La HTA esencial resulta de la interacción de factores genéticos y ambientales.

Se considera en la etiología de la HTA esencial participan múltiples factores genéticos por herencia no mendeliana que deben justificar de 30% a 40% de los casos en personas de raza blanca y posiblemente cifras mayores en individuos de raza negra.12 Aunque hay ejemplos de origen monogénico no deben considerarse tales casos como hipertensos esenciales, sino secundarios.

El valor de los factores epigenéticos es muy probable, pero todavía en conocimiento hipotético.12

La interacción de los factores etiopatogénicos genéticos y ambientales determina como respuesta seudoadaptativa del sistema cardiovascular cambios estructurales que preceden y acompañan al diagnóstico de HTA. Vale mencionar el remodelado que, se deriva de la actividad de angiotensina, aldosterona y factores de crecimiento, a nivel de las arterias; consiste en depósito de colágeno, incremento de la capa media y reducción de elastina.13 Estos cambios, determinan aumentos de tensión arterial (TA) por incremento de la resistencia vascular periférica. La presión sistólica y del pulso se incrementan con la edad, principalmente por

pérdida de la elasticidad de las grandes arterias; además, existe un incremento de estímulos vasoconstrictores potenciados por el incremento del grosor de la capa media y la masa ventricular. La disfunción endotelial se expresa por menor síntesis del óxido nítrico, potente vasodilatador.13 Existe una conexión por vía neurohormonal entre diferentes sitios del sistema vascular, dígase los receptores sensibles a la distensión situados en el corazón, las arterias de gran calibre y las arteriolas aferentes del riñón; estas últimas controlan la liberación de renina. Los barorreceptores responden a la distensión de la pared vascular y aumentan la frecuencia de descarga, con un efecto inhibitorio sobre los centros vasomotores medulares, los cuales controlan la respuesta cardiovascular a los cambios circulatorios. El arco aferente lo forman fibras del nervio glosofaríngeo y algunos nervios simpáticos espinales; los impulsos son procesados en el tronco encefálico alrededor de los núcleos del tracto solitario, en conexión con el sistema córtico-hipotalámico y las fibras eferentes están constituidas por nervios adrenérgicos simpáticos, que se dirigen hacia el corazón y los vasos sanguíneos.14 Los baroreflejos se reajustan en el hipertenso de modo que ante estrés y ejercicio se eleva la TA.

El sistema nervioso simpático es un mediador muy importante en el control de la TA y en el origen de la HTA. Tanto en animales de experimentación como en humanos, se ha demostrado el importante rol del sistema nervioso simpático (SNS) en el control de la presión arterial y el desarrollo de HTA.15 La hiperactividad simpática depara mayor presión arterial al incrementar el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica. También al afectar

la función renal con incremento consecuente de la producción de renina y retención hidrosalina. La demostrada influencia del estrés oxidativo en la función del sistema simpático contribuye a reconocer que la interacción entre los factores determinantes de la HTA esencial es en red con relaciones en ambos sentidos.16

Los tres mecanismos fundamentales por los que el riñón participa en el control de la TA están afectados por factores genéticos y ambientales en la HTA esencial, a saber, regulación de la volemia y la natremia, la interacción con el sistema renina angiotensina aldosterona17 y la producción de sustancias vasodilatadoras.

Particularmente en hipertensos esenciales que son diabéticos, ancianos y personas de ascendencia africana, los niveles de renina plasmática no están elevados. Hay otro grupo que manifiesta una disminuida respuesta suprarrenal ante la restricción de sodio y se plantea que padecen una HTA esencial no reguladora.

El incremento de los niveles séricos de angiotensina y de la respuesta a su estímulo conduce a vasoconstricción, mayor producción de aldosterona, retención de agua y sodio renal con pérdidas de potasio e hiperactividad simpática. Es decir, se combinan muchos factores para el incremento de la TA por variados mecanismos.17

Papel del sodio. El incremento del sodio intracelular eleva la tensión del músculo liso arteriolar, al incrementar el calcio libre intracelular, esencial para toda contracción de la fibra muscular lisa y responsable también de la hiperreactividad vascular en la HTA.18 El manejo del sodio en las membranas celulares tanto a nivel renal como en la pared vascular es influido

por factores genéticamente determinados como la liberación del inhibidor endógeno de la ATPasa Na+ K+ (tipo digitálico) la actividad del sistema renina angiotensina aldosterona y por factores de origen más ambiental como los cabios estructurales en la pared de las arterias y arteriolas.19

El endotelio vascular es la estructura más inmediata a la zona de incremento de la TA, la luz vascular. Y su papel en el origen de la HTA no es solo como espectador dañado, sino como generador del incremento de la TA. A nivel del endotelio se producen unas sustancias vasoconstrictoras y otras vasodilatadoras. Destaca como potente vasodilatador el óxido nítrico, pero también la bradicinina. Como vasoconstrictora se destacan las endotelinas, el sistema de renina angiotensina aldosterona autocrino.20

Finalmente se destaca en este aspecto de la etiopatogenia de la HTA sus relaciones con el síndrome metabólico a través de la resistencia a la insulina. Los estados de hiperinsulinemia elevan la TA mediante tres mecanismos muy importantes:

El estímulo de la actividad simpática y del efecto sobre esta del estrés oxidativo.22 También en sentido opuesto, los cambios vasculares del hipertenso afectan la sensibilidad tisular y endotelial a la insulina para la producción y no degradación del óxido nítrico.23

Como parte del síndrome metabólico hay características distintivas de la HTA en el diabético tipo 2:24

• Suele ser una HTA sensible a la sal y la expansión de volumen, al igual que los pacientes obesos, nefrópatas crónicos, afroamericanos y los ancianos.25 En todos estos enfermos suele ser muy útil la disminución del contenido de sal en la alimentación y el uso de diuréticos.

  La HTA sistólica aislada suele aparecer con el envejecimiento y el endurecimiento de los grandes vasos. Sin embargo, su presencia es más precoz en los diabéticos. Esta característica se debe a la aceleración del daño aterosclerótico propio de la diabetes más que a la resistencia a la insulina. Sueles dificultar el control de la TA.

  Se pierde la caída nocturna de la TA lo que conlleva a mayor riesgo de enfermedades cerebrovasculares e infarto cardiaco. El 30% de los infartos cardiacos y 50% de los eventos vasculares cerebrales acontecen en la mañana, incluyendo en pacientes diabéticos. Este fenómeno indica la necesidad del control de la TA durante las 24 horas.

  La microalbuminuria se asocia a la resistencia a la insulina, la sensibilidad a la sal, la no caída nocturna de la TA y la hipertrofia ventricular izquierda del diabético. Por estas razones, se requiere de fármacos que impacten la microalbuminuria además de bajar las cifras de TA, tales como los que interfieren con el sistema renina angiotensina aldosterona.

  La hipotensión ortostática propia de la neuropatía autonómica del diabético que determina mayor capacitancia venosa y menor respuesta autonómica al ortostatismo. Este aspecto conduce a tendencia a fenómenos de bajo flujo cerebral global y episodios silentes de isquemias cerebrales. Cuando aparece hay que reajustar el tratamiento y disminuir o eliminar dosis de diuréticos y evitar los bloqueantes alfa adrenérgicos.

En estudios prospectivos se ha observado que los individuos con hiperuricemia presentan un incremento del riesgo de presentar HTA, síndrome metabólico y Diabetes mellitus de nueva aparición.26 Esto sugiere que, lejos de ser una secuela de la resistencia a la insulina, la hiperuricemia podría tener un papel en su patogenia o, alternativamente, en la de los distintos trastornos agregados a ella.

La frecuencia de hiperuricemia en hipertensos antes del tratamiento es de 30% y se eleva con el tratamiento a 60%, especialmente por uso de diuréticos a dosis inapropiadas. El efecto de riesgo de diuréticos se evidencia en dosis de 50 mg y superiores de hidroclorotiazida y de 25 mg y superiores de clortalidona. En el caso particular del diabético la glucosuria disminuye la reabsorción de ácido úrico y en la medida que la función renal empeora los niveles de ácido úrico se elevan.27 El 74% de los pacientes con gota son hipertensos.28 Los fármacos que en teoría no incrementan los niveles de ácido úrico son la amlodipina y la nifedipina que aumentan la excreción renal de ácido úrico al incrementar el filtrado y disminuir la reabsorción en túbulo contorneado proximal (TCP) por mayor velocidad del flujo filtrado durante su paso por el TCP. En el caso del losartán inhibe la proteína transportadora 1 de ácido úrico en la superficie apical de la célula tubular.

Hay un grupo de factores de riesgo para padecer HTA que no están en todos los pacientes y que no siempre que aparecen lo hacen antes de debutar la enfermedad; por ello dentro de las comorbilidades del nivel etiopatogénico su pertenencia es menos definida. Aquí se puede mencionar la ingestión elevada de sal, alcoholismo, estrés, hipercolesterolemia y tabaquismo.29-31

El hábito de fumar también incrementa el riesgo para padecer HTA. El tabaquismo aumenta la actividad simpática, el daño endotelial y acelera el proceso aterosclerótico.32 El efecto etiopatogénico a favor de la HTA en el fumador empeora en presencia del síndrome metabólico.33

Está demostrada la mayor frecuencia de HTA en la medida que la persona consume más alcohol que la cantidad recomendada.34

El estado de estrés no solo condiciona que debute un hipertenso, sino también que sea más difícil su control.35

Las bases biológicas de esta relación las ofrece la influencia del sistema nervioso autónomo sobre la función cardiovascular. Las bases psicológicas tienen tres elementos distintivos que interaccionan:36

• El factor motivacional caracterizado por la satisfacción de las motivaciones.

  El factor de trastornos en la regulación emocional.

  El factor de la represión y negación del significado de situaciones de alarma.

Las complicaciones cardíacas del hipertenso conforman la denominada cardiopatía hipertensiva. Esta es un complejo y variable conjunto de efectos anatómicos, funcionales y bioquímicos que depara en el corazón la elevación crónica de la presión arterial.6 Incluye los cambios evolutivos que tienen como centro la HVI, pero incluyen alteraciones de función y estructura de aurícula izquierda, disfunción de inicio diastólica del ventrículo izquierdo y luego sistólica con un componente de insuficiencia ventricular izquierda y arritmias añadido.37

La cardiopatía isquémica en sus diversas variantes expresa la afectación por aterosclerosis del miocardio como resultado de variados factores de riesgo entre los que destaca la HTA. Al daño isquémico determinado por la aterosclerosis se añade la isquemia microvascular por rarefacción de la red capilar y disfunción endotelial de los vasos remanentes.

La HTA es el factor etiológico más común entre los pacientes que se presentan con insuficiencia cardíaca, pues está presente en más de 50% de los casos en la población adulta y hasta en 68% cuando se considera una población de edad avanzada. La HTA duplica la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca en hombres y la triplica en mujeres.38 El tránsito de la HVI a la insuficiencia cardiaca implica tres fenómenos histológicos cuyos fundamentos moleculares están en pleno descubrimiento: La apoptosis de los cardiomiocitos que disminuye la masa contráctil; el incremento de la matriz de colágeno en regiones perivascular e intersticial que se asocia a disfunción diastólica y la disrupción de la matriz colágena en la zona pericardiomiocítica que se asocia a disfunción sistólica.39

Dentro de las enfermedades de válvulas cardiacas se destacan las dependientes de la degeneración con calcificación de mitral y aórtica como asociadas a la HTA; entre las arritmias, la fibrilación auricular y arritmias ventriculares.

En la aorta destaca como complicación de la HTA la dilatación aneurismática y en las arterias de miembros la insuficiencia arterial periférica; son más raras las insuficiencias arteriales de localización intestinal, entre otras.

Para el sistema vascular del encéfalo existen las mayores evidencias del valor de la HTA como factor de riesgo. El riesgo de daño por lesión vascular comienza oculto para la sensibilidad del interrogatorio y examen físico habitual y solo sale a la luz en esta fase mediante estudios de neuroimagen. Estas lesiones son las más precoces y más frecuentes que sus homólogas de localización renal y cardiaca.40

Es necesario aclarar que la sensibilidad del examen clínico se incrementaría de realizarse pruebas neuropsicológicas que evidencian afectaciones encefálicas de origen mircrovascular como microinfartos lacunares y las microhemorragias, ubicadas en zonas que resultan silentes para las formas del examen clínico habitual y predicen eventos clínicos más claros.41 Estas lesiones encefálicas dependen de vasos penetrantes que carecen de mecanismos de autocontrol del flujo de manera que son afectados tanto por disminución como por aumento de la tensión arterial como aparecen durante la noche.

Entre las manifestaciones más tempranas del daño vascular encefálico por HTA están el deterioro cognitivo y trastornos de la marcha.42 Las expresiones clínicas del daño vascular por HTA son las diferentes formas de enfermedad cerebrovascular, a saber, los episodios de ataques isquémicos transitorios, los eventos isquémicos y hemorrágicos con lesión focal evidente, las encefalopatías hipertensivas y las demencias vasculares.

Atención especial requiere el ritmo circadiano del hipertenso, lo que ha conducido a los términos de dippers para aquellos con caída nocturna de los niveles de TA respecto a los niveles de vigilia y non dipper o sin caída nocturna para los que no presentan disminución superior a 10%.43 Estos últimos en particular suelen tener más complicaciones cardiovasculares. Hay que tener en cuenta que muchos son diabéticos con neuropatía autonómica y esa condición es ya un riesgo de eventos isquémicos, que además suelen estar presentes como antecedente clínico o ser evidenciado por investigaciones diagnósticas sin diagnóstico clínico previo.

La HTA es la segunda causa de Enfermedad Renal Terminal,44 situación completamente evitable a través del control de la TA.45

La técnica más cercana para identificar el daño renal hipertensivo de forma precoz es la detección de microalbuminuria. En estadios avanzados la proteinuria puede alcanzar rango nefrótico.46

Las lesiones renales del hipertenso aparecen en los componentes siguientes:

El componente vascular que incluye daño de las arterias renales con estenosis arteriosclerótica y nefropatía isquémica y llegan a aparecer claros infartos renales.

La glomeruloesclerosis focal y difusa que origina insuficiencia renal.

La lesión fibrótica túbulo intersticial

La nefroangioesclerosis benigna es un proceso gradual y prolongado. No es tan benigna como sugiere el nombre pues puede conducir a enfermedad renal crónica.

La nefroangioesclerosis maligna por su parte se asocia a tensión arterial diastólica mayor de 130 mm Hg y daño acelerado de órganos diana con muerte debida a cualquiera de las formas de daño vascular hipertensivo.

Los cambios vasculares en la nefroangioesclerosis benigna dependen del tamaño vascular. Las grandes arterias muestran engrosamiento fibroso de la íntima, duplicación de la capa elástica (fibroelastosis), engrosamiento de la capa media. Las pequeñas arteriolas por su parte suelen mostrar arterioloesclerosis hialina consistente en depósito subendotelial de material eosinofílico homogéneo. Los glomérulos muestran dos patrones de daño: el colapso y la solidificación.

El glomérulo colapsado de la nefroangioesclerosis benigna muestra membranas basales capilares engrosadas y rugosas, colapso de la luz capilar y finalmente retracción del mismo hacia el polo vascular. Esto se acompaña de depósito de materia colágeno en el espacio de Bowman. El glomérulo solidificado muestra esclerosis segmentaria y global con incremento de la matriz mesangial. Los túbulos renales y el intersticio cicatrizan y la corteza renal se afina y torna irregular.

En la nefropatía maligna del hipertenso los vasos sanguíneos se muestran con engrosamiento mucoide de la íntima, necrosis fibrinoide de la pared vascular, fragmentación y extravasación de hematíes y trombosis. Estos cambios agudos sobrepuestos sobre los de la nefroangioesclerosis benigna dan el aspecto de formación de capas en los vasos como una piel de cebolla. A nivel del glomérulo se engruesan las asas capilares con doble contorne, necrosis fibrinoide focal, inflamación oclusiva de los capilares, trombos y atenuación de la matriz mesangio (mesangiolisis). La relación entre origen afroamericano HTA la edad de comienzo, la severidad y la velocidad de progresión, así como lesión de órgano diana es reconocida. Sin embargo, también se conoce que el no control de la TA, la proteinuria y el uso de bloqueadores de canales de calcio vs inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) se asocian a mayor daño dentro de este grupo de pacientes.47

La relación con el origen afroamericano y los antecedentes familiares apuntan a favor de factores genéticos en el origen de la nefropatía hipertensiva.

Se han identificado en el cromosoma 22, dos genes candidatos para explicar predisposición genética. El gen de la Apolipoproteíma L1 (APOL1) y el de las cadenas pesadas de miosina no muscular tipo 2 (MYH9). Ambos se expresan en los podocitos glomerulares y podrían predisponer a mayor susceptibilidad al daño hipertensivo con glomeruloesclerosis. El APOL1 se ha asociado a daño renal en paciente con origen afroamericano y el MYH9 en pacientes de origen europeo.

Una alimentación pobre en frutas y vegetales se considera de riesgo para nefropatía hipertensiva.48

El crecimiento intrauterino retardado y a prematuridad se han asociado a menor número de nefronas y en consecuencia a mayor sobrecarga hemodinámica de las restantes, estrés bioquímico, daño de podocitos y cicatrices glomerulares.49

Entre los factores de riesgo asociados a la HTA y que la acompañan en la producción de lesiones complicantes se citan la edad (mayor de 55 años para los hombres y 65 años en las mujeres), el consumo elevado de sal en la dieta, las dislipidemias, el tabaquismo, la obesidad, la inactividad física y otros factores de riesgo de aterosclerosis.50

Existen marcadores precoces del daño de órganos diana en el hipertenso, tales como los valores elevados de proteína C reactiva, microalbuminuria, elevación de ganmaglutmil transpeptidasa, marcadores de estrés oxidativo, factor de necrosis tumoral alfa, receptor 2 del factor de necrosis tumoral, osteoprotegerina, molécula de adhesión intercelular 1, interleucinas, troponina T cardíaca, fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína, péptido cerebral natriurético N terminal, mieloperoxidasa.51-58

La comorbilidad como expresión de la severidad de la HTA se evidencia también el caso de HTA resistente como condición que suele asociarse a la presencia de complicaciones.59

La incidencia de efectos adversos se asocia a condiciones del paciente, el fármaco y el médico tratante. La comorbilidad incide no solo por el número de enfermedades presentes, también por su severidad en cuanto a disfunción de órganos y sistemas.

Los fármacos de mayor empleo como antihipertensivos son los diuréticos, betabloqueantes, BCC y los que interfieren directamente con el sistema renina angiotensina aldosterona, en particular IECA, bloqueantes de los receptores AT1 de angiotensina II (ARA) y los que afectan la acción de la aldosterona.60

En el caso de los diuréticos, los efectos que más molestias producen en el paciente son los cambios electrolíticos, en particular, la hipopotasemia a corto plazo y metabólicos a largo plazo. La dosis efectiva de hidroclorotiazida equivalente a la de 12,5 a 25mg de clortalidona es de 25 a 50mg; sin embargo, tiene más efectos colaterales a dicha dosis.61

De los antagonistas de los receptores de la aldosterona el más estudiado y disponible en Cuba es espironolactona. Se emplea en pacientes con insuficiencia cardiaca y en los portadores de HTA resistente.62 Sus efectos colaterales más relevantes son la hiperpotasemia, la ginecomastia y la disfunción sexual a dosis altas. Requiere de vigilancia de niveles de potasio cada 3 ó 6 meses y cuando se añade a tratamiento con IECA.

Los bloqueantes beta adrenérgicos son un grupo heterogéneo y tienen efectos dosis dependientes, por tanto, corresponde al médico de asistencia ajustar las dosis, para evitar disfunciones sexuales, bradicardias, hipotensiones, broncoconstricción, fatiga e intolerancia al ejercicio.

En la farmacia cubana se dispone de carvedilol, atenolol y propranolol. El primero tiene efectos sobre receptores β1, β2 y α1 y mejores efectos sobre los componentes del síndrome metabólico.63

En el caso de los IECA, es la tos el problema de mayor relevancia práctica. Es más raro el angioedema, pero más grave. La disfunción renal es reversible y exige vigilancia ya que aparece en situaciones de baja volemia, así como el uso de antinflamatorios no esteroideos y la presencia de isquemia renal. A diferencia de la hiperpotasemia la disfunción renal no tiene relación exacta con la dosis, aunque esta se debe reajustar. Las mayores precauciones deben tenerse al iniciar el tratamiento en un paciente que ya utiliza un diurético.

Los ARA2 son los de menos efectos colaterales.64 Los BCC son un grupo heterogéneo. En el caso del verapamilo la bradicardia y del amlodipino el edema, suelen ser muy llamativos para el paciente.

Las guías recientes proponen combinar dos fármacos para lograr efectos sinérgicos en lugar de buscar control con dosis altas de solo un fármaco, lo que expone al paciente a más efectos colaterales. Destaca como una combinación muy apropiada a la creciente población mayor de 60 años en Cuba la de un BCC como la amlodipina con diuréticos como hidroclorotiazida o clortalidona.65

Los documentos normativos del tratamiento del hipertenso tienen en cuenta la comorbilidad de forma parcial. Hacen propuestas de determinados fármacos cuando es la HTA el problema de mayor relevancia para el paciente y cuando se asocia a otra condición.

Las RAM son un importante fenómeno de la clínica y la salud pública que se asocia a la presencia de más de una enfermedad y conlleva al reto de distinguir las manifestaciones que expresan RAM de las dependientes de las enfermedades tratadas, pues puede conducir a mayor empleo de medicamentos cuando la solución radica en retirar el que produce la reacción adversa.

Una limitación de esta revisión ha sido la carencia de investigaciones basadas en el enfoque clasificatorio que exponen los autores por lo que está por demostrar en la práctica su validez teórica.