Hipertensión secundaria a paraganglioma: presentación de un caso y revisión de la literatura

Hypertension secondary to paraganglioma: case report and review of the literature

Hipertensão secundária paraganglioma: relato de caso e revisão da literatura

Un ingeniero de 25 años de edad, con antecedentes de haber sido fumador pesado por 3 años, con sobrepeso y dislipidemia mixta, consultó por palpitaciones, diaforesis y cefalea holocraneana. A los 15 años había presentado un episodio de debilidad en el hemicuerpo izquierdo y disartria, diagnosticado como isquemia cerebral transitoria, sin causa aparente. A los 17 años se le hizo diagnóstico de hipertensión arterial que fue tratada con enalapril y luego con losartán, sin conseguir un adecuado control de las cifras tensionales. En los últimos 5 años ha tenido dos hospitalizaciones por emergencias hipertensivas con cifras tensionales hasta de 260/140 mm Hg, asociadas a disnea y dolor torácico; en las dos ocasiones se descartaron tromboembolismo pulmonar e infarto agudo de miocardio. No tiene antecedentes familiares de importancia, ni hubo otros hallazgos positivos al examen físico.

Los resultados de los siguientes exámenes de laboratorio fueron normales: perfil tiroideo, función hepática, paratohormona, calcitonina, perfil inmunológico, ecocardiograma y doppler renal y extraadrenal. El nivel de ácido vanilmandélico en la orina fue de 18,9 mg/24 horas (normal hasta 13,6), metanefrinas 1,9 mg/24 horas (normal hasta 1,0), adrenalina 16,8μg/24 horas (normal hasta 20), noradrenalina 2272,5μg/24 horas (normal hasta 90). La resonancia magnética abdominal simple y contrastada mostró una masa de aproximadamente 63 x 65 x 61 mm, situada anterior a la aorta y a la vena cava inferior (Figura 1).

Figura 1
Resonancia magnética abdominal. Masa muy vascularizada de contornos bien definidos, anterior a la aorta abdominal y a la vena cava inferior, y que desplaza la tercera y cuarta porciones del duodeno.

Un mes antes de la cirugía se le inició tratamiento antihipertensivo con telmisartán, amlodipino, clonidina y propanolol, con lo cual se lograron cifras tensionales no superiores a 140/90 mm Hg. Por laparotomía se extrajo una masa vascularizada adherida a la pared posterior (Figura 2), cuyo examen histológico reveló una lesión tumoral compuesta por células poligonales rosadas con cromatina granular dispersa, dispuestas en un patrón alveolar en estroma con tractos delgados fibrovasculares y zonas de hialinización, edema y hemorragias antigua y reciente. Atipia moderada sin necrosis ni mitosis. El tumor estaba rodeado por una cápsula de grosor variable con tinta negra exterior distante de él. Las células tumorales mostraron inmunomarcación positiva para cromogranina y sinaptofisina. El marcador S100 fue positivo en células del estroma. El índice de proliferación Ki67 fue del 3 %.

Figura 2
Espécimen quirúrgico. Lesión nodular elástica que pesa 102 gramos y mide 6,5 x 6 x 4,3 cm; la superficie es parda, intensamente congestiva y con tejido fibroadiposo adherido

En el seguimiento postoperatorio durante 5 meses presentó cifras tensionales promedio de 115/70 mm Hg y resolución completa de los síntomas, sin necesidad de tratamiento antihipertensivo.

Se diseñó una estrategia de búsqueda para revisar casos de hipertensión asociada a paragangliomas con hipersecreción de catecolaminas. Para ello se emplearon los términos libresparaganglioma y hypertensionen las base de datosPubmed, Scopus y Scielo. Se limitó la búsqueda a humanos y a publicaciones desde 1994, en español o inglés, incluyendo cartas al editor, reportes de casos, revisiones o revisiones sistemáticas. Se hizo una primera selección para excluir los artículos irrelevantes a partir de los títulos o los resúmenes; luego se buscaron los textos completos de donde se extrajo información sobre lugar de procedencia, edad, localización y descripción de los síntomas (figura 3).

Figura 3
Diagrama de flujo de la búsqueda de literatura

De los 124 artículos finalmente seleccionados sobre casos de hipertensión arterial y paragangliomas funcionales, se clasificaron 112 como reportes de casos clínicos únicos caracterizados por una media de 36 años (desviación estándar: 16,9; rango: 6-76 años); 52 (46,4 %) eran hombres y 60 (53,6 %), mujeres; una vez resecado el tumor, 91 (81,3 %) presentaron normotensión y resolución de los síntomas, y en 21 (18,7 %) se desconoce la evolución postoperatoria o no se informó resolución de los síntomas. No hubo un antecedente familiar relevante en 41 (36,6 %) de los 112 casos, sí estuvo presente en 11 (9,8 %) y en los 60 restantes (53,6 %) no se reportó este dato. Ocho de los 112 casos (7,1 %) fueron en cabeza y cuello, 28 (25 %) en tórax y 76 (67,9 %) en abdomen (Tabla 1); solamente 8 casos (7,1 %) (5 en cabeza/ cuello y 3 en tórax) presentaron síntomas asociados al efecto compresivo de la masa. Diez pacientes tuvieron el síndrome de paragangliomas múltiples (5)-(14).

Tabla 1
Localización de 112 paragangliomas funcionales reportados como caso único

Del total revisado, ocho eran pequeñas series de 2 a 5 pacientes (22 pacientes en total), con ubicación abdominal en 16 de ellos; dos de estos 22 pacientes no presentaron hipertensión arterial y dos series de casos fueron reportadas como síndrome de paraganglioma familiar (15)-(22).

Cuatro de las series, todas ellas de Estados Unidos, incluían más pacientes, a saber: 14 (23), 16 (24), 18 (25) y 236 (26); esta última, de la Clínica Mayo, reunió pacientes vistos entre 1978 y 1998, con 141 mujeres (59,7 %) y 95 hombres (40,3 %), en el rango de edad de 14 a 93 años; se describieron en total 297 paragangliomas con la siguiente distribución: 204 (68,7 %) en cabeza y cuello, 28 (9,4 %) en tórax y 65 (21,9 %) en abdomen. En los de cabeza y cuello, la localización más frecuente fue en el cuerpo carotídeo; en los de tórax y abdomen fue periaórtica o pericava.

De los 236 pacientes, 124 (52,5 %) presentaron hipertensión arterial y a 128 (54,2 %) se les midieron las metanefrinas totales, norepinefrina, epinefrina y dopamina en orina preoperatoria de 24 horas con el resultado de al menos un valor elevado en 40 pacientes, o sea, que tenían paraganglioma funcional; 38 de ellos (95 %) eran hipertensos. De estos 38, 35 (92,1 %) continuaron el seguimiento por un tiempo promedio de 43,9 meses; 25 de los 35 (71,4 %) presentaron cifras tensionales normales sin necesidad de antihipertensivos, 5 (14,3 %) tuvieron recidivas e hipertensión y otros 5 (14,3 %) continuaron hipertensos, pero sin evidencia de paraganglioma; 29 de los 236 pacientes (12,3 %) informaron historia familiar de paragangliomas.

La edad promedio en la serie de 16 pacientes (12 mujeres y 4 hombres) con paraganglioma en vejiga (24) fue 45 años (rango de 16-74); ocho presentaban hipertensión y seis, hematuria. Se les hizo seguimiento en promedio por 6,3 años con los siguientes resultados: ocho seguían vivos y sin evidencia de neoplasia; dos murieron por otras causas; tres tuvieron metástasis o recurrencia; una presentó carcinoma cervical y dos se perdieron del seguimiento. En la serie de 18 pacientes (25), dos presentaron paragangliomas con feocromocitomas en tórax y abdomen asociados a hipertensión. En la serie de 14 pacientes (23), siete fueron hombres y siete, mujeres, con 3 (21,4 %) paragangliomas funcionales asociados a hipertensión.

En la revisión de la literatura fue necesario usar términos libres debido a que los tumores derivados de las células cromafines extraadrenales y adrenales están descritos en la literatura como feocromocitomas o como paragangliomas; por esa terminología variable, se hizo una primera búsqueda sensible sin pérdida de reportes de casos, objetivo de este artículo, y una segunda búsqueda manual específica que describiera los casos de tumores de células cromafines extraadrenales secretores de catecolaminas y asociados a hipertensión.

Los paragangliomas son tumores infrecuentes con prevalencia similar en ambos sexos; los tumores hipersecretores caracterizados por hipertensión juvenil se detectan cada vez más tempranamente, de 6 años en adelante; en los adultos, la asociación a hipertensión arterial es más común en personas de 36 a 45 años. Aproximadamente 80 % de los tumores derivados de las células cromafines se identifican en las adrenales; sin embargo, aun siendo la minoría, los paragangliomas funcionales se consideran de igual importancia clínica al ser potencialmente letales por sus efectos cardiovasculares (infarto del miocardio, accidentes cerebrovasculares y arritmias, entre otras manifestaciones); también por sus efectos de masa compresiva y por la malignidad. La mayoría de los paragangliomas de cabeza y cuello no secretan catecolaminas; los identificados como funcionales se ubican con mayor frecuencia en el cuerpo carotídeo.

La mayoría de los paragangliomas del tórax y con mayor frecuencia los del abdomen son hipersecretores; en el tórax predominan en el mediastino y, en segundo lugar, se hallan en el corazón; en el abdomen predominan los situados en la región paraaórtica/pericava; otras localizaciones en orden descendente de frecuencia son: vejiga, riñón, paravertebrales/intraespinales, órgano de Zuckerkandl, próstata, hígado y páncreas.

Los paragangliomas causan síntomas y signos muy variables lo que dificulta su diagnóstico precoz. Aunque la hipertensión no está presente en todos los pacientes, se detecta en la mayoría con cifras tensionales altas paroxísticas, refractarias al tratamiento antihipertensivo, asociadas a palpitaciones, palidez, temblor, cefalea y sudoración, que también se pueden describir como episodios paroxísticos caracterizados por sensación de prurito en el pecho y de falta de aire, seguido de palpitaciones y cefalea pulsátil, que nuestro paciente manifestaba. Estos síntomas pueden ser desencadenados por los cambios de postura, la ansiedad, los medicamentos, el ejercicio o las maniobras que aumentan la presión intraabdominal (1),(4)^.

El análisis diagnóstico inicial debe incluir pruebas bioquímicas para detectar metanefrinas libres en plasma y metanefrinas fraccionadas en orina. Según el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos(National Institutes of Health), la prueba de metanefrinas libres en plasma tiene sensibilidad de 97 % y especificidad promedio de 91 %. La masa se puede localizar mediante tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM), o con gammagrafía con metayodobencilguanidina (MIBG). Por su resolución espacial y sensibilidad, la TC y la RM son de primera elección porque permiten una adecuada localización en tórax, abdomen y pelvis; sin embargo, su especificidad es limitada. Se considera que la gammagrafía con MIBG es una herramienta para pacientes con metástasis (1),(27).

Se han asociado varios síndromes al diagnóstico de paraganglioma: neoplasia múltiple endocrina tipos 2A y 2B, síndrome de Von Hippel-Lindau y neurofibromatosis tipo 1. Las enfermedades que causan mutaciones en tres genes (SDHB, SDHC y SDHD), que codifican para subunidades de la succinato deshidrogenasa (SDH) o para el complejo II mitocondrial, son responsables de la mayoría de los casos de paraganglioma familiar. Sin embargo, la historia familiar no se considera como predictor de tumores funcionales o hipersecretores; por el contrario, se ha evidenciado que un antecedente familiar de paraganglioma se puede relacionar con un mayor riesgo de malignidad (1).

El tratamiento de los pacientes con paraganglioma es la resección quirúrgica después de la cual se ha evidenciado resolución completa de los síntomas en la mayoría de los casos reportados, con reducción de la morbimortalidad.

En conclusión, los paragangliomas son una causa rara de hipertensión; con miras a un enfoque clínico y paraclínico adecuado que permita su detección precoz, se debe plantear tal diagnóstico en casos de hipertensión arterial juvenil, con una variedad de síntomas secundarios a la hipersecreción de catecolaminas, En nuestro paciente las manifestaciones clínicas fueron características, se hizo tempranamente la resección y hubo resolución de los síntomas