspectos cognitivos de los pacientes con esquizofrenia, de acuerdo con la fase de no remisión y la resistencia sintomática. Asimismo, los hallazgos de MacKenzie et al. (2018) aseguran que dosis más altas de antipsicóticos, se asocian con un peor funcionamiento cognitivo, mientras que la reducción en la dosis de la medicación supone una mejora en áreas cognitivas como el lenguaje, la atención, la memoria y la percepción visoespacial. Otros hallazgos de estos autores, señalan que un mayor grado de adherencia a la medicación, se asocia con mejor desempeño en pruebas de funcionamiento cognitivo, en comparación con pacientes que presentan baja adherencia (MacKenzie et al., 2018). También hay estudios que enfatizan la importancia de los psicofármacos y su adherencia, concretamente los hallazgos de Tanzer et al., (2020), al descubrir que los potenciadores del receptor nicotínico detienen el deterioro y mejoran la cognición general del paciente, al igual que los inhibidores de acetilcolinesterasa, que podrían mejoran la velocidad de procesamiento y la memoria de trabajo en la esquizofrenia. (Santos et al., 2018).

En virtud de lo expuesto, existe una necesidad científica en resolver el declive cognitivo en la esquizofrenia; por esto, aparecen fármacos procognición que actúan favorablemente en biomarcadores cognitivos como neuromodulación y plasticidad sináptica entre otros (Penadés, et al., 2015). Por lo anterior, el presente trabajo tiene como finalidad revisar la literatura científica en diversas bases de datos sobre el impacto que tiene el nivel de adherencia y el tipo de antipsicótico sobre los diferentes aspectos de la cognición en personas diagnosticadas con esquizofrenia en estudios científicos empíricos publicados entre 2015 y 2021. La Organización Panamericana de la Salud, (OPS, 2014) expone la importancia de la disponibilidad de información en servicios de salud mental, pues esto propicia mayor comprensión frente al tratamiento de trastornos como la esquizofrenia en América Latina (OPS y OMS, 2014). Por tal razón, este estudio tuvo como objetivo rastrear los determinantes asociados a la psicopatología que tienen mayor efecto sobre el funcionamiento cognitivo en la esquizofrenia, en estudios científicos empíricos publicados entre 2016 y 2021.

Método

Protocolo de búsqueda

La presente investigación se construyó con la aplicación de los protocolos y directrices establecidos en el informe de elementos para revisiones sistemáticas y metaanálisis PRISMA guía actualizada 2020 (Page et al., 2021). Las bases de datos utilizadas para localizar los artículos relevantes fueron: ScienceDirect, Ebsco, Scopus, Redalyc, DOAJ, Dialnet, Elseiver, PudMed y APA PsycArticles. Como estrategias de búsqueda se emplearon operadores booleanos (AND, OR y NOT), así como los conceptos tesauros típicos de cada base de datos. La síntesis de términos empleados fue: “cognitive impairment AND antipsychotics”; “cognitive impairment AND schizophrenia AND adherence AND type of medication”, y “Drug treatment AND cognitive impairment OR schizophrenia”.

Proceso de elegibilidad y registro

La selección de artículos se realizó inicialmente por título, luego por resumen y, finalmente, por el contenido total del artículo. Los criterios de inclusión fueron: a) artículos publicados entre enero de 2016 y mayo del 2021; b) artículos resultados de investigaciones empíricas; c) publicaciones científicas de bases de datos que relacionan el tratamiento farmacológico utilizado en esquizofrenia con cualquier dominio de la cognición, y d) artículos publicados en inglés, español y portugués, sin discriminación geográfica. No se establecieron restricciones en cuanto a los diseños de los estudios. Los criterios de exclusión fueron: a) estudios realizados en animales o en cerebros posmortem; b) investigaciones documentales tipo revisiones sistemáticas y metaanálisis, y c) investigaciones basadas en los efectos del fármaco en aspectos como síntomas positivos y negativos. Para el análisis del sesgo de información, cada artículo se sometió a evaluación de calidad a través del instrumento especificado en la Escala para Evaluar Artículos Científicos en Ciencias Sociales y Humanas –EACSH–, de López-López et al., (2019), que permitió asignar una puntuación a cada investigación de acuerdo con su calidad, al tomar como punto de corte una calificación igual o superior a 4, para un promedio total de calidad de 4.4 para los 44 artículos que componen la muestra.

Procedimiento y método de análisis

Los investigadores cribaron los artículos en las bases de datos de acuerdo con el título y las variables de interés; luego se identificaron y vaciaron en una matriz de Excel características como: resumen, objetivo, muestra, instrumentos de evaluación neuropsicológica, método, año de publicación, palabras clave, resultados y referencias. De manera posterior a la tabulación de información e inclusión de los artículos que conformaron la muestra, se procedió con el análisis cualitativo, por medio del método de categorías de análisis, el cual permitió generar clasificaciones como consecuencia de la similitud que emerge en la información recopilada. Esta metodología es útil para agrupar datos de naturaleza heterogénea y, actualmente, se implementa en estudios con diseños similares (Castano-Pulgarin et al., 2021).

Consideraciones éticas

El presente artículo se ampara en los principios éticos y en el código de conducta de la Asociación Americana de Psicología (APA1), enmienda 2010, especialmente el numeral 1 sobre resolución de cuestiones éticas; numeral 4 (4.01, 4.02, 4.07) acerca de confidencialidad, límites e información para otros fines; numeral 5 sobre publicidad y otras declaraciones, y numeral 8 acerca de investigaciones y publicaciones. Se agrega a la normativa internacional, el cumplimiento de los derechos de propiedad intelectual acogidos por la Organización Mundial de la Propiedad Intelectual (OMPI) que rigen a partir del Convenio de Berna de 1886.

Resultados

Se identificaron 2342 artículos en las bases de datos que correspondieron a estudios empíricos y estudios documentales, como revisiones sistemáticas, metaanálisis y reflexiones teóricas. Tras eliminar los duplicados y los artículos por tema de interés, se examinaron 175 registros para un tamaño de muestra de 44. La figura 1 ilustra el proceso de selección de la muestra. Por otro lado, la descripción de los presentes resultados se realizó con base en la tabla 1, matriz de revisión y análisis de calidad de los artículos incluidos.

Análisis según categorías semánticas

Cognición asociada a la dosis de antipsicótico

Los estudios abordados plantean que las dosis altas de cualquier antipsicótico, acumuladas de por vida, se asocian significativamente con un procesamiento de información más lento (Rehse et al., 2016) y con una cognición global (tareas de inhibición de abstracción, memoria de trabajo, aprendizaje verbal, aprendizaje visual, razonamiento y memoria en general) más pobre en personas adultas con esquizofrenia. Es posible que grandes dosis de antipsicóticos influyan en el curso natural de la esquizofrenia en la mediana edad, por ejemplo, al impedir o atenuar la recuperación cognitiva (Husa et al., 2017). Por otro lado, investigaciones que vinculan el uso de antipsicóticos en dosis altas parecen causar efectos secundarios más graves como: cambios de atención reflexivos y ejecutivos; disminución de la velocidad del cambio de atención voluntario y disminución de la precisión de la memoria de trabajo espacial; motivación prospectiva; placer anticipatorio, y metacognición. El uso de dosis bajas muestra mejoras en la cognición en la memoria episódica, medidas de lóbulo frontal como funciones ejecutivas, control de atención/vigilancia, velocidad de procesamiento, y memoria de trabajo en personas con esquizofrenia (Luther et al., 2016; Zhou et al., 2018; Meltzer et al., 2020). Finalmente, mayores dosis de antipsicóticos podrían afectar la motivación del paciente y aumentar las autoevaluaciones negativas respecto al control personal y de la enfermedad sobre sí mismo con el tiempo (Luther et al., 2016).

Cognición asociada al tipo de antipsicótico

Algunos estudios sostienen que el rendimiento en algunos dominios cognitivos –a saber, velocidad de procesamiento de información, memoria de trabajo, atención, funciones ejecutivas, función motora fina, funcionamiento social y aprendizaje visual en pacientes con esquizofrenia– mejoran considerablemente después del tratamiento con antipsicóticos atípicos, en comparación con el uso de antipsicóticos típicos. Asimismo, varían notoriamente de acuerdo con la particularidad de cada fármaco (Correll et al., 2019; Veselinović et al., 2019; Hou et al., 2020).

Por otro lado, los antipsicóticos de primera generación se asocian con el deterioro de habilidades motoras, mientras que los antipsicóticos de segunda generación se asocian con dificultades en la memoria de trabajo, precisión y fluidez del habla (Hou et al., 2020). Por el contrario, en el estudio de Rehse et al. (2016) encontraron que pacientes sin medicación tendían a presentar un mejor desempeño que aquellos con medicación, aunque todavía estaban deteriorados en muchas tareas diferentes. Además, la carga anticolinérgica adicional a los antipsicóticos contribuyó a un procesamiento de información más lento en la esquizofrenia. El uso prologando de antipsicóticos antagonistas del receptor D2 estuvo relacionado en mayor medida con el aumento de deterioros cognitivos, sobre todo en la memoria, ya que la activación de la memoria de trabajo implica un cambio de actividad en todo el cerebro y que la dirección de estas dinámicas de red está influenciada por la dopamina D1, que incluye la función de los receptores D1 y D2 de la dopamina (Braun et al., 2021). Un aspecto relevante es que la cronicidad de medicación antipsicótica también parece tener efecto en la cognición (Anda et al., 2021).

Interacción entre cognición y adherencia al medicamento

La relación entre adherencia a la medicación antipsicótica y la cognición en pacientes con esquizofrenia sigue siendo poco clara. Algunos estudios determinan que pacientes con una adherencia y conocimiento clínico bajo de la enfermedad presentan peor desempeño en las tareas de ToM (teoría de la mente) cognitiva y afectiva de segundo orden que pacientes con alto conocimiento clínico (Zhang et al., 2016). Parece ser que la función ejecutiva influye en la adherencia al antipsicótico: en pacientes con función ejecutiva más baja se asocia poca adherencia al tratamiento psicofarmacológico, ya que esta puede comprometer la capacidad de los pacientes para organizar regímenes de medicación complejos (Gaviria et al., 2017, Kudo et al., 2020).

Los déficits cognitivos, especialmente la memoria verbal y las funciones ejecutivas, fueron los factores relacionados con los pacientes con falta de adherencia a la medicación. Aparentemente, los déficits cognitivos globales (atención/vigilancia-aprendizaje verbal, memoria, resolución de problemas y cognición social) pueden disminuir la capacidad de los pacientes para adherirse a sus regímenes de tratamiento, lo cual afecta la capacidad para determinar los beneficios de la medicación y la necesidad subsiguiente de tratamiento (Pérez-Garza et al., 2016; Settem, Karanadi, y Praharaj, 2020; Caqueo-Urízar et al., 2020). Por último, el efecto más grave en la cognición se relaciona con el uso de polifarmacia para tratar los síntomas nucleares de la esquizofrenia, a saber, cuando se “administran más fármacos antipsicóticos o anticolinérgicos hay mayor alteración del funcionamiento cognitivo agregando el patrón motor” (Caqueo-Urízar et al., 2020).

Cognición asociada a la medicación de apoyo

Un aspecto importante que influencia la cognición en la esquizofrenia es el uso concomitante de fármacos, diferentes a los antipsicóticos, utilizados como coadyuvantes en los síntomas nucleares y comórbidos de la psicopatología. Algunos estudios determinan que el uso de benzodiacepina de liberación prolongada se asocia con una amplia gama de deterioros cognitivos en pacientes con esquizofrenia. Estos déficits se enfocan en las áreas de la atención y la memoria de trabajo (Fond et al., 2018). Si bien el uso de benzodiacepinas es efectivo en la modulación emocional, a altas dosis puede generar repercusiones sobre la cognición de los pacientes, sobre todo en las áreas relacionadas con la atención y la memoria de trabajo (Fond et al., 2018). Al contrario, otros estudios determinan que la exposición de por vida a benzodiacepinas y antidepresivos fue muy baja, por lo que pueden permanecer por debajo de un umbral que podría causar efectos cognitivos permanentes e irreversibles ( Bruno et al., 2020; Burdick et al., 2020; Hulkko et al., 2017). Por último, al parecer hay medicamentos que, combinados con la medicación antipsicótica, pueden contribuir a mejorar la cognición, como es el caso de los medicamentos bloqueadores de los canales de calcio, así como los antidemenciales, entre otros (Sepehrmanesh et al., 2018); sin embargo, este hallazgo aún es motivo de poco estudio.

Cognición asociada a la fase de la enfermedad

La cognición es un aspecto de gran vulnerabilidad en el trastorno esquizofrénico. Según el DSM-5 (APA2, 2013), los déficits en el procesamiento cognitivo se presentan mucho antes de la aparición de los síntomas positivos y negativos, y persisten incluso cuando la enfermedad remite. Algunos estudios muestran que pacientes con esquizofrenia en fase de no remisión presentan peores alteraciones en tareas de la función ejecutiva (desplazamiento, inhibición y actualización), inteligencia no verbal, memoria de trabajo, codificación y recuperación del recuerdo, en comparación con pacientes en fase de remisión sintomática. No obstante, en ambas fases parecen prevalecer los déficits neurocognitivos en el funcionamiento ejecutivo con marcado deterioro en la ToM, en relación con la comprensión de las intenciones de los demás a partir de pistas simples, reducida conciencia de los límites cognitivos y de la percepción cognitiva general (Burton, 2016; Popolo et al., 2016). Estas deficiencias pueden estar relacionadas con alteraciones en la plasticidad neuronal cerebral, lo que sugiere que la alteración cognitiva es un síntoma central de la esquizofrenia y que se correlaciona con las alteraciones neuroanatómicas y de conectividad cerebral presentes en la psicopatología (Bora, Veznedaroğlu, y Vahip 2016; Rabanea-Souza et al., 2016; Ruiz-Sánchez et al., 2021). Es por ello que resulta poco probable que la medicación contribuya al deterioro de la función cognitiva en la esquizofrenia crónica (Wu et al., 2016).

Asimismo, la cognición presenta alteración mayormente significativa acorde con la gravedad de la enfermedad. Se ha visto que los pacientes con esquizofrenia resistente, que han tenido más hospitalizaciones, presentan mayor deterioro cognitivo en tareas de memoria verbal y rendimiento visoespacial, déficit de integración sensorial, velocidad de procesamiento y menoscabo en, al menos, dos áreas del desempeño personal y social (Bennett et al., 2016; Fu et al., 2017; Hirt et al., 2019; Iasevoli et al., 2016).

Por otro lado, no solo el tiempo de padecimiento de la enfermedad afecta la cognición, sino que también influye la fase en presencia o ausencia de los síntomas positivos o negativos. Algunos estudios muestran que durante la fase de exacerbación de síntomas positivos hay presencia de mayores déficits en la motivación, percepción y cognición social. En la fase de remisión, los síntomas negativos presentaron mayor alteración en tareas de segundo orden de la ToM y peor funcionamiento en el procesamiento del contenido metafórico. Este deterioro en la cognición social está presente, tanto en la remisión como en la fase sintomática, lo que contribuye considerablemente en el nivel de discapacidad de los pacientes. Finalmente, los estudios indican que la gravedad de la sintomatología positiva y negativa de la esquizofrenia está asociada con un deterioro cognitivo mayor (Chattopadhyay et al., 2020; Gopal et al., 2020; Karabanowicz et al., 2020; Sahbaz y Kurtulmus, 2019; Valaparla et al., 2017).

Intervención neurocognitiva como factor protector de la cognición

La cognición en la esquizofrenia no puede estar sujeta únicamente al efecto del uso de psicofármacos, así como tampoco a la adherencia a estos. Así las cosas, se debe contar con intervenciones permanentes que se conviertan en factores protectores de la cognición, como es el caso de la rehabilitación neurocognitiva. Investigaciones recientes determinan que intervenciones en entrenamiento cognitivo basadas en la neurociencia y que se enfocan en los procesos de percepción auditiva temprana, generan ganancias medianas a grandes en las repercusiones funcionales de la cognición global, como la velocidad de procesamiento, la motivación, el aprendizaje verbal, la memoria visoespacial, la memoria de trabajo, la atención selectiva y el razonamiento (Fisher et al., 2016; Obeid et al., 2020). A la vez, mejoran la adherencia de los pacientes al tratamiento psicofarmacológico (López-Martín et al., 2016; López martin et al., 2017). Adicionalmente, la combinación de remediación cognitiva, intervención cognitiva, intervención cognitiva social y entrenamiento de habilidades funcionales, así como el uso de integración sensorial multimodal, demostraron cambios en la neurocognición, el funcionamiento social, el procesamiento de emociones y la capacidad funcional (Bechi et al., 2018; Buonocore et al., 2017; Peña et al., 2016; Peña et al., 2018).

Discusión

La cognición, en tanto habilidad mental que implica el grado de funcionalidad laboral y personal de los sujetos en la vida cotidiana, es un factor claramente afectado en la esquizofrenia (Penadés et al., 2015). Estas alteraciones dependen de múltiples factores que pueden influir positiva o negativamente, razón por la cual el presente estudio se centró únicamente en explorar la literatura científica para identificar qué aspectos asociados a la psicopatología parecen tener efectos sobre la cognición en los pacientes con esquizofrenia, así como los dominios cognitivos con mayor alteración. De acuerdo con el análisis de los artículos, existe una tendencia en los hallazgos de los estudios que determinan que las altas dosis y la cronicidad en el uso de cualquier antipsicótico alteran la cognición global de los pacientes, por ejemplo, habilidades relacionadas con tareas de inhibición de abstracción, memoria de trabajo, aprendizaje verbal, aprendizaje visual, razonamiento y memoria en general, atención reflexiva y ejecutiva, entre otros. Lo anterior es congruente con los hallazgos de la revisión sistemática realizada por MacKenzie et al. (2018), en la que las dosis más altas de antipsicóticos, así como la polifarmacia, se asocian con un peor funcionamiento cognitivo en los pacientes con esquizofrenia y, por el contrario, la reducción en la dosis de la medicación supuso una mejora en áreas cognitivas como la memoria, el lenguaje, la atención y la percepción visoespacial.

Sumado a eso, la cognición también se encuentra influenciada por la fase de la enfermedad. Aparentemente, la fase de no remisión y resistencia sintomática se asocia fuertemente con un mayor deterioro cognitivo, aspecto que es coherente con los resultados obtenidos en Pizarro-Galleguillos et al., (2019) que determinan que existe un impacto mayormente severo en los aspectos cognitivos y en la funcionalidad general de los pacientes con esquizofrenia, de acuerdo con la resistencia sintomática y la fase de no remisión. No obstante, el criterio de la severidad de los síntomas negativos puede contribuir a la definición operacional de la esquizofrenia resistente, ante la cual no existe consenso (Barquero-Madrigal, 2017; MacKenzie et al., 2018; Pizarro-Galleguillos et al., 2019).

A su vez, la cognición de los pacientes puede presentar mayor alteración de acuerdo con el tipo de antipsicótico usado en el tratamiento agudo y crónico. Supuestamente, los antipsicóticos atípicos pueden presentar menor impacto en la cognición ya alterada de los pacientes, pero varía notoriamente de acuerdo con la particularidad de cada fármaco, aspecto que contradice los hallazgos de Stucchi-Portocarrero (2019) y de Inchauspe y Valverde (2018), en los que se determina que realmente no hay diferencia en el deterioro cognitivo de los pacientes con esquizofrenia de acuerdo con el tipo de antipsicótico, sea clásico o atípico. Empero, MacKenzie et al. (2018) argumentan que la cognición se ve influenciada también por factores como la edad del paciente, la fase de la enfermedad/tiempo de padecimiento, la adherencia a la medicación antipsicótica y la relación entre los efectos secundarios y el desempeño cognitivo. De igual manera, sugieren que existen evidencias de que los antipsicóticos pueden mejorar parcialmente la función cognitiva con variaciones según el dominio.

Varios artículos se contradicen al momento de dilucidar si los niveles de adherencia a la medicación tienen efecto directo sobre los dominios de la cognición o, por el contrario, los déficits cognitivos de base de la psicopatología son los que generan bajos niveles de adherencia a la medicación antipsicótica. Es por ello que se puede decir que no hay un consenso acerca del rol de la interacción entre la adherencia y la cognición. El anterior aspecto es congruente con los hallazgos de Gratacós y Pousa (2018), que determinan que el problema base en la compresión del término adherencia se debe a la diversidad de definiciones, así como a la falta de consenso en el proceso evaluativo. No obstante, MacKenzie et al. (2018) encuentran en diferentes estudios que, al parecer, personas con esquizofrenia que presentan mayor grado de adherencia tienen mejor desempeño en las pruebas de funcionamiento cognitivo, en comparación con pacientes que presentan baja adherencia.

En la actualidad, se debate más sobre la utilidad de la medicación de apoyo y su efecto sobre la funcionalidad cognitiva, lo que es congruente con lo que definen Tanzer et al. (2020) con respecto a la necesidad de fármacos que permitan mejorar la cognición general y, a su vez, detener el deterioro en los pacientes con trastorno esquizofrénico, como los potencializadores del receptor nicotínico implicados en el deterioro cognitivo. Asimismo, se sugiere que los inhibidores de la acetilcolinesterasa como medicación complementaria de los antipsicóticos podrían mejoran la velocidad de procesamiento y la memoria de trabajo en pacientes con esquizofrenia. Los agentes que actúan sobre el sistema glutamatérgico mostraron efectos discretos sobre la cognición general, así como en la memoria de trabajo en pacientes con esquizofrenia, debido a la baja potencia del antipsicótico. Por otro lado, otros estudios sugieren que el uso dual de medicamentos contra la demencia, junto con el tratamiento con antipsicóticos, mejora los síntomas negativos y las puntuaciones del Mini-Mental State Examination con respecto a la cognición global en pacientes con esquizofrenia, aunque, se requiere más evidencia científica (Kishi et al., 2018).

Por otra parte, parece haber un consenso en la literatura científica sobre la eficacia y las bondades de la intervención neurocognitiva, como línea de apoyo terapéutica, que favorece la adherencia del paciente a la medicación antipsicótica y, a su vez, actúa como factor protector de los diferentes dominios de la cognición. Dicho aspecto es coherente con las reflexiones de Penadés et al., (2015) y Góngora (2020), en las que la terapia neurocognitiva parece potenciar los biomarcadores de la cognición, así como la funcionalidad cognitiva de los sujetos, como lo indican Silva y Restrepo (2019), en la que uno de cada siete pacientes intervenidos de manera dual, con farmacoterapia e intervención psicosocial, alcanzan un nivel de recuperación funcional importante. Por lo tanto, gracias a la plasticidad neuronal, la rehabilitación neuropsicológica fortalece las conexiones neurofuncionales y anatómicas, que demuestra cambios positivos a nivel neuropsicológico, lo cual, puede ser beneficioso para los pacientes con esquizofrenia, ya que podría ser un complemento útil para generar una rehabilitación integral y funcional.

Por último, a la luz de los estudios, de manera independiente a la fase de la enfermedad, la dosis, la medicación asociada, el tipo de antipsicótico y el nivel de adherencia, la alteración funcional se presenta en la cognición global con tendencia en la memoria, las funciones ejecutivas y la velocidad de procesamiento de la información. Lo anterior coincide con algunos aspectos definidos por Lozano y Acosta (2009) que afirman que, en la esquizofrenia, la afectación de la cognición no se da de forma binaria, puesto que se presenta en múltiples procesos como la atención, la memoria, las habilidades visoespaciales, la motricidad fina, el aprendizaje y las funciones ejecutivas, en los que se incluyen los dominios de la cognición social.

Conclusiones

Indistintamente, la cognición es un aspecto altamente comprometido en la esquizofrenia, en la que sus alteraciones se pueden manifestar antes de que aparezcan los síntomas positivos o negativos, y que perdura incluso cuando los síntomas nucleares desaparecen. Sus perturbaciones no se ven influenciadas solamente por los factores que se mencionan en este estudio, sino también por edad, la desregulación metabólica generada por la medicación antipsicótica, los efectos adversos como los signos extrapiramidales, entre otros (MacKenzie et al., 2018). A la luz de los estudios analizados, se evidencia poco consenso en las investigaciones con relación a los factores farmacológicos que pueden influir en la reducción o potencialización del deterioro cognitivo. Sin embargo, parece ser que las dosis altas, así como la cronicidad en el uso de antipsicóticos, empeoran la cognición y la resistencia de la enfermedad. Por otro lado, la evidencia es consistente en cuanto a los beneficios de la rehabilitación neurocognitiva, entre otras intervenciones psicosociales, que actúan como factor protector de la cognición y que contribuyen a la rehabilitación funcional de los pacientes con esquizofrenia. Lo anterior sugiere que la mejor forma de tratamiento para estos pacientes supone la rehabilitación neurocognitiva permanente como coadyuvante de la farmacoterapia.

Por otro lado, la evidencia es consistente con respecto a los beneficios de la rehabilitación neurocognitiva como factor coadyuvante en la esquizofrenia. De igual manera, ocurre con las demás intervenciones psicosociales que actúan como factor protector sobre la cognición, aportan a la estabilización de los síntomas negativos y positivos, aumentan la funcionalidad y redundan en la condición de bienestar del paciente. Por tal razón, se sugiere continuar implementando procesos de atención interdisciplinar en el paciente con esquizofrenia, con énfasis en farmacoterapia, rehabilitación neurocognitiva, psicoterapia y psicoeducación.

Dentro de las limitaciones observadas, se ha de mencionar que son pocos los estudios sobre la problemática hallados en el contexto regional latinoamericano y, más específicamente, en Colombia, pues gran parte de los estudios se realizan en Asia, Europa y Norteamérica.

De igual manera, la cantidad de publicaciones generadas desde la neuropsicología y otras disciplinas psicológicas es baja. La mayoría de los estudios provienen de áreas médicas como la neurología o la psiquiatría. Lo anterior sugiere desconocimiento o poco interés por suscitar investigaciones sobre este importante fenómeno en la comunidad científica latinoamericana perteneciente al campo de las neurociencias. Otro limitante encontrado fue el acceso a información sobre el problema, pues persiste una brecha importante que franquear para acceder a la difusión y el conocimiento científico. Por último, dentro de las dificultades se evidencia que la mayoría de las publicaciones encontradas se centran en el estudio de la cognición de manera global, con lo que se deja de lado el abordaje y profundización en los dominios específicos de la cognición como el lenguaje, la atención, la memoria y las funciones ejecutivas, entre otros.

Para terminar, se recomienda fomentar la investigación sobre esquizofrenia y deterioro cognitivo desde la neuropsicología en el contexto latinoamericano; garantizar a la comunidad científica el acceso equitativo a la información científica, y abordar en estudios posteriores el deterioro cognitivo en la esquizofrenia desde dominios específicos como son las funciones ejecutivas, la memoria, la atención, el lenguaje y la cognición social.

Referencias

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Bechi, M., Bosia, M., Spangaro, M., Pigoni, A., Buonocore, M., Scrofani, D., Cocchi, F., Bianchi, L., Guglielmino, C., Smeraldi, E. y Cavallaro, R. (2018). Visual and audio emotion processing training for outpatients with schizophrenia: an integrated multisensory approach. Neuropsychological Rehabilitation, 28(7), 1131-1144. https://doi.org/10.1080/09602011.2016.1240698

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