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Editorial

Medicina basada en evidencia y medicina de precisión: punto medio entre las dos

Evidence-based medicine and precision medicine: finding the balance between both

Carlos Fernando Grillo-Ardila cfgrilloa@unal.edu.co

Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG), Colombia

Juan José Ramírez-Mosquera

Pontificia Universidad Javeriana, Colombia

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, vol. 75, no. 3, 4333, 2024
Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología; Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

Received: 30 September 2024

Accepted: 01 October 2024

DOI: https://doi.org/10.18597/rcog.4333

Para nadie es un secreto que los profesionales de la salud y los tomadores de decisiones se enfrentan a diario con un sin número de interrogantes que surgen como resultado del ejercicio clínico ¹. Es innegable la inquietud que produce la incertidumbre que se encuentra tras la puerta de cada abordaje diagnóstico y terapéutico ². Cada paciente es una avalancha de preguntas de primera y segunda línea que deben ser resueltas de manera expedita y perentoria, especialmente cuando existe una circunstancia que amenaza la vida ². Resulta genuino y comprensible el afán de ofrecer a quien padece la mejor alternativa disponible que acalle su dolencia, no sin antes recordar que el acervo del conocimiento es abrumador y crece a un ritmo exponencial, coincidiendo, por desventura, con nuestra capacidad limitada para asimilar dicha evidencia ^1,2. De esta forma, el profesional de la salud (no ajeno a la naturaleza humana) puede recurrir a cuatro fuentes de información: los textos clásicos de la medicina, el mejor conocimiento científico, la consulta con un experto (v. g. colegas) y, finalmente, a la iluminación divina ². Alternativas que, como es esperado, poseen fortalezas y limitaciones, por lo que distan de resolver de manera contundente la incertidumbre que rodea la práctica clínica ².

Los textos son una herramienta útil cuando se es lego en el tema, pues brindan información para responder preguntas de primera línea, cuyas raíz suele ser: ¿qué?, ¿cómo?, ¿por qué? y ¿para qué? ². Los clásicos aportan un valor agregado al primer contacto con una condición, pues permiten entender áreas como la epidemiología de la enfermedad, su fisiopatología y los factores que llevan al desarrollo de la noxa ². No obstante, la gran limitante de esta fuente radica en el hecho de que representan resúmenes sesgados de la literatura, pues surgen como resultado de una o más preguntas clínicas no estructuradas y se fundamentan en una búsqueda no sistemática, sin olvidar que no analizan de forma válida las limitaciones de la fuente ². Dicho en otras palabras, los capítulos de los libros (incluso en manos expertas) presentan tan solo un espectro del conocimiento, el cual refleja aquella visión que apoya el pensamiento de quien origina el documento ³.

La consulta con un experto tiene como principal ventaja su relativa simplicidad, a la par que otorga información inmediata y casi siempre puntual sin que se incurra en mayor consumo de recursos ⁴. No obstante, al igual que el texto, el concepto del experto lleva la impronta tácita de la subjetividad, a la vez que apela al raciocinio crítico de quien enjuicia, teniendo como pilar fundamental la firme creencia de que la fuente es poseedora del perfecto equilibrio entre el mejor conocimiento científico y la experiencia decantada ², atributos de difícil convergencia sobre los cuales se deposita entonces la esperanza (algunas veces ciega) de que todo saldrá bien pues se recurre al adagio “dos cabezas piensan más que una”. En cuanto a la fe, si bien existe evidencia que analiza el efecto de la oración (aparentemente benéfico) sobre los resultados en salud de pacientes agudamente enfermos ⁵, quizás resulte prudente recordar la célebre frase de Albert Einstein: “El hombre encuentra a Dios detrás de cada puerta que la ciencia logra abrir” ¹, y recurrir al método científico como fuente de información, pero no de manera obtusa, incurriendo en el esnobismo y en lo que algunos autores denominan “la tiranía de la evidencia” ^1,6.

La historia de la medicina está plagada de intervenciones dañinas y poco efectivas (v. g. terapia electroconvulsiva para la psicosis, la talidomida para el manejo de las náuseas y el vómito durante el embarazo) ^7-9, y los anaqueles están colmados de estudios deficientes con falencias en su diseño o ejecución, incluso publicados en revistas prestigiosas, a veces permeados por conflictos de interés que se apartan de los principios que motivan el arte médico ^7,10. Corresponde entonces desarrollar la destreza de identificar lo potencialmente útil y ponderar de manera acertada el peso que la medida de asociación (v. g., riesgo relativo [RR], razón de oportunidades [OR]) y el intervalo de confianza (IC) ejercerán sobre la toma de decisiones ⁷.

No se puede ni debe incurrir en el error de pretender implementar de manera directa todo resultado observado en un experimento clínico, sin antes realizar un ejercicio concienzudo ^2,7. El arte de la medicina basada en la evidencia implica, en primera instancia, convertir la necesidad de información en una pregunta clínica contestable, para luego evaluar de forma crítica la validez de la información, su impacto y aplicabilidad ⁷. Integrar la apreciación crítica con la experticia clínica es también un punto crucial al interior de este proceso, contextualizando los hallazgos en el entorno clínico en donde se ejerce el cuidado médico, sin olvidar los valores y las expectativas del paciente ³.

Ignorar las ventajas que ofrece la práctica de la medicina basada en la evidencia es tan peligroso como desconocer sus limitaciones ¹. Si bien se han desarrollado instrumentos de lectura crítica, muchos de ellos resultan demasiado complejos, lo que dificulta su diseminación y aplicación en entornos con limitaciones de tiempo ¹; el ejercicio de la medicina basada en la evidencia conlleva el uso de intervenciones y la implementación de tecnologías que, si bien pueden impactar positivamente las condiciones de salud de los pacientes, también pueden incurrir en un incremento sustancial de los costos de atención ¹. Por consiguiente, la toma eficiente de decisiones se encuentra indefectiblemente supeditada a la disponibilidad de recursos, junto a la cantidad y calidad de la información ^1,2. Conocedores de estas limitaciones, existen detractores que argumentan lo obsoletas que pueden ser las conclusiones derivadas de la investigación clínica, pues los métodos tradicionales resultan insuficientes a la hora de incorporar el conocimiento que proviene de las ciencias modernas (v. g. genómica, transcriptómica o proteómica) ¹, áreas del conocimiento que han permitido la aparición y el perfeccionamiento de terapias específicas más allá del enfoque sindrómico o fenotípico ¹.

Sin embargo, todavía faltan herramientas que permitan identificar genotipos y no está claro si estos pueden usarse para guiar el tratamiento y cómo hacerlo ¹¹. Si el abordaje basado en el diagnóstico sindromático, lejos de ser perfecto, ha logrado impactar positivamente algunos resultados en salud, superando limitaciones económicas, culturales y clínicas, ¿podemos aspirar a que los países de medianos y bajos ingresos se adentren en el mundo de la medicina personalizada?, ¿la respuesta está tras la puerta de la genómica, la transcriptómica y la proteómica? ¹¹. Se corre el riesgo, entonces, de refugiarse en el extremo opuesto y pensar que la medicina personalizada traerá la solución a todos los problemas del ejercicio profesional ¹¹. Si por ahora algunos Estados de medianos y bajos ingresos pueden considerarse afortunados al contar con una cobertura aceptable en vacunación o de implementar con éxito programas de cribado cervical, mamario o para el cáncer de colon, ¿qué suerte les espera cuando deban diagnosticar de forma sistemática a todos los pacientes con cáncer de cérvix o de pulmón con mediciones moleculares y pruebas de vanguardia, con el objeto de prescribir la mejor alternativa para las características “individuales de cada paciente”? ¹¹. Y lo que puede ser aún más impactante, ¿contarán con los recursos para cubrir las terapias “dirigidas” que deban brindarse como resultado del ejercicio diagnóstico? ¹¹.

Es probable que estemos frente a dos obstáculos que nublan nuestra visión: las limitaciones del método ¹ y las implicaciones reales de las ciencias modernas para el ejercicio clínico ¹¹. Si bien la metodología en investigación ha tenido un gran auge desde los años ochenta, los diseños siguen siendo tradicionales, con limitaciones para la eliminación de los sesgos, el control de la confusión, la interpretación correcta de los análisis de subgrupos y las falencias de los métodos integrativos, entre otros ^1,12. Por otra parte, quizás nos estemos haciendo la pregunta equivocada. Es probable que muchos respondan con un no categórico al interrogante: ¿un paciente es igual a otro, incluso si se trata de su gemelo idéntico? ¹¹. Quizás, solo quizás, la pregunta de fondo radica en contestar con sapiencia si dos individuos son tan diametralmente diferentes como para que precluya todo intento de validez externa derivado de la experimentación clínica ¹¹. Si la respuesta a este cuestionamiento es un rotundo sí (como muchos partidarios de la medicina personalizada argumentan), se crea entonces la necesidad sempiterna de desarrollar un número inconmensurable de abordajes diagnósticos y terapéuticos, “uno para cada paciente”, recordando que al ser seres de naturaleza cambiante, incluso durante periodos cortos de observación, probablemente lo útil hoy se trasforme en fútil mañana ¹¹.

Otorgar un peso excesivo a la medicina de precisión y otorgarle una ponderación desmedida, centrando toda esperanza en ella, probablemente también representará el estancamiento (¿la muerte?) de la salud pública y colectiva ¹¹ condenando al olvido sus valiosos aportes en el ámbito del bienestar social, la identificación de las necesidades y la priorización en la distribución de recursos y el manejo de emergencias sanitarias ¹³. Todo ello, no sin antes golpear la equidad en salud, pues al menos por ahora, la medicina personalizada es patrimonio de una minoría, la cual, como casi siempre ocurre, es la más favorecida ¹⁴. Se debe ser ecuánime y buscar un punto medio que concilie las dos alternativas. Es nuestra labor comprender y discernir qué estrategia debe aplicarse en cada escenario y cuál de ellas resulta en la mejor relación balance/beneficio para nuestro paciente, conscientes de su impacto sobre el consumo de recursos. Nadie puede negar que, con los avances tecnológicos disponibles, podemos estudiar las enfermedades con más profundidad, lo que nos permite enfocar la terapia a un blanco definitivo y mejorar la morbi-mortalidad del paciente ^15-17, sin apartarnos del principio fundamental de no hacer daño alguno, maximizando los beneficios para el paciente, a partir del mejor conocimiento médico.