Introducción

Las bases neurobiológicas del comportamiento social de los humanos se estructuran mediante redes neuronales corticales y subcorticales, y se expresan en las interacciones cotidianas entre los integrantes de los grupos donde se desenvuelven las personas. Desde etapas tempranas se desarrolla la cognición social, proceso mediante el cual se comprenden las intenciones y emociones de los demás ante diversas situaciones y contextos (Kennedy y Adolphs, 2012; Soto-Icaza et al., 2015). Por consiguiente, las interacciones sociales entre los padres e hijos favorecen el desarrollo de las habilidades sociales a través de la imitación, la expresión y el intercambio de las emociones, los gestos, las miradas y el lenguaje (Bordoni, 2018; Cochet y Guidetti, 2018; UNESCO, 2020).

Entre dichas interacciones, el juego es una actividad placentera -y espontánea- con propósitos determinados que implican un compromiso activo, de relaciones afectivas y de situaciones imaginarias, en las que se establecen reglas, se toman decisiones, se construyen estructuras de conocimiento sólido -como las relaciones estrechas entre los objetos, las palabras y los significados-, se expresa la diversidad de intereses y de estilos cognitivos y se favorece la pertenencia a un grupo (Bodrova y Leong, 2015; Fundación LEGO, 2018; Kumar et al., 2018; Nicolopoulou et al., 2006; Vygotsky, 1995). De acuerdo con lo expresado anteriormente, los padres o educadores modelan las interacciones sociales, motivan a los niños y a las niñas al descubrimiento, al seguimiento de instrucciones, al desarrollo de procesos de atención, memoria, flexibilidad cognoscitiva y motivación, así como a la consolidación de diversos aprendizajes (García-Gómez et al., 2020; Muñoz et al., 2019; Schlesinger et al., 2020).

En el tránsito por las etapas del desarrollo, el juego de los niños se va modificando, del juego sensoriomotor, donde se realizan actos motores con los objetos, a los simbólicos y de reglas. El juego sensoriomotor parte de las respuestas reflejas del niño, como la succión, el llanto, los reflejos tónicos del cuello o las muecas al despertar del sueño con movimientos oculares rápidos (MOR) y es de tipo placentero. Inicia mediante los gestos, acciones y vocalizaciones iniciales del niño y continúa con las acciones sobre los objetos de conocimiento de su entorno al aventarlos, jalarlos, alcanzarlos, chuparlos, morderlos, colocarlos, etcétera. Por otro lado, el juego simbólico, tiene su base en la imitación de lo que hace otra persona, se realizan actividades como si estuviera dormido, como si una caja fuera un coche, como si fuera otra persona, etcétera. Posteriormente, mediante el juego de reglas se establecen secuencias, toma de turnos, límites, etcétera, que se combinan con los juegos sensoriomotor y simbólico. (Piaget, 1987).

En el desarrollo del juego sensoriomotor, al reunir objetos por sus características, sea forma, tamaño u otro atributo, los niños participan en juegos de construcción que se consideran relevantes para la transición del juego sensoriomotor al simbólico y del simbólico al de reglas, donde se comparte con otros una actividad común mediante diversas conductas motoras y el lenguaje (Ascione et al., 2019).

En la educación básica se ha demostrado el papel relevante de los educadores, al fungir como guía de las actividades de enseñanza-aprendizaje mediante el juego, ya que favorecen el desarrollo de habilidades, motivaciones y comprensión de los contenidos (Nicolopoulou et al., 2006; Nicolopoulou, 2019). Si en niños y niñas con desarrollo típico el juego es una herramienta relevante, con mayor razón es una estrategia de interacción e intervención ante las dificultades del neurodesarrollo (Huang y Kang, 2021), especialmente en el trastorno del espectro autista (TEA), que se caracteriza por deficiencias en la reciprocidad o interacción social -lo que les dificulta las relaciones sociales debido a alteraciones en las conductas comunicativas no verbales y verbales- y por la presencia de comportamientos estereotipados (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014; Calderón-González y Calderón-Sepúlveda, 2000).

En las dos últimas décadas, se han realizado diversas investigaciones acerca del impacto del juego simbólico o de reglas en los programas educativos de niños con TEA, con el propósito de lograr la inclusión social y el desarrollo de habilidades comunicativas (Balasubramanian et al., 2019; Huang y Kang, 2021; Papoudi y Kossyvaki, 2018; Vincent et al., 2018). No obstante, es difícil comparar los resultados obtenidos, debido a la diversidad de técnicas y materiales utilizados, a las dificultades que presentan los niños, al número de participantes, al tipo de escuela y de educadores, a las características de las madres o padres y a las adecuaciones individuales a los programas (Gibson et al., 2021; Odom et al., 2021; O´Keeffe y McNally, 2021). Sin embargo, los programas propuestos coinciden en favorecer el juego en contextos naturales (Vincent et al., 2018) con el objeto de facilitar las interacciones sociales y la comunicación de los niños con TEA en los ambientes en que se encuentran, ya que se han observado resultados favorables en el desarrollo de las habilidades sociales necesarias en diferentes grados escolares (Bauminger-Zviely, 2014; Szumski et al., 2016; Watkins et al., 2019) y en consecuencia en el desempeño educativo de los niños. En cuanto al juego como herramienta de evaluación e intervención durante el desarrollo del curso escolar, se han encontrado resultados positivos ante el juego estructurado entre los niños con TEA y sus pares con desarrollo típico y con los educadores; no obstante, los casos con más dificultades desarrollan en menor proporción las habilidades sociales (Einfeld et al., 2018; Shire et al., 2020; Watkins et al., 2019). Asimismo, son muy pocos los niños con TEA que buscan y se integran al juego con sus pares, por lo que en la mayoría de los casos se requiere de los padres, los educadores o los terapistas para que los guíen e involucren en los diversos tipos de juego (Kasari et al., 2013; Shire et al., 2020).

Para el diagnóstico del TEA existen instrumentos que permiten identificar en qué áreas del desarrollo se observan dificultades, entre ellos se encuentran la entrevista para el Diagnóstico del Autismo-Revisada (ADI-R) y la Escala de Observación para el Diagnóstico de Autismo-2 (ADOS-2).

El ADI-R (Couteur et al., 2006) se aplica a personas que tengan desarrollo mental de por lo menos dos años, consta de 93 elementos y se centra en tres dominios de funcionamiento: Lenguaje/comunicación, Interacciones sociales recíprocas y Conductas e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados. El tiempo promedio de aplicación es de 90 a 150 minutos. Consta de cuatro apartados en donde se evalúan: a) alteraciones cualitativas de la interacción social recíproca, b) alteraciones cualitativas de la comunicación, c) patrones de conducta restringidos, repetitivos y estereotipados, y d) alteraciones en el desarrollo evidentes a los 36 meses o antes. Cabe mencionar que las puntuaciones se asignan en cada uno de los apartados, que son regidos por diversos puntos de corte y dan como resultado las áreas con deficiencias. Los valores kappa para puntuaciones de los dominios fueron: .82 en el dominio de interacción social recíproca, .77 para el de comunicación/lenguaje, y .74 para el de conductas restringidas y estereotipadas. Los valores de confiabilidad (alfa de Cronbach) fueron de .83, .91 y .82, respectivamente. En cuanto a la validez, se hace un análisis discriminante entre el TEA y el deterioro del lenguaje o del retraso mental, y se calcula a partir de un análisis de varianza (ANOVA) en cada una de las preguntas que componen la prueba.

El ADOS-2 (Lord y Rutter, 2015) es una evaluación estandarizada y semiestructurada de comunicación, interacción social, juego o uso imaginativo de los materiales y de conductas restrictivas y repetitivas. Se aplica a niños de 12 meses o más. Está compuesta por cinco módulos de evaluación: el módulo T para niños de 12 a 30 meses de edad, que no usan lenguaje de frases de manera consistente, el módulo 1 para niños de 31 meses o más, que no usan lenguaje de frases de manera consistente, el módulo 2 para niños de 31 meses o más con uso de frases, el módulo 3 para niños y adolescentes con lenguaje fluido y el módulo 4 para adolescentes a partir de 16 años o más y adultos con lenguaje fluido. Cada uno de los módulos ofrece distintas actividades que han sido diseñadas para evocar comportamientos que están directamente relacionados con el diagnóstico de TEA en distintos niveles de desarrollo y edades cronológicas. El tiempo de aplicación es de 45 a 60 minutos, con fiabilidad del 91.5 % en el módulo 1, del 89 % en el módulo 2, del 88.2 % en el módulo 3 y del 80 % en el módulo 4, con validez en todos los módulos de .76 a .93.

A las características descriptas, se agregan las dificultades adaptativas sociales, emocionales y conductuales que impactan en la vida familiar; por lo tanto es relevante que los padres o cuidadores principales -en su rol de facilitadores del desarrollo de sus hijos- aprendan estrategias que modulen el comportamiento de los niños y las niñas, de manera que faciliten su inclusión en el contexto escolar, es decir, que construyan competencias parentales para favorecer la cognición social de sus hijos (Garrido et al., 2020; Marimon y Álvarez, 2021).

Por otro lado, se ha descripto el papel fundamental del lenguaje en la interacción que establecen los padres con sus hijos, específicamente cuando los padres modelan el lenguaje, al proporcionarle a los niños y niñas con TEA palabras o conceptos que incrementan su vocabulario comprensivo (Haebig et al., 2013; Walton e Ingersoll, 2015). Asimismo, se ha observado que el efecto de las interacciones de los niños con TEA y sus pares es mayor cuando se proporciona apoyo individual de lenguaje, ya que los niños con mayor desarrollo del lenguaje receptivo se desempeñan mejor socialmente (Shire et al., 2020).

Con respecto a las dificultades que presentan los niños y las niñas con TEA, la acción y atención conjunta, son deficientes para las interacciones sociales. Por ello, el juego se convierte en acciones repetitivas individuales sin funcionalidad; incluso, no se logra establecer un juego como tal, ya que las miradas, los gestos y el lenguaje ausente se muestran con retraso, estereotipados o idiosincrásicos durante la realización de actividades con los objetos y sujetos del contexto (Charlop et al., 2018;Cochet y Guidetti, 2018).

De igual manera, el desarrollo del juego simbólico representa más dificultades debido a que los niños y las niñas con TEA no logran asignar a los objetos funciones diferentes para las que fueron hechos, es decir, no pueden cambiar el rol que desempeña el objeto, jugar a ser otra persona o algún personaje que hayan visto. Estas deficiencias tienen relación estrecha con la participación ausente o deficiente en juegos grupales y la falta de flexibilidad para seguir reglas o tomar turnos en el desarrollo de la actividad lúdica (Charlop et al., 2018).

Además de la relevancia del juego como facilitador del aprendizaje en niños y niñas con TEA, se ha visto que si se asocian las rutinas de juego con la música o el canto, se favorecen el vínculo social, la expresión de emociones y la atención (Lense y Camarata, 2020). Por lo tanto, el juego puede constituirse como herramienta relevante para favorecer el desarrollo cognoscitivo y social a partir de la exploración de los objetos en forma individual hasta lograr que tenga lugar entre pares o tríos. De esta forma, se espera que paulatinamente disminuyan las conductas estereotipadas, se amplíe el conocimiento del entorno, mejore la atención conjunta y se faciliten las expresiones verbales, así como la interacción con los demás mediante la toma de turnos y el seguimiento de reglas que pueden ser modificadas de común acuerdo con los participantes (Charlop et al., 2018).

Por lo expuesto previamente, el objetivo de esta investigación consistió en describir las interacciones mediante el juego en diadas madre-hijo con TEA.

Método

Participantes y materiales

Se realizó un estudio observacional y descriptivo con una muestra por conveniencia de 20 niños de 6 a 12 años de edad con Trastorno del Espectro Autista (TEA) que asistieron por invitación al Laboratorio de Psicobiología para participar en la línea de investigación ¨Neurodesarrollo de niños con TEA¨. De los 20 niños, se presentan las observaciones de diez casos de 7 a 12 años de edad (promedio de edad: 10 años 2 meses) que cumplían con el criterio de inclusión, es decir, contar con un diagnóstico de TEA expedido por psiquiatras infantiles y haber confirmado el diagnóstico mediante la entrevista para el Diagnóstico del Autismo-Revisada (ADI-R) -apartados a, b y c- y la Escala de Observación para el Diagnóstico de Autismo-2 (ADOS-2). De acuerdo con las dificultades observadas en las evaluaciones de ambos instrumentos, los participantes fueron clasificados en tres niveles de severidad según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5):

• Grado 1: necesitan ayuda (puntajes de 9 a 20 en ADOS-2 y de 10 a 14 en ADI-R)

• Grado 2: necesitan ayuda notable (puntajes mayores a 21 en ADOS-2 y menores o iguales a 15 en ADI-R)

• Grado 3: necesitan ayuda muy notable

De esta manera, siete niños fueron clasificados con severidad grado 1 y tres con severidad grado 2.

Procedimiento y análisis de datos

Con base en investigaciones previas en neurodesarrollo de niños con TEA en el Laboratorio de Psicobiología, se videograbaron 15 minutos de la interacción de la diada madre-hijo con TEA, en juego, en un espacio libre de estímulos distractores y con adecuada iluminación, y se dio la siguiente instrucción a la madre: “Vamos a grabar 15 minutos de juego con su hijo, le pedimos que juegue con él como usted lo hace en casa, utilizando los materiales que hay en la caja (Tabla 1). Esto nos permitirá conocer cómo se comunica con su hijo y conocer el desarrollo del niño”.

Tabla 1.

Materiales utilizados en la interacción entre los niños con TEA y sus madres

Posteriormente, se analizaron 10 minutos intermedios de la grabación, entre el minuto 2:30 y el 12:30, y se clasificaron las formas, las respuestas y el tipo de juego en la interacción. Las formas se clasificaron como: a) activo vs pasivo (activo si había intencionalidad para establecer intercambio o modificar la conducta del otro; pasivo, si no la había) y b) impositivo vs no impositivo (impositivo si inició y dirigió la atención del otro e incluso si la forzó para realizar alguna actividad; no impositivo, si atrajo la atención del otro con o sin objetos para guiar y ampliar la interacción). Las respuestas se clasificaron como: a) verbales, b) objetales o c) gestuales. Las verbales consistieron en referencias, descripciones o comentarios en forma oral a los objetos o acciones; las objetales se referían a la interacción mediante objetos para llamar la atención del otro, y las gestuales implicaban la comunicación mediante gestos o movimientos corporales (Vela y Granados, 2015). El juego se clasificó como: a) sensoriomotor, b) de construcción, c) de reglas y d) simbólico. El sensoriomotor corresponde a actos motores con los objetos de conocimiento de su entorno al aventarlos, jalarlos, alcanzarlos, chuparlos, morderlos, colocarlos, etcétera; el de construcción consiste en las acciones de orden con los objetos al apilarlos, formarlos o hacer estructuras; en el de reglas se establecen secuencias, toma de turnos, límites, etcétera; el simbólico se relaciona con la imitación de lo que hace otra persona, se realizan actividades como si estuviera dormido, como si una caja fuera un coche, como si fuera otra persona, etcétera (Piaget, 1987).

Para analizar las formas, las respuestas y el tipo de juego en la interacción se anotaron las veces en que se observó la presencia de cada clasificación para calcular el porcentaje en el que cada uno apareció.

Este protocolo de investigación fue evaluado por un comité de ética y aprobado con el número CONBIOETICA 30C3100120180131. Además, las madres firmaron un consentimiento informado y los niños, una carta de asentimiento.

Resultados

Los diez niños que participaron (cinco con TEA y cinco con desarrollo típico) eran varones con lateralidad diestra, sus edades eran de 6 a 12 años y provenían de escuelas públicas. En cuanto al nivel socioeconómico, dos diadas eran de clase baja, cuatro de media baja, tres de media y una de media alta (AMAI, 2008). En cuanto a las escalas de ADI-R y ADOS-2, siete niños fueron diagnosticados con severidad grado 1 y tres con severidad grado 2. Los de grado 1 obtuvieron puntajes promedio más altos en las alteraciones cualitativas de la interacción social recíproca, mientras que los de grado 2 obtuvieron puntajes más altos en los tres apartados evaluados (Tabla 2 y Figura 1).

El contacto visual de todos los niños fue de muy corta duración, mostraron pocas expresiones faciales, predominando en el 50 % de los niños la expresión de felicidad, en el 40 % la expresión neutra y en el 10 % de enojo. En el 40 % de los niños se observó lenguaje estereotipado y en el 20 % lenguaje más elaborado que corresponde a personas de mayor edad. En el 60 % de los niños se observó la presencia de conductas estereotipadas, las que consistieron en acercarse a los ojos diferentes objetos, movimientos continuos de las manos, girar objetos, movimientos de los labios, apertura de la boca, mostrar los dientes y golpeteo con los pies. En el 10 % de los niños se observó alguna de las siguientes conductas: no respetaban turnos, era necesario que les repitieran las instrucciones, se levantaban constantemente de su asiento o mostraban intereses sensoriales como oler todos los objetos.

En el análisis de las interacciones de las diadas madre-hijo predominaron las interacciones activas con 56 % en los niños y 77 % en las madres. En el tipo de respuesta, en los niños predominaron las de tipo verbal y objetal con 48 %, y en las madres las de tipo verbal con 55 % y objetal con 43 % (Figuras 2 y 3).

Las respuestas verbales de los niños con TEA con severidad grado 1 consistieron en frases relacionadas con los objetos o acciones. En dos casos, las frases correspondieron a un niño de mayor edad y, en otros dos casos las respuestas fueron estereotipadas debido a que dijeron la misma frase en diversos momentos. En los niños con severidad grado 2, las repuestas fueron palabras o frases cortas que respondían a las preguntas de su madre. En cuanto a las respuestas objetales, los niños mostraron preferencia por alguno de los objetos.

También se observaron los cuatro tipos de juego, con 30 % para el de reglas, 28 % para el simbólico, 27 % para el sensoriomotor y 15 % para el de construcción (Figura 4). En el de reglas, las madres establecieron cómo jugar con el objeto elegido; en el simbólico, los niños hicieron como si los juguetes hablaran; en el sensoriomotor sacaron y metieron los objetos de la caja, dieron los objetos a la madre y los alinearon; en el de construcción apilaron los objetos clasificándolos en algunos casos por tamaño o forma.

Discusión

Mediante las grabaciones de las interacciones en el juego en las diadas madre-hijo con TEA, se observó la relevancia de las madres en las etapas tempranas del desarrollo, debido a que, en la mayoría de los casos, ellas eran las que iniciaban los juegos, modelaban cómo hacerlo, indicaban qué reglas se debían cumplir e invitaban a sus hijos a elegir los juguetes. Esto coincide con lo descripto por García-Gómez et al. (2020), en cuanto a la mediación de los padres en el juego desde etapas iniciales del desarrollo, y con las aportaciones de Marimon y Álvarez (2021) en cuanto a la relevancia de que los padres desarrollen competencias sociales para favorecer el desarrollo de las habilidades sociales de sus hijos, debido a que los padres muestran a los niños cómo y a qué jugar, favoreciendo experiencias de aprendizaje placenteras y significativas.

Se destaca la predominancia de respuestas verbales en los niños, con una variabilidad en el uso de palabras aisladas en los casos con mayor severidad y frases simples o complejas en los casos con menor severidad. No obstante, se podrían analizar las características de las verbalizaciones en cuanto a las funciones que cumplieron en el desarrollo del juego, y también por qué las respuestas gestuales aparecen en menor proporción si se han modificado y con qué emoción o actividad se relacionan, ya que algunos estudios han mencionado que los niños con TEA tienen dificultades para expresar diferentes emociones, en específico la de tristeza (Volker et al., 2009), y que muestran más expresiones de enojo (Faso et al., 2015). Sin embargo, en nuestro estudio predominó la de alegría, lo que se puede relacionar con la mayor facilidad para imitar estas expresiones faciales (Loveland et al., 1994).

El juego sensoriomotor correspondió a acciones repetitivas o estereotipadas consistentes en juntar objetos o alinearlos sin un objetivo específico, por lo que será necesario establecer estrategias que favorezcan su funcionalidad y diversidad, así como su desarrollo hacia el juego de construcción, simbólico y de reglas, con el propósito de favorecer el desarrollo cognoscitivo mediante la interacción con los objetos y las personas del contexto de cada niño (Charlop et al., 2018;Cochet y Gudetti, 2018). Con respecto al juego de reglas, el porcentaje fue mayor, probablemente porque en el desarrollo de la actividad lúdica, la madre enseñaba a sus hijos cómo jugar y qué reglas debían cumplirse. El segundo lugar lo ocupó el juego simbólico, en el cual los niños con TEA presentan mayor dificultad, ya que de acuerdo con

Charlop et al. (2018), es posible que los niños no descubran cómo imaginar o asignar a los objetos funciones diferentes. Incluso, no saben cómo comportarse ellos mismos como otra persona, resultado de la poca o nula experiencia de juegos grupales y de flexibilidad para seguir reglas o tomar turnos.

Si en las etapas tempranas de forma lúdica se establecen las condiciones para que los niños descubran las características de los objetos y lo que pueden hacer con los mismos, podrán establecerse aprendizajes más sólidos que aminoren las limitaciones relacionadas con el TEA. Asimismo, en los ámbitos familiares, educativos y terapéuticos es relevante que se promuevan las experiencias lúdicas, ya que el juego es un medio a través del cual se aminoran los obstáculos para el desarrollo cognoscitivo. Además, es importante identificar el tipo de juego del niño, si explora los materiales y acepta nuevos objetos; establecer horarios, iniciando con tiempos cortos hasta que cada vez sean más largos, para que, a partir de las preferencias de los niños, se les proporcionen objetos diversos en cuanto al tamaño, la forma, la textura, la función, etcétera, para que los exploren, descubran sus características y funciones. Las posibilidades de ampliar el aprendizaje de los niños con TEA en las interacciones cotidianas depende de la introducción de la novedad, desde los juegos iniciales de tipo sensoriomotor hasta los simbólicos y de reglas, donde pueden compartir con otros una actividad común mediante diversas conductas motoras y de lenguaje (Ascione et al., 2019).

La observación de comportamientos de los niños con TEA en interacciones con sus madres contribuye a integrar el juego como herramienta de evaluación del desarrollo que, integrada a la aplicación de instrumentos de evaluación como el ADI-R y el ADOS-2, permite describir con mayor precisión las áreas del desarrollo que deben favorecerse en el ambiente familiar, escolar y terapéutico. Es decir, se propone utilizar el juego como herramienta de evaluación complementaria a los instrumentos de evaluación para que se refuerce la importancia de integrar el juego en los programas educativos, para favorecer el aprendizaje, ya que se han demostrado resultados relevantes en diversas investigaciones (Szumski et al., 2016; Watkins et al., 2019).

El hecho de contar con pocos casos con diagnóstico del TEA limita la generalización de los datos; no obstante, la metodología propuesta puede implementarse para dar seguimiento al desarrollo de los niños y atención más precisa a los casos que se integren posteriormente, además de promover la relevancia de contar con la evaluación del psiquiatra infantil para implementar programas de apoyo individuales y grupales en los que intervengan los profesionales de la salud y educativos de manera multi e interdisciplinaria.

En investigaciones futuras, será relevante conformar grupos con el mismo número de niños y niñas con TEA, para cada uno de los grados de severidad con el propósito de hacer análisis estadísticos que permitan encontrar asociaciones entre el tipo de juego, el grado de severidad del TEA y las áreas evaluadas en los instrumentos ADI-R y ADOS-2.

Referencias

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