Introducción

La apnea de sueño puede comprometer seriamente la calidad de vida ^1-2 y es, además, un factor de riesgo para varias enfermedades como hipertensión arterial ³, enfermedad cardiovascular ⁴ y enfermedad cerebrovascular ⁵, entre otras. A esto se agrega que tiene una elevada prevalencia, y que esta va en aumento por factores de riesgo como el envejecimiento de la población, el sobrepeso y la obesidad ⁶. Los estudios que estiman la prevalencia de apnea de sueño son difícilmente comparables, por diferencias en las estrategias de muestreo y en los métodos empleados para aproximarse al diagnóstico. Unos usan el estándar de referencia, la polisomnografía ^7-8, pero eso limita la capacidad de tener muestras poblacionales. Otros usan escalas de somnolencia como STOP ⁹, STOP-Bang ¹⁰⁾ o Epworth Sleepiness Scale ¹¹.

Desde la reforma al sistema de salud que introdujo en Colombia la Ley 100 de 1993, el Ministerio de Salud ha venido fortaleciendo sus sistema de información conocido como SISPRO (Sistema Integrado de Información de la Protección Social) ¹². Los registros individuales de prestación de servicios (RIPS) son un componente de SISPRO, y fueron diseñados para la administración y gestión del sistema de salud. Los RIPS han mostrado ser útiles en investigación epidemiológica, y se han empleado para estimar la prevalencia de enfermedades reumatológicas como el síndrome de Sjögren ¹³ o el lupus eritematoso sistémico ¹⁴. El objetivo del presente estudio fue utilizar este registro para caracterizar a los pacientes a quienes se les ha hecho el diagnóstico de apnea de sueño en todas las entidades afiliadas al sistema de salud, a nivel nacional, analizar su distribución por edad y sexo, así como por región geográfica, y describir las condiciones de salud que coexisten.

Metodología

El acceso a los cubos de los RIPS se hizo mediante el programa Excel, herramienta tablas dinámicas, que se conecta mediante un usuario y clave a la base de datos de SISPRO. Se recolectaron todos los datos correspondientes a ‘personas atendidas’ y se filtró por el código CIE-10 G-473 (Enfermedades del sistema nervioso/Trastornos episódicos y paroxísticos/Apnea del sueño). Se limitó la búsqueda de los años 2017 a 2021, y se clasificaron los datos por sexo, edad y departamento (herramienta ‘geografía del prestador’). La población de sujetos mayores de 50 años se consideró por separado. Además de la apnea de sueño, se buscó la coexistencia de este diagnóstico con los de hipertensión arterial (código CIE-10: I10X hipertensión arterial primaria), diabetes mellitus (códigos CIE-10: E10-E14), obesidad (códigos CIE-10: E660 a E669), ataque cerebrovascular isquémico (códigos CIE-10: I639 a I669) y fibrilación auricular (código CIE-10: I48X fibrilación y aleteo auricular).

Para calcular tasas de prevalencia por edad o por departamentos de Colombia, se usaron los estimados de población para el año 2019 (mitad del período) del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE).

Resultados

Durante el quinquenio de 2017 a 2021 fueron diagnosticados en Colombia 363.204 pacientes con diagnóstico de apnea de sueño (mujeres 183.509; 50,5%) (Tabla 1). Estos pacientes fueron atendidos en 1’453.617 ocasiones (un promedio de 4,0 veces por paciente). La tasa de prevalencia muestra una morfología bimodal (Figura 1), con las cifras más bajas en el grupo de edad de 15 a 19 años y las más altas en mayores de 50 años. En este último grupo etario hay 250.477 pacientes (69,0% del total). Hasta alrededor de los 55 años la prevalencia es mayor en hombres, y a partir de entonces es más alta en las mujeres.

Tabla 1:

Distribución por edad en quinquenios, y por sexo de todos los pacientes diagnosticados con SAHOS entre 2017 y 2021. La tasa de prevalencia es por 1000 habitantes

Fuente: SISPRO, tasa calculada con datos DANE

Figura 1:
Prevalencia por mil habitantes según edad y sexo. El denominador utilizado fue el total de personas atendidas, por cualquier motivo, durante el quinquenio de 2017 a 2021.
Fuente: SISPRO

La prevalencia nacional es de 21,67 por cada mil habitantes mayores de 50 años, con grandes variaciones geográficas (Tabla 2). Bogotá, con Cundinamarca, Antioquia y Valle del Cauca representan el 83,1% de todos los pacientes (208.205 de 250.477), mientras que su población corresponde al 48,4% de la población nacional.

Tabla 2:

Prevalencias por departamento en mayores de 50 años, y su respectiva tasa por cada 1000 habitantes

Fuente: SISPRO y tasa calculada con datos DANE

La Tabla 3 muestra otras condiciones de salud que coexisten en los pacientes con apnea de sueño. La más frecuente de ellas es la hipertensión arterial, particularmente en los mayores de 50 años. En menores de edad y en adultos jóvenes con apnea de sueño la obesidad es más prevalente. A partir de los 50 años la hipertensión pasa al primer lugar. Tanto esta como las otras comorbilidades sugieren una relación con la edad. Al analizar estas comorbilidades por el sexo de los pacientes, se encontraron diferencias en obesidad (presente en 34% de las mujeres con apnea, y en 24% de los hombres), en hipertensión (52% en mujeres y 42% en hombres) y en diabetes (17 y 13% respectivamente).

Tabla 3:

Comorbilidades de los pacientes con diagnóstico de apnea de sueño (G473) según grupos de edad

HTA hipertensión arterial; ACV ataque cerebro vascular isquémico; FA fibrilación auricular Fuente: SISPRO

Discusión

Los registros colombianos oficiales indican que durante el quinquenio analizado alrededor de 360.000 colombianos fueron diagnosticados con apnea de sueño. Estimar la verdadera prevalencia de apnea de sueño en la población general es un reto enorme, dado que la prueba de oro, la polisomnografía, requiere centros especializados en medicina del sueño, además de equipos de alta tecnología y personal especializado. Esto hace que la polisomnografía solo se aplique en poblaciones seleccionadas, como es el caso de personas con sospecha de las formas más avanzadas de la enfermedad o con importantes factores de riesgo.Un ejemplo de estas poblaciones específicas son los 58 pacientes de una institución psiquiátrica en Bogotá, la mitad de ellos con sobrepeso, y todos con medicación psiquiátrica, a quienes se les practicó la polisomnografía, y solo 6 tuvieron un índice de apnea/hipopnea en límites normales ¹⁵.

Una alternativa para las aproximaciones epidemiológicas son las escalas de tamización, que tienen diferentes grados de sensibilidad y especificidad, para detectar así personas con alto riesgo de tener apnea de sueño. Un estudio realizado en tres ciudades colombianas, Bogotá, Bucaramanga y Santa Marta, analizó una muestra de 5474 sujetos entre 18 y 44 años. El cuestionario Berlín encontró que 19,0% (intervalo de confianza [IC] 95%:17,3 20,8) de la población tenía alto riesgo de apnea de sueño; el resultado fue aún más elevado al usar la escala STOP-Bang (26,9%; IC 95%: 24,9 29,0) ¹⁶. Otro estudio con muestreo probabilístico de adultos mayores de 40 años en cuatro ciudades de América Latina (Caracas, Ciudad de México, Montevideo y Santiago) se basó en encuestas a 4533 sujetos e indagó sobre frecuencia de ronquido, somnolencia diurna y pausas percibidas en la respiración durante el sueño ⁽¹⁷. La prevalencia de estas tres variables en la población fue de 4,6% (IC 95%: 3,5 5,6) en hombres y 2,7% (IC 95%: 2,1 3,4) en mujeres. A una submuestra de 188 sujetosen Ciudad de México se les realizó una poligrafía abreviada en sus domicilios, y allí la prevalencia de apnea de sueño fue de 10,1% (IC 95%: 5,7 14,4); en los sujetos asintomáticos fue de 2,9% (IC 95%: 1,1 7,0).

Estos ejemplos ilustran la dificultad para tratar de establecer la verdadera prevalencia. Así como los estudios que emplean escalas de tamización, o los que tienen poblaciones de alto riesgo, pueden estar sobrestimando la frecuencia real, los que se basan en registros, como es el caso del presente estudio, pueden estar errando en el sentido contrario y subestimar la prevalencia, por subdiagnóstico o subregistro. Incluso en el grupo poblacional con la prevalencia más elevada, que son los mayores de 65 años, ese 2,5% de prevalencia estimada es bastante inferior a los datos que se obtienen mediante escalas de tamización. A esa limitación dada por un posible subdiagnóstico y subregistro se añade otra debilidad, y es que las bases de datos administrativas no permiten asegurar los criterios usados para el diagnóstico, ni otras variables clínicas como el índice de masa corporal o la gravedad de la enfermedad con su respectivo índice de apnea/hipopnea.

Un estudio reciente, basado también en los registros oficiales, se concentró en niños y adolescentes colombianos ¹⁸. Sus resultados, sin embargo, fueron sustancialmente más bajos que los nuestros; una posible explicación podría ser que ellos se limitaron a casos con diagnóstico confirmado.

La principal preocupación del clínico que trata pacientes con apnea de sueño no es el compromiso de la calidad de vida sino su asociación con muchas otras condiciones médicas, como la hipertensión arterial. En los sujetos con diagnóstico de apnea de sueño, coexiste la hipertensión en 47% de ellos (Tabla 3), y su relación se hace mayor a medida que aumenta la edad. Un metanálisis realizado por Hou et al. ¹⁹, que incluyó información de 51.623 pacientes, encontró una asociación significativa entre apnea de sueño e hipertensión arterial resistente, con un OR de 2,8 (IC 95%: 1,7 4,0). Del mismo modo, Pedrosa et al. ²⁰ demostraron apnea de sueño en 80 pacientes (64%) de un grupo de 125 hipertensos. Esto podría explicar por qué la apnea de sueño incrementa el riesgo de desenlaces cardiovasulares mortales y no mortales, como lo identificaron Marin et al. ²¹, con OR de 2,87 (IC 95%: 1,2 7,5) y 3,17 (IC 95%: 1,1 7,5), respectivamente.

Otro factor de riesgo cardiovascular asociado con apnea de sueño es la fibrilación auricular (FA). El estudio de Rosselli et al. ²² estimó que la prevalencia de FA en mayores de 60 años en Colombia es de 3,6%, mientras que los datos del presente estudio muestran una prevalencia de 3,9% en sujetos con apnea de sueño en este mismo grupo de edad (Tabla 3). Este resultado concuerda con los hallazgos del metanálisis de Zhao et al. ⁽²³, en el cual encontraron en apnea leve, moderada y grave un incrementó entre una y dos veces el riesgo de FA, respectivamente (RR: 1,5 [IC 95%: 1,28 1,79], 1,9 [IC 95%: 1,55 2,27] y 2,2 [IC 95%: 1,78 2,62]).

Las variaciones en prevalencia por departamentos merecen un estudio más cuidadoso, ya que pueden estar condicionadas no solo por diferencias en factores de riesgo, como la edad de la población o las tasas de sobrepeso y obesidad, sino por la capacidad diagnóstica de los especialistas de cada región.

Además de que nuestros resultados sugieren que existe un subdiagnóstico de la apnea de sueño, una preocupación adicional es la baja adherencia de los pacientes a la terapia de presión positiva ²⁴. Un estudio reciente en una población de 12.538 pacientes con apnea de sueño de una aseguradora privada colombiana, a quienes se les han suministrado equipos de presión positiva, encontró que tan solo 37% lo utilizaron en el mes previo a su visita de control por lo menos por 4 horas diarias en el 70% de los días ²⁵. Según los autores, estas cifras son las más bajas reportadas en la literatura.

En conclusión, este estudio muestra que en el período de análisis alrededor de 360.000 colombianos fueron diagnosticados con apnea de sueño, ya sea como diagnóstico nuevo o recurrente, y que hay una relación aparente no solo con la edad sino con otras condiciones crónicas como obesidad, hipertensión arterial, diabetes y fibrilación auricular. Todos estos factores de riesgo asociados vienen en aumento debido a los procesos de transición demográfica y epidemiológica. Es necesario entonces crear conciencia entre los profesionales de salud para sospechar el diagnóstico, y entre la población general para consultar a tiempo y para mejorar el cumplimiento a las terapias indicadas.

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Author notes

Autor para correspondencia: Diego Rosselli, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Carrera 7 No. 40 62, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia 110311, diego.rosselli@gmail.com

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