INTRODUCCIÓN

La adolescencia, etapa vital entre los 10 y 19 años, se subdivide en temprana (10-14 años) y tardía (15-19 años) (1). En ella se presentan retos y situaciones sociales, educativas y personales que pueden hacer que las adolescentes estén en condiciones de vulnerabilidad, expuestas, especialmente, a un embarazo temprano (1^,2).

Según la OMS, dieciséis millones de mujeres entre los 15 y 19 años y, aproximadamente, un millón de niñas menores de 15 años, tienen trabajos de parto al año (2). La más reciente encuesta de demografía y salud de Colombia señaló que la tasa de fecundidad para este país fue de 74 nacidos vivos por cada mil adolescentes en el año 2015 (3).

En general, el embarazo en menores de 19 años suele ser considerado de alto riesgo (1^,2^,4^,5), no obstante, no solo los aspectos médicos se deben evaluar. Se ha indicado que las gestantes adolescentes, comparadas con las adultas, pueden experimentar mayores problemas psicosociales, especialmente la interrupción de la educación, el desempleo, aislamiento, violencia de pareja, deterioro del bienestar y un pobre desarrollo social (1^,2^,5-7). El embarazo en la adolescencia debe ser visto como una experiencia adversa que trunca el accionar futuro, pues contribuye a que las jóvenes renuncien a la construcción de sus planes de desarrollo y proyectos de vida que generan una superación personal (3^,4^,6^,8^,9). El embarazo en la adolescencia debe ser prevenido, multidisciplinariamente enfrentado y atendido por profesionales de la salud suficientemente capacitados (10^,11). Salazar et al., (5) han informado que las embarazadas adolescentes suelen tener menores niveles de resiliencia.

La resiliencia es la capacidad que poseen las personas para recuperarse, readquirir fuerzas, continuar la vida y proyectarse al futuro a pesar de las adversidades (5). Esta constituye un proceso dinámico influenciado por factores psicosociales: creencias religiosas, apoyo social, nivel de escolaridad, edad, pobreza, ocupación, familia, consumo de alcohol o psicoactivos, autoestima y percepción de la felicidad, entre otros (4^,5^,12-14).

Usualmente, la mayoría de los estudios sobre el embarazo en adolescentes abordan la problemática solo desde lo obstétrico (1^,2^,15). Las implicaciones psicosociales del embarazo en la adolescencia han sido descritas ampliamente, pero escasamente la resiliencia u otras psicopatologías (5). La propuesta de las Naciones Unidas, denominada Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adolescente (2016-2030), enfatiza en que hoy es más importante que nunca, para fomentar el crecimiento económico y disponer de una población sana, crear comunidades que sean resilientes en diversos tipos de choques (8). Por tanto, para ser coherentes y generar planes de acción, es necesario estimar cifras e indicadores. Por ello, el objetivo de este estudio fue evaluar la resiliencia en las gestantes adolescentes y así poder estimar la frecuencia del nivel de resiliencia bajo e identificar su asociación con otros factores psicosociales.

METODOLOGÍA

Diseño

Estudio observacional transversal, con análisis anidado de casos y controles, realizado en gestantes adolescentes de la consulta ambulatoria de la E.S.E. Cartagena de Indias y la Maternidad Rafael Calvo, instituciones públicas de atención en salud de la ciudad Cartagena, región del Caribe colombiano. El estudio hace parte de la línea de investigación: Gestación. Para la toma de información se utilizó la entrevista y el auto diligenciamiento.

Participantes

Se incluyeron mujeres con edades entre los 10 y 19 años con embarazo de más de ocho semanas de gestación, que no tuviesen situación de emergencia en esa consulta y acudiesen al control prenatal con un acompañante mayor de edad (18 años o más, según la legislación colombiana). Fueron invitados a participar por médicas o enfermeras previamente capacitadas, quienes les explicaron los alcances del estudio. Se excluyeron las que no desearon participar, no fueron autorizadas por el acompañante o tenían limitaciones síquicas, físicas o de lectoescritura que les impidiera diligenciar el instrumento. Las gestantes podían suspender el llenado del formulario y retirarse.

1. 1. Escala de resiliencia de Wagnild y Young: identifica cualidades personales que favorecen la adaptación individual resiliente y permite conocer la personalidad positiva. Consta de 25 ítems que se califican desde 1 (no estar de acuerdo) hasta 7 (estar de acuerdo). A mayor puntuación mayor resiliencia, además, establece tres niveles: alto (147 o más puntos), moderado (146-121) y bajo (menos de 121) (16).
2. 2. Escala de perspectiva espiritual. Mide dicha visión en la persona y las interacciones con la religiosidad. Son diez enunciados, los cuatro primeros se responden desde 1 (nunca) hasta 6 (más o menos una vez al día) y, las restantes, desde 1 (en desacuerdo) hasta 6 (de acuerdo). A mayor puntaje mayor espiritualidad (17). Este concepto hace referencia a los sentimientos, pensamientos, experiencias y comportamientos que surgen de la búsqueda de lo sagrado; estimula, motiva y permite la búsqueda de trascendencia, propósitos y sentido para vivir (17-19).
3. 3. Escala de familismo de Bardis. Mide el familismo según el grado de acuerdo o desacuerdo ante afirmaciones que implican compromiso, disposición a ayudar, a obedecer o estar cerca de la familia. Cada ítem tiene una puntuación de 0-5, a mayor puntuación mayor familismo (20). El término familismo se refiere a la identificación y apego que tienen las personas con sus familias, ya sean nucleares o extensas (4).
4. 4. El APGAR familiar determina la funcionalidad fa-miliar. Los puntajes de cada respuesta van desde el 0 (nunca) hasta 4 (siempre): de 18-20 puntos indica una función familiar normal y, menos de 18, refiere una disfunción familiar (21).
5. 5. Abuse Assessment Screen identifica la violencia de pareja con cinco preguntas que deben ser respondidas: “Sí” o “No”. Una respuesta positiva en los ítems 2, 3 y 4 indica una víctima de violencia de pareja (22). La OMS define la violencia de pareja como el comportamiento dentro de una relación íntima que causa daño físico, sexual o psicológico; incluye el comportamiento de control (2^,4^,9). Por el contexto del estudio, se interrogó específicamente sobre violencia de pareja en el embarazo.
6. 6. Escala de felicidad, valora el estado de felicidad con cuatro ítems que se califican desde 1 (menos feliz) hasta 7 (más feliz). A mayor puntuación mayor felicidad (23). La felicidad es un concepto multidimensional que coincide con el objetivo de las personas, pues es el balance de lo positivo y negativo. Se ha definido como el estado afectivo de satisfacción que experimenta el individuo en posesión del bien anhelado (4).
7. 7. Escala de autoestima de Rosenberg, compuesta por diez afirmaciones, cinco redactadas positiva y cinco negativas. Se evalúa desde 1 (desacuerdo) hasta 4 (de acuerdo). A mayor puntuación mayor autoestima, se considera normal los 25 o más puntos (24).

Tamaño de la muestra

Fue estimado mediante el software Epidat (versión 3.01) basado en una población elegible de 6.428 adolescentes embarazadas, con una prevalencia del nivel de resiliencia bajo 34,2 % según el hallazgo en una población similar (9), un nivel de confianza del 95 % y error de muestreo del 5 %. Se calculó en 494 el tamaño de la muestra. Se agregaron 49 (10 %) formatos para compensar los invalidados, por lo tanto, se tu-vieron disponibles 543 formularios que se aplicaron diariamente. Se llevó el conteo de las adolescentes excluidas del estudio.

Análisis estadístico

Se realizó con Epi Info 7. Los datos categóricos se expresan en frecuencias absolutas y en porcentajes con intervalos de confianza del 95 %. A las variables cuantitativas se les probó la distribución de los datos, mediante la prueba de normalidad Kolmogorov-Smirnov; se observó que tenían distribución no paramétrica. Se conformaron dos grupos: NRAM (nivel de resiliencia alto/moderado) y NRB (nivel de resiliencia bajo). Las diferencias de las medianas o medias fueron estimadas con ANOVA o Kruskal-Wallis, según la diferencia de varianzas obtenida con la prueba de Bartlett. Las diferencias de los porcentajes se valoraron con chi cuadrado. Se adelantó regresión logística multivariada. El nivel de resiliencia fue la variable dependiente y las otras escalas fueron las variables independientes, dicotomizadas según el punto de corte (violencia de pareja, disfunción familiar y autoestima) o el promedio encontrado (familismo, perspec-tiva espiritual y felicidad). También fueron variables independientes las características sociodemográficas. P < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

Ética

Proyecto avalado por el comité de ética de la Universidad del Norte, de la Universidad de Cartagena y de las dos instituciones de atención. La participación de las gestantes fue voluntaria, firmaron el asentimiento informado y el acompañante firmó el consentimiento informado. Se tuvieron en cuenta las recomendaciones de la Declaración de Helsinki y de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, que clasifica el presente estudio como de riesgo mínimo.

RESULTADOS

Se invitaron a participar 565 gestantes adolescentes, 22 (3,8 %) no desearon participar o tuvieron criterios para su exclusión. Se aplicaron 543 formularios: 44 (8,1 %) estuvieron incorrectamente diligenciados y 499 (91,9 %) estaban completos y adecuados para el estudio.

La Tabla 1 presenta las características sociodemográficas de las participantes y su distribución entre el NRAM o NRB. La mediana de edad fue de 17 años, la mitad de las participantes pertenecían a familias disfuncionales según el APGAR familiar; el 3 % consideró no tener apoyo familiar para el embarazo o tenían baja autoestima, el 5 % había sido víctima de violencia de pareja dentro del embarazo. Entre las gestantes adolescentes afrodescendientes hubo una mayor frecuencia del NRB en comparación con las mestizas, 31,2 % vs. 12,2 %, respectivamente. A su vez, las jóvenes con un NRB tuvieron una menor puntuación en perspectiva espiritual, familismo y felicidad que el que tenían las gestantes con un NRAM (p < 0,05). La carencia del apoyo y la disfunción familiar, la violencia de pareja, presencia de patología en el embarazo y baja autoestima, fueron más frecuentes entre las adolescentes con un NRB (p < 0,05). No se observaron diferencias en la edad, etapa de adolescencia, zona de residencia, estrato socioeconómico, escolaridad, ocupación laboral, asistencia a la iglesia, condición de religiosidad, semanas de gestación, trimestre de inicio del control prenatal, número de ecografías, embarazo de alto riesgo, personas que convivían en casa, consumo de cigarrillo, alcohol o psicoactivos, apoyo de amigos, acompañamiento de entidades gubernamentales, escolaridad, convivencia, apoyo y edad del compañero sexual (p > 0,05). Tuvieron un NRB 3 (14,2 %) de las 21 gestantes que estaban en la adolescencia temprana y, 61 (12,7 %) de las 478 que estaban en la adolescencia tardía. X2 = 0,041 (Mantel-Haenszel), p = 0,8.

Tabla 1
Características sociodemográficas y su distribución según el nivel de resiliencia

Se encontraron los siguientes niveles de resiliencia: alto 138 (27,7 %) (IC 95 %: 23,8-31,8), moderado 297 (59,5 %) (IC 95 %: 55,1-63,8) y bajo 64 (12,8 %) (IC 95 %: 10,1-16,2). Se identificó el alfa de Cronbach: 0,747. La Tabla 2 presenta la media y desviación estándar de cada uno de los ítems de la escala. Aquellos que tuvieron una mayor puntuación: “Siento orgullo de haber logrado cosas en mi vida” y “Mi vida tiene sentido”; menor puntuación: “A veces yo hago cosas quiera o no preguntó sobre el objetivo de las cosas” y “No insisto en cosas en las que no puedo hacer nada al respecto”. Las jóvenes con un NRAM tuvieron una mejor puntuación en todos los ítems que las que tuvieron un NRB. La puntuación de la escala para todos los participantes: 136,9 ± 20,7; las que tuvieron un NRAM 142,8 ± 11,1 y, las del grupo NRB: 96,4 ± 25,4 (p < 0,001).

Tabla 2
Evaluación del nivel de resiliencia con la escala de Wagnild y Young

Se realizó la regresión logística ajustada, resultados en la Tabla 3. Seis factores psicosociales se asociaron con un NRB: bajo familismo, bajo nivel de autoestima, disfunción familiar, violencia de pareja en el embarazo, deficiente perspectiva espiritual y reducida felicidad subjetiva (p < 0,05). Por cada punto que aumentaba la escala de perspectiva espiritual, familismo y felicidad, se reducía la puntuación de la escala de resiliencia en 0,049; 0,079 y 0,081, respectivamente. A medida que se disminuían las puntuaciones en cada una de esas escalas había una mayor presencia del NRB. El segundo trimestre del embarazo se asoció con un menor NRB, en referencia al tercer trimestre.

Tabla 3
Factores asociados con el nivel de resiliencia en la regresión logística ajustada. n = 499

DISCUSIÓN

El nivel de resiliencia es cambiante, varía su presencia según las condiciones del entorno y las circunstancias personales (14). El 12,2 % de las gestantes adolescentes estudiadas tuvo un NRB, frecuencia inferior a la observada en otra investigación en una población de gestantes adolescentes, con similar región geográfica, en la que se encontró un 34,2 % (9). Ello se puede explicar porque entre las segundas había una mayor proporción de pacientes residentes en áreas rurales y eran de menor nivel socioeconómico. No obstante, por encima de las diferencias en las cifras identificadas, es importante subrayar que varios autores señalan que las personas con el NRB deben ser intervenidas, ya que esa situación conlleva al estancamiento en el desarrollo psicoafectivo y dificulta la integración social (4^,5^,13). Se encontró una mayor frecuencia del NRB entre las gestantes adolescentes afrodescendientes que entre las mestizas. Se podría explicar la diferencia dado que entre las primeras había una mayor cantidad de jóvenes de estratos socioeconómicos más bajos. A menor estrato socioeconómico e inferior nivel educativo es mayor la frecuencia del NRB (4^,6). No se identificaron estudios que abordaran el nivel de resiliencia en gestantes adolescentes de acuerdo con consideraciones étnicas o raciales. Las puntuaciones de los variados ítems suelen ser distintos en los diferentes estudios, lo cual hace posible que se guarde una relación con las características específicas de cada población estudiada (9^,13^,21).

Las dificultades que tiene que enfrentar una gestante adolescente, si no es capaz de superarlas, podrían llevarla a mayores problemas de salud y a un incremento en la carga de discapacidad (5). Se debe trabajar la resiliencia en las jóvenes embarazadas, ya que la persona resiliente asume menos conductas de riesgo, tiene mejor sociabilización, afianza la autoestima, la autonomía y desarrolla una mayor capacidad para enfrentarse a lo cotidiano (4^,6^,12). Además, está mejor preparada para afrontar los estímulos estresantes, más abierta a nuevas experiencias, es más flexible ante las demandas de cambio y adquiere una mayor estabilidad emocional (5^,13). La resiliencia permite aprovechar las oportunidades, actuar con rapidez y eficacia fren-te a situaciones amenazantes (12^,14^,25).

Ahorlu et al., han señalado que una forma efectiva de abordar las amenazas en el marco de los derechos sexuales y reproductivos de las jóvenes y prevenir el embarazo en la adolescencia o enfrentarlo, es fomentar el capital social (relaciones con personas significativas), el económico (dominio sobre los recursos económicos), el cultural (hábitos personales, conocimiento y tradiciones) y el simbólico (honor, reconocimiento y prestigio), ya que todos contribuyen al desarrollo integral de las competencias de las adolescentes (10). El embarazo en la adolescencia expone a las jóvenes a riesgos médicos, sociales y económicos (2^,6^,10). Dado que la resiliencia se debe construir contra una amenaza, Pfeiffer et al., proponen que el aprendizaje, la autoorganización y la creatividad, trabajadas dentro del marco de la “resiliencia reproductiva”, son adecuadas para enfrentar los riesgos del embarazo a temprana edad (11).

Una consideración que es importante en Latinoamérica es el familismo (26). En el presente estudio se observó que el deficiente familismo se asoció con un NRB. Varios autores (26-29) sugieren estudiarlo (el familismo) como factor para la resiliencia y, además, sostienen que este se debe tomar en cuenta para entender los aspectos inherentes a ella. Bravo et al. (27), indican que el familismo promueve un ajuste educativo en las madres adolescentes mexicanas que mejora el rendimiento, lo que las lleva a tener un mejor ambiente: más sano y productivo. A su vez, Feldman y Pittman (28), encontraron una asociación entre las expectativas del apoyo familiar y el apego prenatal para tomar mejores decisiones con los cuidados del embarazo. Campos et al. (29), encontraron que el familismo se asoció, positivamente, con apoyo social y, negativamente, con el estrés o ansiedad durante el embarazo, anotan que el familismo puede ser importante en la resiliencia.

Se encontró, también, que la disfunción familiar fue factor importante asociado al NRB. Se ha señalado que la disfunción familiar repercute negativamente en la salud mental de sus miembros (4), mientras la unión de la familia asegura estabilidad emocional, económica y social (26). Tenezaca et al. (25), en gestantes adolescentes que tuvieron apoyo de sus padres, observaron una menor afección psicológica y un mejor desenvolvimiento socioeducativo; indicaron que el apoyo familiar conlleva a una mejor adaptación, equilibrio emocional y resiliencia. Los adolescentes que pertenecen a familias disfuncionales tienen peor resiliencia (11^,13).

La adecuada función familiar aporta soporte emocional, autoestima y permite aprender a reaccionar frente a situaciones adversas. Los integrantes de la familia suelen estar interrelacionados, pues la conducta de uno se verá influenciada por el otro, la respuesta no es lineal (causa-efecto), sino circular, cada familia desarrollará sus propios mecanismos de afrontamiento (4^,26).

Se observó que la baja autoestima se asoció con cuatro veces el NRB. Ulloque et al. (9), encontraron una correlación positiva entre autoestima y resiliencia en embarazadas adolescentes, rho = 0,16; p < 0,001. También lo señaló Morales y González (30), en jóvenes de 18 años de edad, rho = 0,51; p < 0,01 y, Leiva (31), en adolescentes con vulnerabilidad social, rho = 0,56; p < 0,01. La autoestima son los sentimientos de valía personal y de respeto a sí mismo. La persona que presenta alta autoestima suele presentar mayores niveles de resiliencia y será capaz de tener mejor desarrollo de sus competencias personales (30^,31).

La violencia de pareja contra la mujer es un problema mundial. Se encontró en el presente estudio que la violencia de pareja, dentro del embarazo, se asoció con dos veces el NRB. Esto lo han observado otros autores (7^,12^,13^,32) que señalan que las mujeres violentadas tienen una menor resiliencia que las que no lo son.

En el estudio se observó que la deficiente perspectiva espiritual fue un factor asociado con el NRB. Duckett et al. (33), lo hicieron en embarazadas adolescentes afroamericanas, observaron que mejor espiritualidad se traducía en mayor resiliencia. Por su parte, Jaramillo-Vélez et al. (18), en colombianas no gestantes y víctimas de violencia de pareja, encontraron un coeficiente de correlación positiva entre la resiliencia y la espiritualidad (r = 0,22; p = 0,0015). Las convicciones religiosas o espirituales pueden contribuir a la construcción del sentido de vida, es decir, resiliencia. La relación que establezca el individuo y el ser supremo generará confianza (4). Al respecto, Sa’ad et al. (34), señalaron que, en embarazadas adolescentes la consejería grupal y la sicología cognitiva Ad-Din centradas en la persona, fueron eficaces para mejorar resiliencia. La sicología cognitiva Ad-Din posee componen-tes religiosos y espirituales que aportan elementos para fortalecer a las personas que se encuentren en situaciones críticas.

Se encontró que la reducida felicidad subjetiva se asoció con un mayor NRB, lo cual es coherente con lo expuesto por Ulloque et al. (9), que reportaron una asociación entre la felicidad y resiliencia, indicando que las adolescentes embarazadas que no se sentían felices tenían más posibilidades de tener un NRB en comparación con las que se sentían felices, OR 3,7 (IC 95 %: 1,3-10,3). La infelicidad en el embarazo se relaciona con el bajo peso del neonato al nacer, influye en el comportamiento y el desarrollo infantil (4).

También González-Arratia (14), señala que, en adolescentes existe la correlación positiva moderada entre felicidad y resiliencia. Una persona feliz logra tener éxito en muchos aspectos de la vida, además, los que se consideran felices se adaptan y se recuperan mejor de las situaciones traumáticas (4^,14).

Se observó que las participantes en el segundo trimestre tuvieron una menor presencia del NRB, en comparación con las de tercer trimestre: p = 0,013. En general, en el primer trimestre del embarazo hay cambios negativos del humor y la aparición de sentimientos contradictorios. En el segundo hay mayor felicidad y ánimo, mientras que en el tercero hay ansiedad ante la inminencia del parto (35^,36).

Las embarazadas adolescentes estudiadas dijeron las mejores puntuaciones a: “Siento orgullo de haber logrado cosas en mi vida” y “Mi vida tiene sentido”; mientras que entregaron las peores a: “A veces yo hago cosas quiera o no”, “Rara vez me preguntó sobre el objetivo de las cosas” y “No insisto en cosas en las que no puedo hacer nada al respecto”. No se identificaron otros estudios que abordaran las mismas situaciones, para establecer comparaciones, sin embargo, se proponen como temáticas a explorar cuando se busca prevenir o dentro de la atención de las gestantes adolescentes.

La presente evaluación tiene como fortaleza ser uno de los primeros estudios colombianos en estimar la frecuencia del NRB e identificar las influencias psico-sociales en las gestantes adolescentes, enfoque pocas veces adelantado en comunidades latinoamericanas. Además, es de los primeros en explorar la resiliencia, espiritualidad, felicidad, autoestima y el familismo en gestantes adolescentes del Caribe colombiano con escalas mundialmente validadas. Más estudios con diseños diferentes se deben realizar para corroborar los hallazgos. Este tiene como limitaciones las propias de los diseños transversales, las asociaciones identificadas no son causales sino estadísticas.

La frecuencia del NRB estimada es propia del grupo involucrado, por tanto, se deben cuidar las extrapolaciones dado que es posible que la muestra no refleje la composición de la población de la cual fue extraída. Sesgos de respuesta y de información, específicamente, en cortesía y memoria, pueden estar presentes.

Todos los sectores de la sociedad deben estar comprometidos en la prevención y en la atención del embarazo en la adolescencia (1-4). Esta problemática no puede seguir mirándose únicamente como un problema obstétrico cuando existen factores socioculturales y económicos fuertemente involucrados. Existen carencias en las acciones de prevención y enfrentamiento del embarazo en la adolescencia.

Es necesario implementar políticas públicas que generen suficiente acompañamiento y apoyo para intervenir multidisciplinariamente a las jóvenes que se convirtieron en madres a temprana edad. Una de ellas es aplicar las estrategias para mejorar la resiliencia (4). Se recomienda a los actores de la atención en la salud explorar el nivel de resiliencia de las gestantes adolescentes, teniendo presente que los factores asociados pueden interactuar en conjunto o por separado (12).

CONCLUSION

En las gestantes adolescentes de una ciudad del Caribe colombiano que acuden a la consulta prenatal se encontró un NRB: 12,8 %. Familismo, nivel de autoestima bajo, disfunción familiar, violencia de pareja en el embarazo, deficiente perspectiva espiritual y reducida felicidad subjetiva, se asociaron con significancia estadística.

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Notas

Notas de autor

*Correspondencia: Álvaro Monterrosa-Castro, alvaromonterrosa@gmail.com

Declaración de intereses