Resumen
Introducción: Clostridioides difficile es la causa más común de diarrea asociada a la atención en salud en adultos. En Medellín, son frecuentes las infecciones por este microorganismo en hospitales de alta complejidad.
Objetivos: identificar los factores clínicos y epidemiológicos asociados a la infección por C. difficile en un hospital universitario de alto nivel de complejidad de la ciudad de Medellín, Colombia.
Métodos: estudio epidemiológico transversal retrospectivo para determinar la prevalencia y evaluar posibles factores asociados a infección por C. difficile. Se incluyeron 156 pacientes internados en un hospital de alta complejidad de Medellín entre los años 2016 2018 que presentaron deposiciones líquidas con criterios clínicos de infección y se realizó estudio de toxina para C. difficile (Immunocard®) con resultado positivo.
Resultados: se encontró una prevalencia general del 50% y una mortalidad atribuible a infección por C. difficile de 11,5%. El análisis de razones de prevalencia (RPa) mostró que los factores que incrementaron las posibilidades de la infección fueron procedencia de zona urbana (RPa= 3,39; IC95% 1,03 11,15), recibir antibióticos durante más de 22 días (RPa= 1,81;IC95% = 1,11 2,95), antecedente de diabetes (RPa = 1,65; IC95% = 1,16 2,35),
neoplasia sólida (RPa = 1,64; IC95% = 1,11 2,41) y hospitalización previa en la institución (RPa = 1,58; IC95% = 1,13 2,21).
Conclusiones: en este trabajo se evidenciaron asociaciones con infección por C. difficile de factores similares a lo descrito en la literatura como las comorbilidades, exposición a antibióticos y la atención hospitalaria.
Palabras clave: Antibióticos, Diarrea, Clostridioides difficile, Infección Hospitalaria.
Abstract
Introduction: Clostridioides difficile is the most common cause of healthcare-associated diarrhea in adults. In Medellín, infections by this microorganism are frequent in high-complexity hospitals.
Objectives: To identify the clinical and epidemiological factors associated with C. difficile infection in a high-complexity university hospital in Medellín, Colombia.
Methods: A retrospective cross-sectional epidemiological study was conducted to determine the prevalence and assess potential factors associated with C. difficile infection. A total of 156 patients hospitalized in a highcomplexity hospital in Medellín between 2016 2018, who exhibited loose stools with clinical criteria for infection and underwent a toxin test for C. difficile (Immunocard®) with a positive result, were included.
Results: A general prevalence of 50% was observed, with a mortality attributable to C. difficile infection of 11.5%. Prevalence ratio (PRa) analysis revealed that factors increasing the likelihood of infection included urban origin (PRa = 3.39; 95% CI: 1.03 11.15), receiving antibiotics for more than 22 days (PRa = 1.81; 95% CI: 1.11 2.95), history of diabetes (PRa = 1.65; 95% CI: 1.16 2.35), solid neoplasia (PRa = 1.64; 95% CI: 1.11 2.41), and previous hospitalization at the institution (PRa = 1.58; 95% CI: 1.13 2.21).
Conclusions: This study highlighted associations with C. difficile infection from factors similar to those described in the literature, such as comorbidities, exposure to antibiotics, and hospital care.
Keywords: Antibiotics, Cross Infection, Clostridioides difficile, Diarrhea.
Carátula del artículo
Factores clínicos y epidemiológicos asociados a la infección por Clostridioides difficile en un hospital de tercer nivel en la ciudad de Medellín, Colombia
Clinical and Epidemiological Factors Associated with Clostridioides difficile Infection in a Tertiary Hospital in Medellín, Colombia
Diana Cristina Ortiz-Marín dianacortizm@gmail.com
Hospital Alma Máter de Antioquia, Colombia
Juliana Montaño-Mejía
Sura IPS, Colombia
María Dorys Cardona-Arango
Universidad CES, Colombia
Carolina López-Estrada
Hospital Alma Máter de Antioquia, Colombia
Juan Pablo Villa-Franco
Hospital Pablo Tobón Uribe, Colombia
John Jairo Cardeño-Sánchez
Hospital Alma Máter de Antioquia, Colombia
Carlos Andrés Restrepo-Castro
Hospital Alma Máter de Antioquia, Colombia
Iatreia, vol. 37, no. 1, pp. 35-46, 2024
Universidad de Antioquia
Received: 26 November 2022
Accepted: 12 February 2023
Introducción
Clostridioides difficile es un bacilo grampositivo anaerobio que en su ciclo biológico existe en dos estadios. Uno vegetativo que es responsable de las manifestaciones clínicas y se caracteriza por la capacidad de producir toxinas; y una forma latente, como esporas que no producen toxinas y resisten condiciones extremas de temperatura y humedad por largos periodos de tiempo 1-3. Los síntomas de esta infección tienen un espectro amplio que va desde la aparición de deposiciones diarreicas hasta la complicación más temida que es el megacolon tóxico que puede llevar a la muerte si no se hace un diagnóstico y una intervención temprana. Su diagnóstico se basa en la presencia de signos y síntomas típicos, una prueba de amplificación de ácidos nucleicos o reacción en cadena de la polimerasa (PCR), análisis de detección de glutamato deshidrogenasa y posteriormente un ensayo enzimático para la detección confirmatoria de las toxinas A y B, o en algunas ocasiones por estudio endoscópico con la presencia de pseudomembranas 4-5.
Su transmisión por vía fecal oral se puede dar por contacto directo con un paciente infectado o indirectamente mediante las manos de los trabajadores de la salud, por contacto con instrumental clínico contaminado o contacto con elementos del entorno de un paciente hospitalizado con infección por C. difficile. Es uno de los microorganismos más relevantes de las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) y el principal microorganismo causante de diarrea intrahospitalaria 2-3,6.
Aunque la carga de infecciones por C. difficile en Estados Unidos disminuyó de 2011 - 2017, sigue siendo un problema de salud pública dado que en ese último año se diagnosticaron 462.000 casos con tasas de mortalidad variables que alcanzan hasta el 25% según el grado de gravedad y un costo directo e indirecto de la atención que puede llegar a los 3,2 billones de dólares anuales en Estados Unidos 7-8. Sin embargo, su incidencia y gravedad varía en función del tipo de hospital, al ser más elevadas en los hospitales de mayor nivel de complejidad y hospitales universitarios de más de 500 camas debido a una mayor carga de comorbilidad de los pacientes y complejidad de las técnicas diagnósticas y terapéuticas utilizadas 9.
La colonización por C. difficile puede ocurrir hasta en el 21% de los pacientes hospitalizados, por cuanto es uno de los factores de riesgo más importantes para desarrollar infección al aumentar el riesgo hasta seis veces 10, sin embargo, a nivel mundial se han descrito otros factores asociados como el uso prolongado de antibióticos como amoxicilina, ampicilina, clindamicina o fluoroquinolonas; edad avanzada (mayores de 65 años); enfermedad inflamatoria intestinal 2,11-12; estancia previa en unidad de cuidados intensivos; comorbilidades asociadas; hipoalbuminemia; estados de inmunosupresión por medicamentos; manipulación del tubo digestivo y uso de inhibidor de bomba de protones (IBP) 13-15.
En Medellín, las infecciones por C. difficile también juegan un papel muy importante en el desarrollo de IAAS 15, sin embargo, en los últimos años poco se ha descrito en la literatura sobre los factores asociados a esta infección de acuerdo con la epidemiología local, comorbilidades asociadas, antibióticos más frecuentemente implicados y su duración.
Por lo anterior, el objetivo de este estudio fue describir factores clínicos y epidemiológicos asociados a la infección por C. difficile en un hospital universitario de alto nivel de complejidad de la ciudad de Medellín Colombia.
Metodología
Se realizó un estudio epidemiológico transversal para determinar la prevalencia y evaluar posibles factores asociados a infección por Clostridiodes difficile. Se incluyeron todos los pacientes internados en un hospital de alta complejidad de la ciudad de Medellín entre el año 2016 y 2018 que presentaron 3 o más deposiciones líquidas en menos de 24 horas según criterios IDSA (Infectious Diseases Society of America) 6 y a quienes el médico tratante solicitó estudio de toxina para C. difficile (Immunocard®) con reporte de resultado positivo.
Los casos fueron identificados a partir de los registros de toxinas positivas para C. difficile del Laboratorio de Microbiología de la institución. Se revisaron las historias clínicas, y se registraron las características socio-demográficas y clínicas de los pacientes (tratamiento previo con antibiótico en los últimos 6 meses, estancia en habitación individual, tipo de antibiótico de tratamiento, tratamiento con Piperacilina/tazobactam [dado que es el antibiótico betalactámico con mayores prescripciones en el hospital estudiado], duración del tratamiento antibiótico, intención del manejo, antecedente de inmunosupresión, tipo de comorbilidad, uso concomitante de medicación inhibidora de la bomba de protones, hospitalizaciones previas).
La mortalidad por C. difficile se definió según la revisión de historias clínicas de los pacientes. Personal entrenado en el área de control de infecciones y epidemiología hospitalaria de la institución realizó la selección de los casos bajo criterios del reporte CDC (Centers for Disease Control and Prevention), que son resultado positivo de toxina C. difficile en materia fecal o evidencia macroscópica o por histopatología de colitis pseudomembranosa 16.
La información fue analizada en el software estadístico STATA 14 17. Se realizó la descripción estadística de las características epidemiológicas y clínicas de cada variable de la población de pacientes con y sin infección por C. difficile. Se calcularon frecuencias absolutas y relativas para cada grupo y el total de la muestra. Para evaluar la asociación entre variables, se realizaron pruebas de asociación Chi2 o pruebas exactas de Fisher según el caso. Se calcularon las razones de prevalencia (RP) crudas y ajustadas mediante Modelos Lineales Generalizados (MLG) con el método de regresión Poisson para varianzas robustas (Figura 1).
Figura 1:
Modelo de regresión más parsimonioso para explicar el comportamiento de la infección por C. difficile según variables clínicas y epidemiológicas.
Fuente: Elaboración propia
Los factores independientes para el cálculo de las RP ajustados y para el modelo de regresión se seleccionaron según el criterio de Hosmer Lemeshow (valores p<0,25). Para las RP ajustadas y el modelo evaluado se calcularon los intervalos de confianza del 95%. Para todas las pruebas se consideró un nivel de significancia de 0,05.
Resultados
Se incluyeron 156 pacientes hospitalizados que cumplieron los criterios de inclusión con una prevalencia de infección por C. difficile del 50,0% (n = 78).
En el grupo de pacientes con C. difficile positivo se encontró que el 60,3% (47 pacientes) eran mujeres, 30,8% (24 pacientes) eran mayores de 75 años y 97,4% (76 pacientes) provenían de zona urbana. Se observó que 58 pacientes (74,4%) habían estado hospitalizados previamente en la institución, 70 pacientes (89,7%) tenían uso concomitante de IBP, 70 pacientes (89,7%) habían usado previamente antibióticos como betalactámicos, lincosamidas y glucopéptidos; con un tiempo mayor de 8 días en el 53% de los casos. De los antibióticos usados, piperacilina tazobactam fue usado en 51,3% de los pacientes de este grupo. Además, de los pacientes con C. difficile negativa, el 72% tuvo tratamiento antibiótico <7 días (Tabla 1).
En el grupo de pacientes con diarrea y estudios negativos para C. difficile, 50% eran hombres, 83,3% (65 pacientes) procedían de zona urbana y 24 pacientes (30,8%) oscilaban entre los 51 63 años. En este grupo se encontró que el 66% permanecieron en habitación individual durante su atención, 91% usaron IBP, 42% habían estado internados en un centro hospitalario previamente y 71% habían tenido exposición a antibióticos por lo menos durante 7 días (71,8%) (Tabla 1).
Tabla 1:
Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes
Fuente: elaboración propia
Respecto a la relación entre factores epidemiológicos con la prevalencia de infección por C. difficile, se determinó que sólo la procedencia del paciente estaba relacionada de manera importante a este fenómeno (RP cruda = 4,04; IC95% = 1,10 14,88), está asociación permaneció luego de ajustar por las demás variables epidemiológicas y clínicas (RP ajustada = 3,39; IC95% = 1,03 11,15), lo que indicó que un paciente procedente de la zona urbana tuvo 3,39 veces la posibilidad de presentar este tipo de infección con respecto a los pacientes procedentes de la zona rural, sin embargo, cabe resaltar un amplio intervalo de confianza (Tabla 2).
Con respecto a las variables clínicas, dos variables mostraron una RP cruda asociada a la infección, la primera de estas indicaba que haber estado en habitación individual disminuía en 29% la probabilidad de infección, y el uso de antibióticos entre 8 y 14 días indicó un chance 62% mayor de presentar la infección. Sin embargo, al ajustar por las demás variables en el estudio la relación con C. difficile esta asociación se disipó (Tabla 2).
Tabla 2:
Razones de prevalencia crudas y ajustadas de infección positiva por Clostridioides difficile según factores epidemiológicos y clínicos
*Valor p<0,05 † Razones de prevalencia ajustadas por las variables listadas en la tabla (excepto tratamiento previo de antibióticos y uso concomitante de IBP que no fueron significativas en el modero bivariado) ref: categoría de referencia RP: Razón de Prevalencia IC: Intervalo de Confianza IBP: inhibidores de la bomba de protones NA: No aplica para el cálculo de RP ajustada Fuente: elaboración propia
Se encontró que la hospitalización previa en la institución (RP ajustada = 1,58; IC95% = 1,13 2,21), padecer diabetes (RP ajustada = 1,65; IC95% = 1,16 2,35), tener cáncer (RP ajustada = 1,64; IC95% = 1,11 2,41) y usar antibióticos durante un tiempo mayor a 21 días (RP ajustada = 1,81; IC95% = 1,11 - 2,95) implicaban una mayor probabilidad de presentar infección por C. difficile.
El uso de Piperacilina/tazobactam, de medicamentos inmunosupresores, la hospitalización previa en otras instituciones, padecer enfermedades hematológicas, la intención del manejo antibiótico como profilaxis o tratamiento, el tipo de antibiótico o el tiempo de antibioticoterapia entre 8 y 21 días no se asociaron de forma significativa a la infección por C. difficile (Tabla 2).
Del total de 24 muertes ocurridas entre los pacientes positivos para C. difficile, más de la mitad (62,5%) ocurrieron por causas no relacionadas con la infección, mientras que cerca del 38,0% se debieron a causas relacionadas a la infección por C. difficile (Tabla 3).
Tabla 3:
Desenlace de infección por C. difficile
Fuente: elaboración propia
Discusión
En este estudio, la enfermedad asociada a C. difficile fue una causa frecuente de diarrea hospitalaria con una prevalencia del 50% en pacientes con diarrea. En la institución de estudio se observó mayor prevalencia en pacientes procedentes de zona urbana (90,4%), aunque con un intervalo de confianza amplio; esto posiblemente debido a que la institución hospitalaria atiende mayoritariamente a pacientes residentes en zonas del área metropolitana.
Como se ha demostrado en la mayoría de los estudios, el uso previo de antibióticos es la variable más asociada a la infección por C. difficile13,18, infección tradicionalmente considerada como una complicación de la terapia antimicrobiana y especialmente la de amplio espectro. En un metaanálisis realizado en 1998 se describió que el riesgo de sufrir la infección era 6 veces mayor en las personas que recibían terapia antibiótica comparado con aquellas que no lo recibían 19, y mucho más si el tiempo de exposición al antibiótico era prolongado 13-14,20.
La literatura soporta que los antibióticos de mayor riesgo son clindamicina, cefalosporinas, vancomicina, carbapenémicos y fluoroquinolonas (19,21, los betalactámicos fueron los antibióticos más frecuentemente utilizados en los pacientes de este estudio, la piperacilina tazobactam como el más relevante; sin embargo, el análisis no mostró una asociación estadísticamente significativa. La asociación del uso de Piperacilina tazobactam con diarrea por C. difficile continúa siendo controversial, diferentes autores como Mark Et al. 22 han encontrado que la exposición antibiótica a este antibiótico era menos probable que se asociara a infección por C. difficile; pero Lin H-J Et al. 23 y Alston Et al. 24, describen un incremento en la frecuencia de esta infección.
Aunque es claro que el uso de cualquier tipo de antibiótico es un factor relacionado a la infección, el tiempo de uso del antibiótico mayor a tres semanas mostró tener mayor razón de prevalencia 19,21. El hecho de que la institución sea de alta complejidad hace más probable que se tenga una población más comórbida y con indicación de terapia antibiótica prolongada o con riesgo de infecciones recurrentes.
La comorbilidad más prevalente en esta población fue la diabetes (RP ajustada = 1,65; IC95% = 1,16 2,35), lo cual es congruente con lo encontrado en un estudio nacional, donde se reporta un Odds ratio (OR) de 7,4 para diabetes mellitus 25. Además, un estudio realizado por Dial Et al. encontró la diabetes mellitus como único factor asociado con recaída de infección por C. difficile26. Esta asociación podría explicarse por el aumento en las infecciones y requerimiento de antibióticos en los pacientes diabéticos por alteración en la inmunidad del huésped 27.
Otra comorbilidad relevante fueron las neoplasias de órgano sólido (RP ajustada = 1,64; IC95% = 1,11 2,41), dicha asociación puede ser explicada porque este grupo de pacientes recibe de manera frecuente tratamientos antibióticos y muchas veces de forma prolongada, tienen más hospitalizaciones y estancias hospitalarias más prolongadas 11,19,28-29. En un estudio multicéntrico realizado por Kamboj Et al. en 11 centros cancerológicos en Estados Unidos se encontró que la infección por C. difficile intrahospitalaria se duplicó en el grupo de pacientes con cáncer; comparado a la población general (15,8 frente a 7,4 por 10.000 días paciente) 30.
La hospitalización previa fue más prevalente en la población infectada, esto ha sido reportado en otros estudios 31, y está relacionado al tipo de pacientes y comorbilidades descritas.
Vale la pena destacar otra variable, que, a pesar de no mostrar significancia estadística en el análisis multivariado, tuvo una tendencia a tener una menor prevalencia de infección: el estar hospitalizado en una habitación individual. Es importante mencionar que los estudios reportan que al menos un tercio de los casos nuevos de infección por C. difficile se pueden atribuir a la transmisión de persona a persona en el ambiente hospitalario, y los portadores asintomáticos son la fuente más importante de transmisión 11,32. Lo anterior posiblemente relacionado con la alta trasmisibilidad si no se cumple con las medidas de prevención, aislamiento y protocolos de limpieza y desinfección 33-34.
La mortalidad global de los pacientes del estudio fue de 30,7% en los casos positivos, con una mortalidad atribuible a infección por infección C. difficile de 11,5% (Tabla 2). La mortalidad reportada en el estudio fue similar a la reportada en la literatura, que oscila entre 6,1% 35 y 38% 36.
Dentro de las fortalezas del estudio se destaca que la clasificación de infección por C. difficile y el análisis de mortalidad atribuible a infección fue realizado por personal entrenado del área de control de infección y epidemiología hospitalaria de la institución del estudio. La mayor limitante del estudio es la definición de caso de infección por C. difficile, ya que los pacientes ingresaron con criterios clínicos de IDSA y con criterio microbiológico de toxina; la falta de disponibilidad en la realización de estudio microbiológico con PCR o algoritmo de 2 pasos con detección de antígeno glutamato deshidrogenasa (GDH), pruebas que tienen mayor sensibilidad, pudo disminuir los casos con criterio microbiológico positivo. Otro limitante del estudio fue la metodología, ya que las razones de prevalecía sólo nos permite determinar la proporción de ciertas variables en diferentes grupos en el tiempo evaluado y no asociaciones de causalidad.
En conclusión, las variables que se asociaron a infección por C. difficile fueron la procedencia en área urbana, recibir terapia antibiótica por más de 22 días, padecer diabetes mellitus y neoplasia de órgano sólido y haber tenido una hospitalización previa en la institución; factores similares descritos en la literatura. Se requieren otros estudios de tipo prospectivo e idealmente de cohortes para determinar factores asociados a la infección por C. difficile en el ámbito local.
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Notes
Financiación:
Este trabajo no recibió ningún tipo de financiación.
Conflict of interest declaration
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de interés
Author notes
Autor para correspondencia: Diana-Cristina Ortiz Marín; dianacortizm@gmail.com
