2024
371
08082022
15112022
Cristian Eduardo Navarro cristian.navarro@udea.edu.co
Clínica Zerenia, Colombia
Resumen:
Hasta la fecha se han identificado más de 500 fitocannabinnoides derivados de la planta de Cannabis sativa, entre los cuales los más importantes son el ∆9-tetra-hidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD). Ambas moléculas interactúan con el sistema endocannabinoide y generan un efecto terapéutico en diferentes desórdenes neurológicos, dentro de los cuales se incluye la espasticidad. El mecanismo de acción postulado considera que el THC modula la hiperexcitabilidad de la neurona motora inferior, lo que provoca una disminución en el tono muscular, mientras que el CBD genera un efecto antiinflamatorio que contribuye a reducir el dolor. El uso terapéutico de estas moléculas en sujetos con espasticidad refractaria causada por diferentes etiologías ha permitido la mejoría de síntomas como los calambres, el dolor y el insomnio, lo que a su vez ha llevado a disminuir la dosis de fármacos antiespásticos y analgésicos. Esta revisión narrativa pretende ilustrar brevemente a la comunidad hispanohablante la fisiología del sistema endocannabinoide, la farmacología de los cannabinoides y su forma de uso, y sintetiza la información más relevante de los estudios que sugieren que estas moléculas son una potencial terapia en espasticidad refractaria.
Palabras clave: Cannabidiol, Cannabis, Dronabinol, Endocannabinoides, Espasticidad Muscular.
Abstract:
To date, over 500 phytocannabinoids have been identified from the Cannabis sativa plant, among which ∆9-tetrahydrocannabinol (THC) and cannabidiol (CBD) are the most significant. Both molecules interact with the endocannabinoid system and produce therapeutic effects in various neurological disorders, including spasticity. The proposed mechanism of action suggests that THC modulates the hyperexcitability of the lower motor neuron, leading to a reduction in muscle tone, while CBD exerts an anti-inflammatory effect, aiding in pain reduction. The therapeutic application of these molecules in individuals with refractory spasticity of diverse etiologies has been shown to alleviate symptoms such as cramps, pain, and insomnia, which, in turn, has resulted in reduced doses of antispastic and analgesic drugs. This narrative review aims to briefly enlighten the Spanish-speaking community about the physiology of the endocannabinoid system, the pharmacology of cannabinoids, their administration methods, and synthesizes the most pertinent findings from studies suggesting these molecules as potential therapies for refractory spasticity.
Keywords: Cannabidiol, Dronabinol, Endocannabinoids, Cannabis, Muscle Spasticity.
Artículo de revisión
Sistema endocannabinoide y el rol del cannabis medicinal en el tratamiento de la espasticidad: una revisión narrativa
Endocannabinoid System and the Role of Medical Cannabis in Treating Spasticity: A Narrative Review
Cristian Eduardo Navarro cristian.navarro@udea.edu.co
Received: 08 August 2022
Accepted: 15 November 2022
En el siglo XIX, el médico irlandés William Brooke O’Shaughnessy introdujo el cannabis como medicamento por sus propiedades antiinflamatorias, analgésicas y anticonvulsivantes 1. La caracterización en 1960 de los primeros fitocannabinoides, ∆9-tetra-hidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD), hecha por Ralph Mechoulam, sumada al aumento del uso recreativo de la planta, incentivó aún más la investigación, y en 1990 se lograron identificar los receptores humanos y más adelante los ligandos endógenos. La descripción del sistema endocannabinoide permitió documentar su relación con procesos que restauran la homeóstasis celular, lo que determina que tenga un rol potencial en el tratamiento de algunas enfermedades neurológicas.
Este articulo revisa brevemente la fisiología del sistema endocannabinoide, la farmacología de los cannabinoides y los estudios que sugieren que estas moléculas pueden ser una terapia potencialmente útil en la espasticidad.
Se realizó una revisión narrativa de la literatura con una búsqueda que comprendió el periodo entre enero de 1945 hasta junio de 2022. Las bases de datos utilizadas fueron Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, SciELO y LILACS. Se buscó, además, literatura gris en OpenGrey.
La estrategia de búsqueda empleó los siguientes términos MeSH: amyotrophic lateral sclerosis; cannabidiol; cannabinoids; cannabis; cerebral palsy; dronabinol; endocannabinoids; medical marijuana; multiple sclerosis; muscle spasticity; nabilone; spinal cord injuries; stroke; tetrahydrocannabinol; términos Emtree: cannabis; cannabis derivative; cannabinoid; endocannabinoids; cannabidiol; cannabidiol derivative; tetrahydrocannabinol; nabiximols; dronabinol; nabilone; spasticity; cerebrovascular accident; multiple sclerosis; amyotrophic lateral sclerosis; spinal cord disease; cerebral palsy; términos DeCS: Accidente Cerebrovascular; Cannabidiol; Cannabinoides; Cannabis; Dronabinol; Endocannabinoides; Esclerosis Amiotrófica Lateral; Esclerosis Múltiple; Espasticidad Muscular; Marihuana Medicinal; Parálisis Cerebral; Traumatismos de la Médula Espinal.
Los criterios de selección de los artículos fueron: acceso al texto completo y estudios realizados en humanos. Los criterios de exclusión fueron: publicación en un idioma diferente al inglés o español y revisiones narrativas.
El descubrimiento del sistema endocannabinoide con sus receptores y ligandos endógenos abrió el camino para el desarrollo de una nueva opción terapéutica para algunas enfermedades, especialmente las neurológicas. Se ha reconocido que los fitocannabinoides son moléculas que logran tener un efecto farmacológico, lo cual ha permitido la ejecución de estudios que han llevado a la aprobación del uso medicinal de estas moléculas en la espasticidad por esclerosis múltiple y algunos síndromes epilépticos infantiles (2. La descripción del uso del cannabis medicinal en epilepsia se omitirá debido a que supera el objetivo de la presente revisión narrativa.
La espasticidad fue definida en 1990 como «un trastorno motor caracterizado por un aumento dependiente de velocidad en el reflejo de estiramiento muscular, con movimientos exagerados en los tendones, que se acompaña de hiperreflexia e hipertonía, debido a hiperexcitabilidad neuronal» 3-4. Su prevalencia varía entre el 28% y el 78%, dependiendo de la etiología 4-5. Se asocia con complicaciones como contracturas, calambres, deformidad articular, dolor e insomnio. Según The World Health Organization Quality of Life Questionnaire (WHOQOL-BREF), la espasticidad (escala Ashworth >2) se relaciona con un mayor deterioro de la calidad de vida en los dominios de la salud física y las relaciones sociales 6. Dicho deterioro está ligado a la incontinencia urinaria y a la incapacidad para desplazarse 7-8. En consecuencia, la dependencia funcional que genera la espasticidad aumenta el gasto de recursos económicos. En Suecia, en el 2013, se determinó que un paciente con esclerosis múltiple y con espasticidad generaba un gasto anual de 114.293 EUR por año 9, mientras que en Reino Unido, para el 2015, se calculó un gasto de 33.163 GBP 10. No existen estudios desde la perspectiva del sistema de salud colombiano que evalúe este punto.
El éxito de las opciones terapéuticas dependerá del grado de espasticidad y de los demás síntomas asociados; se debe considerar la fisioterapia temprana y el uso de órtesis que ayudan a controlar las deformidades articulares y las contracturas 11. Las opciones farmacológicas son el baclofeno oral o intratecal, las benzodiacepinas, la tizanidina, la toxina botulínica y el cannabis medicinal 11-15. Dentro de las opciones quirúrgicas están el alargamiento de tendones, la neurectomía y la rizotomía dorsal selectiva 4,11. Las terapias farmacológicas son limitadas en su eficacia y efectividad porque los síntomas asociados, como el dolor, no logran ser bien controlados, además de la poca tolerancia a las dosis altas que se requiere utilizar 5. La tizanidina, el baclofeno y las benzodiacepinas generan hipersomnia, náuseas e hipotensión. La toxina botulínica tipo A es la terapia de elección en la espasticidad focal pero no generalizada 11,14-16, ya que contribuye a disminuir el dolor.
Los procedimientos invasivos, como el implante de la bomba de baclofeno intratecal, la neurectomía y la rizotomía dorsal, se reservan a casos refractarios, y es posible obtener buenos resultados 5,17, pero con riesgo de complicaciones, como fístula de líquido cefalorraquídeo, infección, sangrado e incontinencia urinaria 18. Con la bomba de baclofeno intratecal puede ocurrir oclusión del catéter y amerita rellenar el reservorio periódicamente. Teniendo en cuenta la intolerancia, la poca efectividad de las terapias orales y el riesgo de complicaciones de los procedimientos quirúrgicos, se puede plantear la terapia con cannabis medicinal como una estrategia alternativa, no solo para intervenir el trastorno primario, sino también los síntomas asociados a la espasticidad.
El sistema endocannabinoide cuenta con receptores acoplados a proteína G, llamados receptores cannabinoides tipo 1 (CB1) y tipo 2 (CB2). El receptor CB1 se expresa abundantemente en los núcleos basales, hipocampo, sistema límbico, corteza cerebral frontal, cerebelo, sustancia gris periacueductal, interneuronas medulares y nociceptores periféricos. A diferencia de los receptores de opiáceos, su concentración es baja en el centro de control respiratorio. Los tejidos miocárdico, muscular, esquelético, óseo y articular también expresan CB1. Estos receptores se encuentran a nivel presináptico de neuronas excitatorias glutamatérgicas e inhibitorias gabaérgicas 19-21. El receptor activa la cascada del fosfatidilinositol 3-kinasa/akt y de la fosfolipasa C, pero también puede inducir la vía de la protein kinasa A o inhibir a la adenilato ciclasa 20. Su activación conlleva a la inhibición de los canales de calcio dependientes de voltaje y activa los de potasio, así modula la liberación de vesículas de glutamato y GABA (gamma-aminobutyric acid).
A nivel postsináptico se encuentra en interneuronas corticales, donde media su autoinhibición; en el núcleo arcuato hipotalámico controla la expresión de péptidos moduladores de apetito; en el hipocampo media la plasticidad sináptica; en la membrana externa mitocondrial inhibe la cadena transportadora de electrones; y en las células madre progenitoras modula la diferenciación a neuronas y astrocitos 22.
El receptor CB2 inhibe la activación de la adenilato ciclasa, lo cual modula la función de la MAP kinasa (mitogen-activated protein kinase), pero sin interferir en los canales de calcio dependientes de voltaje 20-21. Se expresa preferencialmente en el sistema inmune, bazo y microglía. Tiene función inmunomoduladora en el sistema nervioso central, reduce la liberación de citoquinas proinflamatorias y controla la migración celular 21,23. Se ha visto que interviene en la neurogénesis y en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.
Los endocannabinoides son la anandamida (etanolamida del ácido araquidónico) y el 2-araquidonoilglicerol (2-AG), los cuales se unen con alta afinidad a sus receptores CB 2. La NAPE-PLD (N-acylphosphatidylethanolamine-specific phospholipase D-like hydrolase) cataliza la síntesis de la anandamina, y su hidrólisis la lleva a cabo la FAAH (fatty acid amide hydrolase). Por otra parte, las DAGLα y DAGLβ (diacylglycerol lipase α y β) sintetizan al 2-AG, y su hidrólisis la realiza la MAGL (monoacylglycerol lipase). Se ha observado que el 2-AG es un agonista más efectivo sobre los receptores CB1 que la anandamida, pero el aumento de sus niveles puede causar una desensibilización progresiva de los CB1, lo cual genera un efecto paradójico.
Estos endocannabinoides se pueden sintetizar y metabolizar por otras enzimas, y sus efectos se pueden llevar a cabo sobre múltiples receptores como PPARα y PPARγ (proliferatoractivated receptor-α and γ), receptores acoplados a proteína G huérfanos (GPR55, GPR119), TRPV1 (transient receptor potential cation channel subfamily V member 1), canales de calcio tipo T, canales TRPM8 (transient receptor potential cation channel subfamily M member 8) y receptores GABA tipo A. El receptor TRPV1 está implicado en la regulación del afecto, la memoria, el apetito, el desarrollo visual y la locomoción, estimula la liberación de glutamato, modula la función del receptor AMPA e inhibe la liberación de citoquinas proinflamatorias. Los receptores PPARα y PPARγ tienen función antiinflamatoria y neuroprotectora.
Los cannabinoides se pueden dividir en tres grupos: los endocannabinoides (descritos previamente), los fitocannabinoides y los cannabinoides sintéticos 24. En el último grupo hay agonistas CB como el HY-210, el DHM-cannabidiol, la nabilona y el dronabinol. Los dos últimos han sido estudiados en dolor y nauseas por quimioterapia 13,25-26. Dentro de los antagonistas del receptor CB1 se destaca el rimonabant, estudiado en obesidad y cesación tabáquica 27. En el grupo de los fitocannabinoides, hasta la fecha, se han descrito 545 compuestos diferentes, entre los cuales los de mayor importancia terapéutica son el THC y el CBD. El THC es casi selectivo para los receptores endocannabinoides con similar afinidad para el CB1 y el CB2 28, mientras que el CBD modula los otros receptores ya mencionados y, por ende, su potencial terapéutico es mayor 29.
Según las diferentes presentaciones del cannabis medicinal, se han descrito tiempos variables de inicio y de duración del efecto, el cual, cuando se fuma, empieza a los 3 a 10 minutos 24,30, y tiene una duración más corta en comparación con el cannabis oral en aceite. Al fumarlo, su absorción dependerá de la técnica de inhalación. Por esta vía se logra absorber apenas un 10% al 30% 31. El CBD administrado por vía oral tiene un tiempo a máxima concentración de 2,5 a 5 horas, con una vida media de 56 a 61 horas y un volumen de distribución de 20 a 42 litros 29. En cuanto al THC, el tiempo de máxima concentración es de 2 a 4 horas, su vida media es de hasta 36 horas y tiene un volumen de distribución de 10 litros. Teniendo en cuenta las propiedades lipofílicas, los cannabinoides se acumulan en el tejido graso 24, y una comida rica en grasas favorece su absorción (Tabla 1).
El metabolismo de primer paso genera la eliminación de un 85% del CBD y entre un 80% al 90% del THC 32. Esto se lleva a cabo por medio de las enzimas del citocromo P450 CYP2C19 y CYP3A4, por lo que se prefiere la administración sublingual. Los metabolitos activos son el 7-hidroxi-CBD y el 11-hidroxi-delta-9-THC. La unión a proteínas del CBD llega a ser del 94% y la del THC del 97%. Teniendo en cuenta el metabolismo hepático, se debe considerar la interacción farmacológica con los medicamentos inductores e inhibidores enzimáticos.
La espasticidad se debe a una hiperexcitabilidad de la neurona motora inferior de la médula espinal, secundaria a la pérdida de la inhibición presináptica mediada por las interneuronas gabaérgicas, cuya actividad es estimulada tanto por la misma neurona motora inferior (inhibición recíproca y recurrente) como por la neurona motora superior, la cual se proyecta a través de las vías piramidal, reticuloespinal y vestibuloespinal 4,18.
Los modelos animales señalan que el THC induce la activación del receptor CB1 a nivel presináptico en todo el sistema nervioso central 35 y disminuye la liberación de glutamato, el cual facilita la hiperexcitabilidad de la neurona motora inferior. Lo anterior está relacionado con el desarrollo de otros modelos animales, en donde el uso de antagonistas cannabinoides aumenta el tono muscular 36.
Otros estudios han confirmado que ante la ausencia genéticamente modificada del receptor CB1, la administración de cannabinoides no disminuye la espasticidad y, por otro lado, la administración de cualquier otro agonista de receptores CB diferente al THC tampoco genera mejoría 37-39. La reducción del dolor asociado a la espasticidad se debe a dos mecanismos: el primero está relacionado con la densidad de los receptores CB1 en las neuronas de la asta posterior de la médula espinal y de los nervios periféricos. En estudios con modelos de animales que presentan una densidad baja del receptor CB1 en dichas zonas no se observa una supresión de la transmisión nociceptiva luego de administrado el cannabinoide 40-41. En el segundo mecanismo intervienen las vías descendentes inhibitorias del dolor originadas en la sustancia gris periacueductal y en el bulbo ventromedial rostral, que terminan en las neuronas de la asta posterior de la médula espinal, y generan una respuesta analgésica independiente del estímulo de opiáceos y del receptor CB1. En esta región los receptores GPR55, TRPV1 y PPAR, activados por el CBD, producen un efecto antiinflamatorio por la disminución en la liberación de citoquinas proinflamatorias y una menor entrada de calcio a la mitocondria 42-44. Clínicamente todo lo anterior se puede relacionar con el aumento de las señales inhibitorias intracorticales demostradas en pacientes con esclerosis múltiple tratados con nabiximol 45.
Se recomienda hacer titulación lenta, iniciando con la dosis más baja según la presentación que se vaya a utilizar. Se puede comenzar con 1 mg a 2,5 mg de THC o con 2,5 mg a 5 mg de CBD cada día, y aumentar la dosis cada 3 a 5 días según la necesidad y tolerancia hasta alcanzar el control de los síntomas 44. La dosis máxima de THC es 30 a 35 mg/día 46, aunque hay individuos que toleran hasta 40 mg/día. En cuanto al CBD, no se ha establecido una dosis máxima para la mayoría de enfermedades, excepto en epilepsia (50 mg/Kg/día) 47. Para el caso del nabiximol (Sativex®), la dosis máxima es 12 sprays, que deben estar espaciados entre sí por un tiempo no menor a 15 minutos 46,48.
El cannabis medicinal se contraindica en la gestación y la lactancia 49, y el uso de THC se debe evitar en sujetos con antecedente de enfermedad mental y cardiopatía 46,50. Las reacciones adversas al CBD y al THC se resumen en la Tabla 251.
El nabiximol (Sativex®) es un preparado de fitocannabinoides con una concentración estándar de 2,7 mg de THC y 2,5 mg de CBD por pulverización, para administrarse vía sublingual. Ha sido aprobado para el tratamiento de la espasticidad en la EM en diferentes países, entre los que se incluye Colombia 52.
El estudio CAMS (Cannabinoids in Multiple Sclerosis Study) 53-54 mostró que en 630 sujetos no hubo cambios de la espasticidad medida por la escala Ashworth, independientemente de usar dronabinol, extracto de cannabis o un placebo (p = 0,40) a las 15 semanas. Sin embargo, en los desenlaces reportados por los pacientes hubo mejoría de la espasticidad y del dolor en el 61% de los individuos tratados con extracto de cannabis y en el 60% en aquellos tratados con dronabinol (p = 0,003). El seguimiento de este estudio a 12 meses determinó una leve mejoría de la espasticidad medida por la escala Ashworth en el grupo tratado con dronabinol, con una reducción media de 1,82 puntos (IC 95% 0,53 3,12; p = 0,04).
En un estudio con 160 pacientes no se observó mejoría de la espasticidad con la escala Ashworth, pero sí con la escala visual análoga una vez los participantes fueron tratados con nabiximol vs. placebo (p = 0,0001) 55. En el 2007, Collin et al. reportaron que un 40% de los pacientes tenía una percepción de reducción mayor al 30% de la espasticidad luego de usar nabiximol (n = 189; p = 0,014), pero no hubo cambio objetivo al ser evaluada con la escala Ashworth 56. Este mismo grupo en el 2010 reportó en 337 sujetos una mejoría mayor al 30% de la espasticidad según la escala NRS (Numerical Rating Scale) a la semana 15 (p = 0,035) 57.
El estudio MUSEC (Multiple Sclerosis and Extract of Cannabis) evaluó el efecto del THC en 279 pacientes a través de la escala CRS (Category Rating Scale). En él se documentó un OR de 2,26 a favor del THC para la espasticidad a las 12 semanas (IC 95% 1,24 4,13; p = 0,004) 58. Novotna et al.
59 evaluaron la efectividad del nabiximol en un grupo de 241 sujetos que había percibido mejoría mayor al 20% de la espasticidad en una etapa prealeatorización. Dicha mejoría se mantuvo a las 12 semanas en el grupo tratado vs. placebo (p = 0,0002).
En el estudio SAVANT (Sativex® as Add-on therapy vs. further optimized first-line ANTispastics) 106 pacientes que tuvieron una mejoría superior al 20% de la espasticidad con el nabiximol fueron aleatorizados. De estos, el 77,4% mantuvo la mejoría con la terapia a las 12 semanas, en comparación con el grupo placebo (p <0,0001). Esta mejoría fue independiente de la escala usada para evaluar la espasticidad (escala NRS o Ashworth) 60-61.
Dentro de los estudios observacionales multicéntricos, el estudio MOVE-2, con 335 pacientes, demostró que el nabiximol mejoraba la espasticidad refractaria en un 74,6% de los sujetos 62. El seguimiento a 12 meses confirmó su efectividad y tolerabilidad 63. El grupo italiano SA.FE tiene el registro más grande de pacientes que han usado nabiximol, con 1615 sujetos, de los cuales el 70,5% lograron una mejoría mayor al 20%, con una reducción de la escala NRS del 22,6%, la cual fue significativa en el grupo con más espasticidad (OR: 1,8; IC 95% 1,3 2,4; p <0,001) 64.
El nabiximol ha resultado ser una terapia dominante según la perspectiva de España, y costo-efectiva para Reino Unido, Alemania e Italia, con un valor de ICER por QALY (incremental cost-effectiveness ratio per quality-adjusted life-year) de 49,257 GBP, 11,214 EUR y 4,968 EUR, respectivamente 65-69.
La más reciente revisión sistemática y metaanálisis publicado por Cochrane 70 reportó que el nabiximol reduce la percepción de espasticidad en personas con EM, comparado con placebo (OR 2,51 [IC 95% 1,56 4,04; I2 = 67%]). Igualmente, reduce el dolor crónico (OR 4,23 [IC 95% 1,11 16,17]) y mejora la impresión del estado global de salud según el PGIC (patient global impression of change) (OR 1,80 [IC 95% 1,37 2,36; I2 = 0%]). El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomendó en 2019 ofrecer una prueba terapéutica de cuatro semanas con Sativex® a los pacientes con EM con espasticidad refractaria 13. Recomiendan continuar la terapia si se reducen los síntomas en un 20% según la escala NRS. El resumen de los estudios se puede ver en la Tabla 3.
A la fecha hay poca evidencia acerca de la efectividad o eficacia del cannabis medicinal para el tratamiento de la espasticidad por ELA. El único estudio en fase 2 publicado hasta el momento es el estudio CANALS (the CANnabis sativa extract in amyotrophic lateral sclerosis and other motor neuron disease) 71, que tuvo un diseño aleatorizado y controlado con placebo para evaluar la eficacia del nabiximol como terapia de adición en 59 pacientes durante 6 semanas. El estudio documentó una mejoría promedio de la escala Ashworth, modificada de 0,11 en el grupo de nabiximol y un deterioro promedio de 0,16 en el grupo placebo; el efecto estimado ajustado fue de -0,32 (IC 95% -0,57 a -0,069; p = 0,013). El dolor asociado a la espasticidad se redujo de forma significativa (p = 0,017).
Pooyania et al. 72 publicaron el que, hasta la fecha, es el único estudio aleatorizado, controlado con placebo y de diseño cruzado que evaluó la eficacia de la nabilona (dosis de 0,5 a 1 mg/día) en 12 sujetos durante 4 semanas antes y después del periodo de lavado; los investigadores documentaron disminución de la escala Ashworth en el grupo de nabilona vs. placebo (diferencia de medias 0,909; p = 0,003).
Se ha observado en las diferentes publicaciones, incluyendo aquellas que han reportado el uso no medicinal del cannabis 73-74, que el dolor neuropático secundario al trauma raquimedular o a la espasticidad también disminuye entre 2 a 3 puntos de la escala visual análoga con la terapia de THC o análogo 75-76.
Algunos estudios descriptivos que evalúan el efecto del cannabis medicinal en población infantil con espasticidad por diferentes causas tienen desenlaces que han sido reportados subjetivamente por el cuidador, sin lograr una medición objetiva y reproducible 77-78. En el 2020, Fairhurst et al.
79 publicaron el único estudio aleatorizado y controlado con placebo que evaluó la eficacia del nabiximol en 72 pacientes con espasticidad refractaria secundaria a parálisis cerebral y trauma craneoencefálico; a las 12 semanas no hubo diferencia en la disminución de la espasticidad medida por NRS entre los grupos (p=0,7291).
El estudio SativexStroke es el único ensayo cruzado, aleatorizado y doble ciego que evaluó la eficacia y seguridad del nabiximol vs. placebo en 34 pacientes durante dos periodos de cuatro semanas como terapia de adición. La diferencia de medianas del cambio en el puntaje de la escala NRS y de la amplitud del reflejo de estiramiento medido por electromiografía a la semana cuatro no fue significativa entre las intervenciones (p = 0,7 y p = 0,2 respectivamente) 80.
El cannabis medicinal y principalmente el nabiximol, que ha sido la presentación más estudiada, es una opción útil en el tratamiento de la espasticidad en pacientes con refractariedad a las demás terapias, e incluso con intolerancia a ellas. Su ventaja principal es la de controlar otros síntomas asociados, como los calambres, el dolor y el insomnio, e incluso permite disminuir la dosis de otros fármacos antiespásticos o analgésicos como los opiáceos. La titulación lenta y gradual de la dosis permite la mitigación de los eventos adversos.
A Laura Cuy-Chaparro, MD. PhD. por las correcciones hechas al manuscrito.
Autor para correspondencia: Cristian Eduardo Navarro; cristian.navarro@udea.edu.co
