Depressão e doença renal crônica: revisão integrativa da literatura

Estima-se que existam, atualmente, 112.004 pessoas com doença renal crônica (DRC) no Brasil (Sesso, Lopes, Thomé, Lugon, & Martins, 2016). Trata-se de uma doença silenciosa que, na maior parte das vezes, não apresenta sintomas, o que impede a realização do diagnóstico precoce. Assim, quando a sintomatologia se torna evidente, a função renal comumente já está comprometida, com possível impacto físico, psicológico, econômico e social na vida desses pacientes (Ramos, Queiroz, & Jorge, 2008).A DRC tende a gerar limitações e diminuição na qualidade de vida, tornando essa população propensa ao desenvolvimento de transtornos mentais, sendo a depressão uma das condições mais relatadas em doentes renais. Apesar disso, a depressão é frequentemente subdiagnosticada, principalmente em decorrência da sobreposição de sintomas com a DRC, como alterações no apetite e sono, perda de peso, lentificação, fadiga, entre outros, tornando sua identificação nesses pacientes um processo complexo e desafiador (Condé et al., 2010; Kimmel, 2002).O transtorno depressivo é considerado a principal causa mental de incapacitação e atinge pessoas de diferentes faixas etárias. Inclui principalmente presença de humor deprimido e perda de interesse ou prazer por atividades anteriormente prazerosas, além de outros sintomas, como baixa concentração, perturbação do apetite e sono, sentimento de culpa, autoestima baixa, desesperança, entre outros. Trata-se de um problema de saúde pública, tendo em vista que pessoas acometidas pela doença têm sua qualidade de vida e dia a dia consideravelmente prejudicados, afetando as esferas profissional, escolar, familiar, podendo ainda ter como resultado o suicídio (World Health Organization, 2017).Finger et al. (2011) relataram algumas hipóteses para o desenvolvimento da depressão em pessoas com DRC em hemodiálise, indicando que esses pacientes tendem a relatar diversas perdas, como aquelas relacionadas à função nas esferas familiar, profissional, física e cognitiva, além de disfunção sexual. Os autores indicaram ainda que, embora os estudos presentes na literatura acerca do tema apontem que pessoas em terapia renal apresentam maior sintomatologia depressiva quando comparadas aos indivíduos com outras doenças crônicas ou à população geral, não existe uma precisão quanto à taxa de prevalência da depressão nessa população.Moreira et al. (2014) ressaltaram que as taxas de prevalência de depressão em pessoas com DRC variam em função dos critérios e instrumentos utilizados das amostras incluídas nos estudos. Os sintomas depressivos tendem a prejudicar a adesão ao tratamento, podendo ocasionar problemas nutricionais, alterações na imunidade e aumento da mortalidade. Pacientes com DRC apresentam de 1,5 a 3 vezes mais hospitalizações em decorrência de quadros psiquiátricos em comparação a outras doenças crônicas, sendo depressão, demência e abuso de substâncias as causas mais frequentes.Em uma revisão sistemática e metanálise, Palmer et al. (2013) investigaram a prevalência de sintomatologia depressiva em adultos com DRC, a partir de levantamento nas bases de dados MEDLINE e Embase. Foram incluídos no estudo 249 amostras, com total de 55.982 pacientes. Os autores restringiram as análises a estudos em que se utilizaram entrevistas clínicas e encontraram uma prevalência de 20,3% de depressão. Ressaltou-se ainda que, quando se adotam escalas de autorrelato, a prevalência de sintomas de depressão tende a ser maior, sendo necessário avaliar esses dados com cautela, principalmente pela frequência de indicadores de sintomas somáticos que, com frequência, acometem pacientes renais.Revisões integrativas da literatura permitem organizar e fazer uma síntese dos resultados de pesquisas realizadas sobre um determinado tema, o que contribui para a ampliação do conhecimento do assunto investigado. Assim, é possível fazer uma discussão crítica dos métodos, objetivos e resultados encontrados, possibilitando chegar a conclusões gerais em relação ao campo de conhecimento em questão (Mendes, Silveira, & Galvão, 2008).

A partir dessas considerações, a presente pesquisa teve como objetivo analisar a produção científica nacional e internacional sobre depressão em pacientes renais crônicos. Para isso, verificaram-se os níveis de sintomatologia depressiva obtidos nos estudos, os principais construtos associados à depressão e à doença renal e as amostras utilizadas nas pesquisas. Além disso, foi analisado se os instrumentos de avaliação da sintomatologia depressiva utilizados nos estudos são adequados para o contexto ambulatorial e/ou hospitalar.

Realizou-se uma revisão integrativa da literatura a respeito de depressão e DRC nas bases de dados PsycINFO e LILACS. Para a base LILACS, foram utilizados os seguintes termos de busca com operadores booleanos: "(depressão OR transtorno depressivo OR transtornos do humor) AND (doença renal OR diálise renal OR insuficiência renal OR falência renal)". Para a base PsycINFO, utilizaram-se os mesmos descritores em língua inglesa: "(depression OR depressive disorder OR mood disorders) AND (kidney disease OR renal dialysis OR renal insufficiency OR kidney failure)".Os critérios de inclusão estabelecidos foram: artigos publicados entre os anos de 2006 e 2016, redigidos nas línguas portuguesa, inglesa ou espanhola, estudos empíricos e amostras compostas de pessoas com idades a partir de 18 anos. Excluíram-se estudos que não tinham relação direta com o tema proposto, outros artigos de revisão, bem como relatos em forma de dissertação, tese, capítulos de livro, comentários ou crítica. Os procedimentos descritos foram realizados no mês de dezembro do ano de 2016.

Obteve-se um total de 269 publicações nas bases de dados (PsycINFO = 235; LILACS = 34). Após a leitura dos resumos, foram selecionados 85 trabalhos com a temática DRC e depressão (PsycINFO = 82; LILACS = 3). Posteriormente, recuperaram-se os textos completos dos estudos selecionados, e, após sua leitura e com base nos critérios estipulados inicialmente, excluíram-se 64. Restaram, portanto, 21 estudos que foram incluídos na revisão integrativa, como mostra o diagrama de fluxo da Figura 1.

Os estudos incluídos na revisão foram lidos na íntegra e avaliados quanto a autoria, ano de publicação, revista, objetivos, amostra, instrumentos utilizados e principais resultados obtidos. Essa caracterização está apresentada no Quadro 1.O Quadro 1 indica que os principais objetivos dos estudos foram verificar a prevalência de sintomas de depressão, bem como a sua associação com outros construtos. A prevalência de sintomatologia depressiva variou de 7,8% a 83,49%, em diferentes intensidades, ou seja, leve, moderada e severa. A Tabela 1 apresenta os construtos associados e os instrumentos de depressão utilizados nos estudos.Conforme a Tabela 1, os construtos mais associados nos estudos foram ansiedade e qualidade de vida, e, em relação os instrumentos, o BDI (I e II) esteve presente na maior parte das pesquisas. Entre os instrumentos de autorrelato, destacam-se o Beck Depression Inventory (BDI), composto por 21 itens; a Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), constituída de 14 itens, sendo sete da subescala de depressão; a Geriatric Depression Scale (GDS), com 30 itens; e a Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), com 20 itens. Por fim, há a Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I), que corresponde a uma entrevista estruturada, em que o caderno de avaliação do humor é formado por 15 questões.A classificação do tamanho da amostra foi realizada segundo a proposta de Prieto e Muniz (2000), que definiram que uma amostra considerada pequena é inferior a 200 sujeitos, a moderada, entre 200 e 500, e grande, aquela com mais de 500 participantes. No presente estudo, a maior parte dos artigos (N = 16; 76,19%) se enquadrou na categoria de amostra pequena, seguida da categoria moderada (N = 4; 19,04%) e da amostra grande (N = 1; 4,76%).Já em relação ao tipo da amostra, em 76,19% (N = 16) dos artigos os participantes eram compostos apenas por pacientes em tratamento de hemodiálise, ao passo que o restante dos estudos (N = 5; 23,80%) continha, além de pacientes em hemodiálise, pacientes em outros tipos de tratamento, como o conservador e a diálise peritoneal, bem como sujeitos no pós-transplante e saudáveis. Grande parte dos artigos foi composta por amostras de homens e mulheres, com exceção de um que foi formado apenas por pessoas do sexo masculino, além de os participantes dos estudos terem idade mínima de 18 anos. Verificou-se a quantidade de artigos publicados por ano, sendo recuperados os estudos entre 2006 e 2015. A maior parte das publicações ocorreu no ano de 2011 (N = 6; 28,57%), seguido dos anos de 2010 e 2012 (N = 3; 14,29%), havendo um decréscimo nos anos seguintes.Os 21 artigos analisados foram publicados em um total de 16 revistas de Psicologia e de outras áreas da saúde. As revistas com maior número de publicações no período consultado foram Revista Brasileira de Psiquiatria (N = 3; 14,29%), General Hospital Psychiatry (N = 3; 14,29%) e Psychology (N = 2; 9,52%).

O objetivo da presente pesquisa foi analisar a produção científica sobre depressão em pacientes renais crônicos, a partir de uma revisão integrativa da literatura. Observou-se que os instrumentos de depressão mais utilizados foram os seguintes: Beck Depression Inventory (BDI), a Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), a Geriatric Depression Scale (GDS), a Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) e a Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I).O BDI é a ferramenta de avaliação de sintomatologia depressiva mais aplicada nos estudos, tanto em populações clínicas quanto nas não clínicas. O inventário foi publicado no ano de 1961 e é um instrumento pioneiro no rastreio desses sintomas, sendo realizados diversos estudos psicométricos com ele ao longo dos anos (Argimon, Paloski, Farina, & Irigaray, 2016; Baptista & Borges, 2016). É importante ponderar que o BDI, presente em 14 dos 21 estudos avaliados, contém aproximadamente 29% de itens que avaliam sintomas vegetativos da depressão. Segundo Condé et al. (2010) e Kimmel (2002), é importante ter cautela quando se avaliam os aspectos vegetativos, uma vez que a sintomatologia entre a depressão e a DRC poderia estar se sobrepondo. Uma alternativa que vem sendo aplicada para o uso do BDI em pacientes com DRC é o ponto de corte igual ou superior a 16/17 (Preljevic et al., 2012; Watnick, Wang, Demadura, & Ganzini, 2005).Constatou-se que a maior parte dos instrumentos utilizados (BDI, HADS, GDS e CES-D) foi composta de autorrelato, em que o próprio sujeito responde aos itens com ou sem o auxílio do aplicador. Utilizou-se também uma entrevista estruturada (SCID-I), que consiste em um conjunto de perguntas previamente estabelecidas, a qual é realizada por um profissional treinado. Como referido por Lutz, Stahl, Howard, Grissom, & Joske (2002), as entrevistas estruturadas possibilitam investigar a direção do transtorno, enquanto as escalas de rastreio são mais práticas e permitem de forma rápida a identificação de possíveis casos, além de apresentarem um custo inferior em relação às outras. No entanto, essas escalas não conferem o número de informações necessárias para a realização de um diagnóstico propriamente dito, como os âmbitos mais afetados da vida do sujeito e a duração da sintomatologia (Baptista, Cardoso, & Gomes, 2012).A prevalência de sintomatologia depressiva em diferentes gravidades (leve, moderada e severa) nos estudos variou de 7,8% a 83,49%. Conforme indicado por Moreira et al. (2014), as prevalências de sintomas de depressão variam de acordo com os critérios estipulados pelo pesquisador. Nesse sentido, como relatado por Palmer et al. (2013), a prevalência de sintomatologia depressiva tende a ser maior quando avaliada por instrumentos de autorrelato, ressaltando a importância de averiguar de maneira cuidadosa esses resultados, principalmente em função dos sintomas somáticos comuns à depressão e à DRC, que são presentes em boa parte das escalas de avaliação da sintomatologia depressiva. No presente estudo, com exceção da HADS e da GDS, os instrumentos utilizados nas pesquisas analisadas contêm itens que avaliam características somáticas, suscitando cautela quanto às prevalências encontradas.Os construtos mais associados à depressão foram a ansiedade e a qualidade de vida. Alguns autores relataram que a ansiedade em pacientes renais é comum por causa do próprio processo de adaptação a uma rotina de tratamento, além de a doença gerar uma intimidação no sujeito que percebe sua vida e integridade corporal ameaçadas constantemente (Dias, Shiozawa, Miorin, & Cordeiro, 2015; Valle, Souza, & Ribeiro, 2013). Ottaviani et al. (2016) indicaram que a doença renal e o seu tratamento poderiam acarretar prejuízos e mudanças na vida do paciente não só físicos, como também emocionais, o que ocasionaria em uma piora na qualidade de vida do sujeito. A maior parte das amostras dos estudos foi categorizada como de tamanho pequeno, com base nos critérios de Prieto e Muniz (2000). A partir disso, pode-se ter como hipótese, para o número amostral reduzido, o custo para realização de estudos com amostras mais abrangentes, bem como a dificuldade de acesso a determinadas amostras.Entre as limitações da presente revisão integrativa, evidencia-se o número reduzido de bases consultadas, além da restrição para artigos publicados somente entre os anos de 2006 e 2016. Dessa forma, não se pretende chegar a conclusões sobre o cenário atual de conhecimento sobre a depressão em doentes renais, mas investigar o campo da temática em questão. A literatura tem evidenciado a importância de o tratamento do paciente renal crônico incluir não somente as questões físicas, como também os aspectos psíquicos, dada as consequências da depressão nesses pacientes. Com base nas análises realizadas, considera-se necessário o desenvolvimento de pesquisas que tenham como objetivo fornecer propostas interventivas efetivas no tratamento da depressão em doentes renais crônicos, tendo em vista sua alta prevalência, como verificado nos estudos incluídos na presente revisão. Além disso, é de suma importância a escolha adequada de instrumentos que tenham sido desenvolvidos para uso em ambulatório/hospital, ou seja, instrumentos que abarquem as especificidades do contexto em questão, buscando reduzir possíveis vieses.