Revisión de la literatura científica sobre la toma de decisiones bajo riesgo o ambigüedad en pacientes con enfermedades neurodegenerativas

Review of the scientific literature on decision making under risk or ambiguity in patients with neurodegenerative diseases

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El deterioro en la toma de decisiones es una característica sintomática de varias enfermedades neurodegenerativas, y en la investigación neuropsicológica se diferencian las decisiones bajo riesgo y ambigüedad. La toma de decisiones es esencial para que un individuo pueda desempeñarse adecuadamente en la vida cotidiana. Pueden influir críticamente en el bienestar físico y psíquico, el funcionamiento interpersonal, la situación financiera y laboral. Las dificultades para tomar decisiones ventajosas pueden tener un gran impacto a mediano y largo plazo (Benke et al., 2021). En los últimos años, esta función clave se ha convertido cada vez más en un foco de investigación científica.

En los pacientes con enfermedades neurodegenerativas la toma de decisiones tiene un papel fundamental en el apoyo a la autonomía y el bienestar individual. Se considera una habilidad compleja que implica diversas funciones cognitivas, entre las cuales, las funciones ejecutivas son cruciales (Colautti et al., 2022). Los estudios han considerado no sólo el funcionamiento normal, sino también las dificultades que, por ejemplo, los pacientes neurológicos o los pacientes con afecciones psiquiátricas pueden encontrar al tomar decisiones ventajosas (Bredemeier et al., 2016). Tomar decisiones es una función clave, porque es una variable asociada al desarrollo tanto social como cognitivo de un individuo (Díaz et al., 2022).

El déficit en la toma de decisiones es una característica sintomática en varias enfermedades neurodegenerativas, y la naturaleza de dicho deterioro depende de la patología en particular. Por tanto, examinar las diferencias cualitativas en las deficiencias en la toma de decisiones relacionadas con diferentes patologías neurodegenerativas podría proporcionar información relevante sobre la base neural subyacente. Sin embargo, existen pocos informes comparativos de la toma de decisiones entre grupos de pacientes (Gleichgerrcht et al., 2010). Los trastornos en la capacidad de tomar una decisión o de prever consecuencias de las decisiones pueden dar lugar a significativos problemas sociales, sanitarios y financieros (Gaubert & Chainay, 2021).

La toma de decisiones implica evaluar situaciones y sacar conclusiones sólidas después de una cuidadosa consideración de las circunstancias relevantes, basada en contexto, posibles soluciones y resultados (Capucho & Brucki, 2011). Numerosos procesos están involucrados, como la generación de estrategias apropiadas para abordar un problema, la identificación de objetivos adecuados, el cambio de una idea a otra, la evaluación de las posibles consecuencias de diferentes cursos de acción, la inhibición de respuestas inapropiadas, el inicio y la realización de un comportamiento determinado, monitorear el progreso y la efectividad de una solución elegida (Rabin et al., 2007).

Además del funcionamiento ejecutivo, la toma de decisiones está relacionada con otros procesos cognitivos, incluidos aspectos de la memoria y el lenguaje. Por ejemplo, cuando se toman decisiones difíciles, a menudo es útil recordar experiencias pasadas relevantes y conocimientos prácticos (Broche-Pérez et al., 2016). Las habilidades sociales y emocionales también desempeñan un papel relevante, incluida la empatía, la toma de perspectiva, la comprensión de las ramificaciones de una situación para los demás, la apreciación de las sutilezas del contexto social en el que ocurren los eventos, el equilibrio entre las prioridades y obligaciones sociales contrapuestas y la respuesta adecuada a las situaciones (Blanchard-Fields et al., 2004; Channon, 2004). Los constructos cognitivos que se superponen con la toma de decisiones incluyen la resolución de problemas cotidianos y sociales, tomar una decisión cotidiana y la inteligencia práctica (Thornton & Dumke, 2005).

En neuropsicología, para evaluar decisiones bajo ambigüedad suele usarse la Iowa Gambling Task (IGT) que es una tarea empleada para simular la toma de decisiones de la vida real, y para las decisiones bajo riesgo suele implementarse una tarea que ofrece reglas explícitas para ganancias, pérdidas y probabilidades estables de ganar, como lo hace el Game of Dice Task (GDT), y se ha reportado que los pacientes que padecen enfermedades neurodegenerativas tienen inferior desempeño en estos instrumentos comparados con otros sujetos sanos (Brand et al., 2007).

La neurociencia afectiva ha ayudado a guiar la investigación y el desarrollo de teorías en la toma de decisiones al revelar el papel de los procesos emocionales en el comportamiento de elección, especialmente cuando hay riesgo. Hay evidencia de que el procesamiento de riesgos en sujetos sanos está asociado con la activación de redes neuronales, asociadas con sistemas emocionales específicos en el cerebro, que incluye circuitos entre amígdala, hipocampo, cuerpos mamilares, área septal, accumbens, entre otras (Broche-Pérez et al., 2016).

Por su parte, la ínsula anterior está predominantemente activa en pérdidas potenciales que modulan el procesamiento del riesgo (Mohr-Jensen & Steinhausen, 2016). Y se ha encontrado que el núcleo accumbens se activa en previsión de una ganancia arriesgada, mientras que la ínsula se activa en previsión de una pérdida arriesgada. La evidencia científica muestra que diferentes partes del cerebro impulsan la toma de decisiones arriesgadas en previsión de ganancias o pérdidas (Kuhnen & Knutson, 2005). Por su parte, la corteza parietal y la corteza prefrontal dorsolateral se activa con situaciones de elección, pero no en situaciones en las que no hay elección involucrada o ya se ha hecho una elección (Mohr-Jensen & Steinhausen, 2016).

En los pacientes con enfermedades neurodegenerativas se puede afectar la toma de decisiones, porque el deterioro de los procesos mentales básicos y superiores influye sobre ella (Schiebener & Brand, 2015). Los pacientes pueden tener dificultades bajo riesgo cuando se requieren decisiones rápidas y flexibles. Estas dificultades pueden ser más pronunciadas en pacientes que tienen marcados déficits cognitivos o síntomas clínicos severos, lo cual podría verse reflejado en dificultades de dominios de la vida diaria y la funcionalidad en actividades básicas o instrumentales (Usher & Stapleton, 2022).

En lo concerniente a los pacientes con patologías neurodegenerativas, la toma de decisiones es riesgosas, y hay un déficit para evaluar estrategias ventajosas frente a un hecho o situación, incluso cuando se revelan explícitamente las probabilidades de ganar o perder, como es el caso de pacientes con demencia frontotemporal, que es caracteriza por cambios progresivos en la interacción social y la personalidad, pérdida de empatía, desinhibición e impulsividad; la mayoría de los cuales generalmente están antes de la aparición de déficits cognitivos. Los pacientes con demencia frontotemporal temprana pueden desempeñarse normalmente en las pruebas cognitivas estandarizadas; sin embargo, se requiere valorar los juicios morales y la toma de decisiones, puesto que allí tiene un menor desempeño (Manes et al., 2011).

Los adultos mayores tienen que tomar decisiones importantes con respecto a la atención médica y las finanzas, entre otras cuestiones difíciles, con diferentes resultados a largo y corto plazo. La capacidad reducida para la toma de decisiones en los pacientes con enfermedad neurodegenerativa puede deberse a déficits cognitivos y neurofisiológicos subyacentes que reducen la capacidad de tomar una decisión y esto justifica una mayor investigación en el campo clínico, por la necesidad de conocer, proponer e implementar estrategias de intervención y rehabilitación multicomponentes.

De acuerdo con lo anterior, es evidente un interés creciente en conocer la afectación de la toma de decisiones en pacientes que tienen desórdenes neurodegenerativos. Sin embargo, hay que señalar que es poca la información de enfoques empírico-analíticos que permitan delimitar los déficits. Por lo anterior, el objetivo del presente estudio es realizar una síntesis del estado actual del conocimiento sobre la toma de decisiones y su relación con las enfermedades neurodegenerativas a través de una revisión sistemática actualizada de investigaciones, mediante la pregunta: ¿Cuál es la evidencia de la literatura científica en relación con la afectación y medición neuropsicológica de la toma de decisiones bajo ambigüedad o riesgo en pacientes con enfermedad Neurodegenerativa?

Se realizó una revisión sistemática, orientada con la pregunta PICOT, relacionada con pacientes “sujetos enfermedad neurodegenerativa”, intervención “evaluación de la toma de decisiones, comparación “sujetos sanos”, resultado “variabilidad en el desempeño neurocognitivo” y tiempo “últimos 10 años”. Además, se siguió las directrices PRISMA, que integra diversos aspectos metodológicos y conceptuales relacionados con las revisiones sistemáticas (Tricco et al., 2018).

Estrategia de búsqueda

La búsqueda de los artículos para la revisión sistemática se hizo en el idioma inglés, los estudios se filtraron por texto completo, ensayos clínicos y ensayo controlado aleatorizados, publicados en los últimos 10 años. Las estrategias se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1
Estrategias de búsqueda

Selección de fuentes de pruebaSelección de fuentes de prueba

Para la selección de los artículos se examinaron todos los títulos y resúmenes, con el fin de minimizar el sesgo; y para valorar la calidad, se obtuvo una puntuación si la respuesta era afirmativa para cada criterio empleado por SantaBárbara et al. (2021) descritos en la Tabla 2.

Tabla 2
Selección de fuentes de prueba

Nota. Elaborada con base en los criterios empleados por SantaBárbara et al. (2021).

A continuación, se muestran los resultados de los estudios incluidos en la revisión sistemática. Al ingresar los descriptores de búsqueda, se identificaron 1433 estudios; en la base de datos Scopus: 537, PubMed: 124, y ScienceDirect: 772; se eliminaron 86 duplicados, y los excluidos luego de revisar título, resumen y palabras claves fueron 1297. Los artículos valorados para elegibilidad fueron 50, y de estos sólo 6 cumplieron criterios de calidad (Ver Figura 1).

Figura 1
Diagrama de flujo PRISMA

Los estudios de investigación seleccionados en la revisión sistemática que tuvieron una adecuada evaluación de la calidad corresponden a los países de Austria, China, Francia y Reino Unido, donde se reclutaron pacientes con trastorno neurocognitivo menor, enfermedad de Alzheimer, Huntington e individuos sanos (Ver Tabla 3).

Tabla 3
Selección de estudios de investigación científica

A continuación, se presentan los trabajos de investigación seleccionados con la discriminación de los instrumentos neuropsicológicos utilizados, donde es reiterativo el uso de la Iowa Gambling Task (IGT) para medir la toma de decisiones bajo ambigüedad y la Game of Dice Task (GDT) para medir la toma de decisiones bajo riesgo (Ver Tabla 4).

Tabla 4
Instrumentos utilizados en los estudios de investigación

Los estudios seleccionados fueron de corte empírico analítico, que es un modelo que describe el método científico basado en experimentos. A continuación, está la discriminación de los análisis estadísticos utilizados en cada una de las investigaciones (Ver Tabla 5).

Tabla 5
Análisis estadístico realizado en las investigaciones

A continuación, se presentan los estudios seleccionados con el reporte de los principales hallazgos de las investigaciones, donde se evidencia que la capacidad de toma de decisiones se ve comprometida en trastorno neurocognitivo menor, enfermedad de Alzheimer y Huntington (Ver Tabla 6).

Tabla 6
Resultados de las investigaciones

La toma de decisiones se vuelve más compleja para las personas mayores con múltiples necesidades de atención y salud, ya que la capacidad de autogestión se ve afectada por los efectos acumulativos de las condiciones a largo plazo. La naturaleza de las decisiones se complica por la disponibilidad de recursos, la polifarmacia, la disminución de la capacidad de toma de decisiones y la concordancia, la disponibilidad de redes de apoyo, la idoneidad del tratamiento, la protección y la mayor probabilidad de depresión (Leppin et al., 2015). Los pacientes tienen derecho a participar en las decisiones sobre su atención; por ejemplo, intervenciones de diagnóstico y tratamiento, dieta, deambulación, atención diaria y atención al final de la vida. Desde el punto de vista ético, legal y clínico, siempre es mejor tratar de determinar los auténticos deseos, objetivos, valores y preferencias del paciente en lugar de recurrir inmediatamente a un miembro de la familia u otro sustituto para la toma de decisiones.

Con el envejecimiento de la población mundial en aumento, los enfoques para evaluar y apoyar la toma de decisiones son cada vez más pertinentes. La evaluación de la capacidad de toma de decisiones para la vida independiente de los adultos mayores requiere una evaluación multicomponente y multidisciplinaria. Se necesita trabajo futuro para examinar esto desde la perspectiva de los adultos mayores y sus cuidadores. Este estudio parte con el objetivo de identificar el estado actual de la literatura científica sobre la toma de decisiones en enfermedades neurodegenerativas.

De conformidad con lo encontrado, la toma de decisiones implica la capacidad de anticipación, el diseño de planes y el establecimiento de metas (Acuña et al., 2013) y los estudios sugieren que, con el aumento de la edad, las personas pueden mostrar estabilidad, mejoras y déficit al tomar una decisión (Mata et al., 2011; Wiesiolek et al., 2014). Por un lado, las personas mayores tienen a su disposición una gran colección de experiencias y parecen desarrollar un equilibrio emocional para tomar decisiones previsoras. Por otro lado, algunas personas mayores muestran una disminución de las funciones cognitivas. Otras personas mayores demuestran olvidos, rigidez, lentitud y sobreesfuerzo ante las decisiones.

De acuerdo con los resultados del presente trabajo se encontró un estudio desarrollado en China donde se analizó la toma de decisiones bajo ambigüedad o riesgo en personas con enfermedad de Alzheimer y trastorno neurocognitivo menor, con una edad promedio mayor o igual a 55 años. Se reportó que el grupo con enfermedad de Alzheimer tenía mayor dificultad para tomar decisiones ventajosas bajo riesgo y ambigüedad; sin embargo, los pacientes con trastorno neurocognitivo menor tenían problemas para tomar decisiones ventajosas bajo ambigüedad, pero no bajo riesgo (Sun et al., 2020). Por tanto, el estudio destacó la importancia de medir la toma de decisiones bajo ambigüedad para la detección temprana de trastorno neurocognitivo menor. Dado que el rendimiento reducido en la toma de decisiones bajo riesgo está estrechamente relacionado con el envejecimiento patológico y el déficit de funciones ejecutivas y memoria.

Es importante comprender que la enfermedad de Alzheimer es una de las principales causas de síntomas de demencia e implica una disminución progresiva en diversos dominios cognitivos, como las funciones ejecutivas, la memoria y la atención (Khachaturian, 2011). Por su parte, el trastorno neurocognitivo menor se describe como un período de transición entre el envejecimiento normal y el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer muy temprana clínicamente probable, implicando el deterioro de la memoria y déficits cognitivos leves más allá de lo esperado para la edad, como es el caso de la adultez intermedia, el periodo que se da entre los 40 y 65 años (Petersen 2004). Diversos estudios han demostrado que el deterioro de la memoria, la atención y las funciones ejecutivas probablemente comprometa la toma de decisiones (Brand et al., 2007; Schiebener & Brand, 2015). La función ejecutiva y las habilidades lingüísticas están vinculadas a la toma de decisiones médicas en personas con enfermedad de Alzheimer (Van Duinkerken et al., 2018).

En la toma de decisiones financieras hay una participación de la cognición global, la memoria de trabajo, la aritmética, la memoria verbal y la velocidad de procesamiento en personas con enfermedad de Alzheimer (Bangma et al., 2017). Y una disminución significativa en la capacidad de tomar una decisión financiera, está relacionada con mayor vulnerabilidad de la explotación económica en las personas mayores (Lichtenberg et al., 2016).

Con la revisión sistemática de la literatura científica se encontraron cuatro estudios de investigación de Francia, siendo el país con mayor número de publicaciones relacionadas con enfermedades neurodegenerativas y toma de decisiones. Se encontró un artículo publicado en el 2013 donde compararon tres grupos de 20 sujetos con trastorno neurocognitivo menor, 20 pacientes con enfermedad de Alzheimer y 20 controles sanos, y los resultados reportaron que cerca del 60 % de los pacientes en ambos grupos clínicos estaban apáticos, frente al 5 % de los sujetos de control. En ambos grupos clínicos, las puntuaciones netas del Game of Dice Task (GDT) y el Iowa Gambling Task (IGT) fueron comparables, mientras que el grupo de control tuvo un mejor desempeño de las pruebas neuropsicológicas. Además, se evidenció que el deterioro cognitivo aumentó el riesgo de elecciones desventajosas en la decisión bajo riesgo y ambigüedad, con respecto a los pacientes sanos. No se encontró una contribución global de la apatía para los desempeños en la toma de decisiones (Jacus et al., 2013). Sin embargo, son necesarias más investigaciones para explicar los vínculos de causalidad entre el inicio de la acción y la decisión bajo ambigüedad.

También, se identificó un estudio sobre apatía y toma de decisiones basada en la emoción en el trastorno neurocognitivo menor amnésico y la enfermedad de Alzheimer, y se reporta que ambos grupos cínicos de pacientes tomaban decisiones menos provechosas que los controles, mientras que entre trastorno neurocognitivo menor y la enfermedad de Alzheimer no difieren. El perfil desventajoso de toma de decisiones en el Iowa Gambling Task (IGT) se asoció con un mayor nivel de apatía en la dimensión de iniciación de la acción. El papel de un rendimiento anormal en la Iowa Gambling Task (IGT), como un factor de riesgo para el desarrollo de la apatía, necesita ser investigado en otras poblaciones clínicas y en el envejecimiento normal (Bayard et al., 2014). La emoción es parte integral de la toma de decisiones, y la regulación de la emoción está asociada con un mayor bienestar en la vejez. Es probable que las personas con demencia experimenten deficiencias en los procesos de regulación emocional, que pueden contribuir potencialmente a la toma de decisiones diferenciales y a los resultados de bienestar (Perach et al., 2021).

Kahneman y Tversky (1979) sostienen que el proceso de tomar una de decisión se rige por dos sistemas gobernados por el funcionamiento ejecutivo y llaman a este sistema “modelo de procesamiento dual”. El primer sistema es rápido, automático, implícito, con carga emocional y difícil de controlar. Cuando el primer sistema controla la decisión, se activan el estriado ventral, la amígdala y el córtex orbitofrontal (Bechara, 2005). El segundo sistema es lento, exigente, observable, consciente y relativamente flexible (Davis et al., 2015; Kahneman, 2003). Cuando este sistema controla la decisión, el córtex cingulado anterior, el lóbulo prefrontal posterior y el córtex prefrontal dorsolateral se activan para que las experiencias y los conocimientos pasados puedan guiar la decisión (Bechara, 2005). Como ambos procesos no pueden realizarse al mismo tiempo, sólo se utiliza uno de estos sistemas. Por lo anteriormente expuesto, es fundamente considerar que las decisiones se toman basándose en las reacciones emocionales o en las ganancias y pérdidas esperadas a largo plazo (Young et al., 2019). De acuerdo con la “hipótesis del marcador somático” de Damasio (1996) estos dos sistemas no son completamente independientes entre sí.

Los marcadores somáticos se consideran un aspecto motivacional importante en la toma de decisiones, proporcionando a las personas información afectiva y el impulso o advertencia emocional necesaria para decidirse y guiarse hacia opciones de decisión ventajosas. En contraste con la hipótesis del marcador somático, Camille et al. (2004) y Coricelli et al. (2005, 2007) introdujeron una perspectiva contraria; ellos asumen una modulación de arriba hacia abajo de las emociones, como resultado del pensamiento contrafactual después de que se ha tomado una decisión.

Basándose en el modelo de procesamiento dual, en la edad adulta tardía, los adultos prefieren utilizar sus emociones (primer sistema) en lugar de permitirse el lujo cognitivo (segundo sistema) (Carstensen & Mikels 2005; Strough et al., 2017). Además, tienden a evitar las emociones negativas antes de la decisión y a recordar las emociones positivas después de la decisión (Mather, 2006). Todas estas investigaciones implican que los adultos mayores podrían utilizar habilidades de regulación de las emociones al tomar decisiones.

Wiesiolek et al. (2014), en un metaanálisis, revisaron nueve estudios entre 2002-2012, que utilizaron la Iowa Gambling Task para medir el desempeño en la toma de decisiones bajo ambigüedad. Encontraron que, en casi todos los estudios, los adultos mayores y los más jóvenes tenían rendimientos comparables en las decisiones óptimas. Esto podría deberse a su capacidad para utilizar eficazmente las habilidades de regulación de las emociones en sus decisiones (Huang et al., 2015). En los estudios en los que la toma de decisiones en condiciones de ambigüedad está en juego, el rendimiento de los adultos mayores fue comparable al de los adultos jóvenes (McCarrey et al., 2010). Eppinger et al. (2013) demostraron que hay una actividad prefrontal ventromedial reducida durante el aprendizaje de recompensa en los ancianos.

Otro hallazgo relevante fue un estudio relacionado con la disociación entre la toma de decisiones bajo riesgo y la toma de decisiones bajo ambigüedad en la enfermedad de Huntington premanifiesta y manifiesta, donde se observó que, en comparación con los controles, los individuos con enfermedad de Huntington premanifiesta no tenían problemas para realizar pruebas ejecutivas ni para tareas de toma de decisiones, a excepción de la tarea de Stroop. Por el contrario, las personas con enfermedad de Huntington manifiestan estaban afectadas tanto en la Iowa Gambling Task (IGT) como en las tareas ejecutivas, pero no en la Game of Dice Task (GDT). No se observó ningún signo de impulsividad en individuos con enfermedad de Huntington premanifiesta o manifiesta (Adjeroud et al., 2017). La enfermedad de Huntington es un trastorno neurodegenerativo que abarca síntomas motores graves, junto con importantes déficits cognitivos y de cognición social. La evidencia sugiere que el perfil neuropsicológico en la patología refleja un espectro patológico complejo de déficits. Incluye deterioro en los ámbitos de la cognición social, el funcionamiento ejecutivo, la memoria y la atención (Cavallo et al., 2022).

El último estudio encontrado en Francia está relacionado con la relevancia ecológica de la Iowa Gambling Task en pacientes con enfermedad de Alzheimer y trastorno neurocognitivo menor, donde la proporción de tomadores de decisiones en desventaja fue mayor en los grupos clínicos que en los controles sanos; con respecto a los grupos clínicos, no hay diferencias entre los grupos clínicos. El porcentaje de participantes con una competencia conductual más pobre también fue mayor en el clínico que los controles sanos. Para todos los participantes, la toma de decisiones en desventaja se asoció tanto con una menor competencia conductual como con una escasa conciencia de las limitaciones (Jacus et al., 2018).

Se halló un estudio desarrollado en Reino Unido y Austria relacionado con disfunción ejecutiva selectiva, pero toma de decisiones arriesgada intacta en la enfermedad de Huntington temprana. La disfunción ejecutiva, incluidos los problemas con la toma de decisiones, la inhibición de las respuestas prepotentes y la fluidez verbal son características principales. El declive de la función ejecutiva está relacionado con la progresión anatómica de la patología en los ganglios basales, donde los primeros cambios de muerte celular neuronal se observan en el caudado dorsolateral (Holl et al., 2013).

Los pacientes con enfermedad de Huntington temprana estaban significativamente deteriorados en las pruebas de Stroop y fluidez verbal, en relación con los controles. Sin embargo, el desempeño de la tarea de Iowa Gambling Task (IGT) fue comparable entre los dos grupos. Este patrón de disfunción ejecutiva selectiva en la enfermedad de Huntington temprana probablemente refleja el hecho de que el procesamiento inhibitorio involucrado tanto en la prueba de Stroop como en la de fluidez verbal se relaciona con la activación del caudado dorsolateral y sus conexiones corticales, que son disfuncionales en la enfermedad de Huntington temprana, mientras que la toma de decisiones arriesgadas durante la prueba Iowa Gambling Task (IGT) activa el caudado ventromedial y sus conexiones, que permanecen intactas al principio de la enfermedad (Holl et al., 2013).

Es fundamental considerar que la enfermedad de Huntington es un trastorno genético, neurodegenerativo, que afecta específicamente a las neuronas estriatales de la vía indirecta, lo que resulta en una disminución progresiva de la coordinación muscular y la pérdida del control emocional y cognitivo (referencia). Curiosamente, la predisposición al juego patológico y otras adicciones implica alteraciones en los mismos circuitos cortico-estriatales que se ven afectados en la patología y muestran síntomas similares relacionados con la desinhibición, que incluyen cambios en la sensibilidad a los castigos y recompensas, impulsividad e incapacidad para considerar las ventajas a largo plazo sobre recompensas a corto plazo. Tanto los pacientes con enfermedad de Huntington como los jugadores patológicos muestran déficits de rendimiento similares en tareas de toma de decisiones de riesgo, como la Iowa Gambling Task (IGT) (Kalkhoven et al., 2014).

A pesar de la necesidad de instrumentos para evaluar las habilidades de juicio en el creciente número de ancianos con deterioro cognitivo, parece haber una falta de herramientas clínicamente útiles, ecológicamente relevantes y psicométricamente sólidas para este propósito. Una búsqueda exhaustiva de la literatura reveló sólo dos pruebas neuropsicológicas estandarizadas de juicio, como la subprueba del Cuestionario de Juicio del Examen de Estado Cognitivo Neuroconductual (NCSE JQ; Kiernan et al.,1987) y el Juicio diario subprueba de vida de la batería de evaluación neuropsicológica (NAB JDG; Stern & White, 2003).

Estos instrumentos tienen varias limitaciones, particularmente cuando se utilizan con adultos mayores. Por ejemplo, Woods et al. (2000) evaluaron la utilidad del NCSE JQ, encontrando problemas significativos de contenido y estadísticos, incluida la insensibilidad de esta medida al deterioro del juicio en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Drane y Osato (1997), también encontraron que las puntuaciones del NCSE JQ no lograban discriminar a los pacientes adultos con demencia de los adultos mayores sanos. El NAB JDG de 10 ítems (Stern & White, 2003) parece poseer mejores propiedades psicométricas; sin embargo, los ítems de la prueba se ocupan predominantemente de cuestiones básicas de seguridad e higiene en lugar de dilemas de juicio cotidianos de alto nivel.

Brémault -Phillips et al. (2018) recomendaron que los procesos de evaluación de toma de decisiones se estandaricen e integren en la atención de rutina para permitir que los profesionales de la salud y la atención social optimicen los resultados. A nivel internacional existen preocupaciones profesionales con respecto a la implementación de la legislación que, debido a su amplia aplicación, requiere el desarrollo de servicios de apoyo a la toma de decisiones, códigos de práctica, capacitación y marcos de planificación de cuidados anticipados (Kelly, 2017).

Una revisión sistemática de la literatura realizada por Hinsliff-Smith et al. (2017) informó sobre la aplicación de la legislación del Reino Unido en la evaluación de toma de decisiones de adultos mayores en el cuidado de la salud. Llegó a la conclusión de que el personal necesita más oportunidades para participar y aprender sobre la legislación antes de poder implementarla en su práctica. Donnelly et al. (2019) identificaron barreras que influyen en la promoción de la toma de decisiones asistida entre adultos mayores en entornos agudos en Irlanda, que incluyeron el entorno físico, la comunicación, el tiempo, la necesidad de educación y capacitación. Por ello los servicios sanitarios deben trabajar sobre la implementación de estrategias de liderazgo, reestructuración ambiental y social que fomente la inclusión de los adultos mayores y sus cuidadores (Davies et al., 2019).

Los casos de demencia, en el contexto internacional, aumentarán de un estimado de 57 millones, en 2019, a 153 millones, en 2050, según el estudio de carga global de enfermedad realizada en varios países. Y tomando a Colombia como referencia, el estudio encontró que hubo aproximadamente 369.422 casos en 2019, y 1’375.881 casos esperados en 2050; un aumento del 272 %, y mucho más alto que el aumento global proyectado del 166 % (Nichols et al., 2022).

Por lo anterior, se espera que los hallazgos de esta revisión se puedan utilizar para informar la discusión y el debate adicional sobre la implementación de la legislación de toma de decisiones en pacientes con enfermedades neurodegenerativas en Colombia, como lo es la enfermedad de Alzheimer, y, en general, propiciar un enfoque integral y multidisciplinario.

En países latinoamericanos los estudio sobre la toma de decisiones bajo riesgo y ambigüedad se viene desarrollando en estudios observacionales, pero que aún no alcanzan para demostrar causalidad en el fenómeno de interés; se hace necesario el apoyo por parte de políticas sociales y de salud que favorezcan una valoración neuropsicológica más completa, donde en los escenarios clínicos se puedan implementar pruebas estandarizadas y válidas a los respectivos contextos. Además, se requiere validez ecológica de las tareas dedicadas a evaluar la toma de decisiones en contextos de la vida cotidiana, con la similitud entre un comportamiento observado en un entorno controlado y el observado en condiciones naturales.

Hay un déficit de la toma de decisiones en las enfermedades neurodegenerativas, que no sólo es evidente en los instrumentos de evaluación, sino también en el deterioro funcional de actividades complejas que involucran procesos de toma de decisiones relacionadas con funcionalidad social, tales como la gestión financiera, la programación de citas y tomar tratamientos farmacológicos complejos. La revisión en cuestión proporcionó una visión general de las posibles variables que afectan la toma de decisiones de los adultos mayores; lo anterior, redundando en la posibilidad de generar nuevas líneas de investigación con estudios de carácter empírico y con diseño experimental que favorezcan los procesos de rehabilitación e impacten en la calidad de vida de los pacientes.

A partir de los resultados de la revisión de la literatura científica en las bases de datos seleccionadas se encontró que los países, respecto a la producción científica sobre la toma de decisiones bajo riesgo y ambigüedad, fueron Francia, China, Austria y Reino Unido, en enfermedades como trastorno neurocognitivo menor, enfermedad de Alzheimer y Huntington, comparados con individuos sanos. De acuerdo con las investigaciones incluidas en la revisión sistemática, los instrumentos neuropsicológicos utilizados para evaluar la toma decisiones bajo ambigüedad es el Iowa Gambling Task (IGT) y para las decisiones bajo riesgo es el Game of Dice Task (GDT). Además, los resultados de las investigaciones sugieren que los sujetos con enfermedades neurodegenerativas tienen un desempeño significativamente inferior al de los sujetos sanos, con un mayor porcentaje de respuestas bajo riesgo y ambigüedad en las pruebas aplicadas.

Finalmente, el desafío para futuros estudios es determinar la mejor manera de ayudar a los pacientes y sus familias en el proceso de toma de decisiones. La creciente incapacidad para decidir por sí mismos aumenta el estrés y la carga de los pacientes y cuidadores. Y existe la necesidad de estudiar más sistemáticamente el proceso de toma de decisiones en relación con el funcionamiento cognitivo y los correlatos neurales para poder desarrollar un marco de referencia de la capacidad de toma de decisiones en las enfermedades neurodegenerativas, lo cual, en última instancia, ayude a los profesional y cuidadores a comprender y evaluar esas capacidades en los pacientes.