Prevalencia, caracterización y factores de riesgo de anemia gestacional en el Quindío, Colombia, 2018-2023

Prevalence, Characterization, and Risk Factors of Gestational Anemia in Quindío, Colombia, 2018-2023

Franklin José Espitia De La Hoz

Universidad Militar Nueva Granada, Colombia

Clínica Sexológica, Colombia

Lilian Orozco Santiago espitiafranklin71@gmail.com

Universidad El Bosque, Colombia

La anemia durante el embarazo tiene importantes efectos adversos, según el tipo y la severidad; se pueden presentar resultados maternos y fetales desfavorables ¹. Los problemas obstétricos más comunes incluyen: aborto, prematuridad, bajo peso al nacer, feto pequeño para la edad gestacional, altas tasas de sufrimiento fetal, mortalidad perinatal, trastornos neurológicos, hipertrofia placentaria, desprendimiento prematuro de placenta, preeclampsia/eclampsia, hipotiroidismo materno, depresión posparto, hemorragia posparto, sepsis materna, cicatrización deficiente de heridas, e incluso muerte materna ^1-4.

Los aspectos que se relacionan con la aparición de anemia en el embarazo son múltiples, observándose factores ambientales, económicos, nutricionales, políticos y sociales, entre los que se destacan: bajo ingreso económico, baja alfabetización, residencia/ origen, disfunción familiar, inmigrantes, control prenatal inadecuado, embarazo múltiple, intervalo intergenésico (menor a dos años o mayor a cinco), paridad (>3 partos), falta de suplementos multivitamínicos, edad materna, inadecuados hábitos alimentarios, enfermedades gastrointestinales, pérdidas sanguíneas, infección parasitaria, cirugía bariátrica, ingesta de antiácidos y deficiencia de micronutrientes ^3,5-7.

Según Karami ⁸, la prevalencia mundial de anemia en mujeres embarazadas es del 36,8 % (intervalo de confianza [IC] 95 %: 31,5-42,4); con el predominio de anemia leve con el 70,8 % (IC 95 %: 58,1-81) ⁸. Por esta razón se recomienda la detección de la anemia en gestantes, así como la implementación de suplementos de hierro para satisfacer los requerimientos del embarazo ^3,8.

En el embarazo, la masa de glóbulos rojos (GR) se expande aproximadamente un 25 %, mientras que el volumen sanguíneo se incrementa hasta un 50 % (en los embarazos múltiples ± 70 %), debido al aumento simultáneo del volumen plasmático (43-60 %) y de los GR (17-25 %) ⁹. Esta expansión del volumen plasmático desencadena una disminución de la concentración de hemoglobina (Hb), de tal manera que la anemia gestacional puede atribuirse a un efecto dilucional ^3,8. Además, existe una pérdida adicional de hierro total asociada con el embarazo (alrededor de 1.000 mg para un peso promedio de 55 kg) ^10-12; esto incluye aproximadamente 350 mg asociados con el desarrollo fetal y placentario, 500 mg con la expansión de la masa de GR y 250 mg asociados con la pérdida de sangre durante el parto ¹⁰.

Si bien la Hb aumenta con la altitud de la zona de residencia ¹³, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el diagnóstico se basa en la medición de la concentración de Hb en la sangre, por debajo del límite establecido como normal para la edad, el sexo y el estado fisiológico ^14,15. La OMS considera que el punto de corte para el diagnóstico de anemia gestacional corresponden a una disminución de la concentración de la Hb por debajo de 11 g/dL (hematocrito < 33 %) para el primer y tercer trimestre, y 10,5 g/dL (hematocrito < 32 %) para el segundo trimestre ¹⁴.

Debido a la alta prevalencia de anemia gestacional, y a que cualquier resultado materno o fetal adverso asociado a esta tendrá un impacto significativo en la salud general, la fortificación de los alimentos y de los suplementos, durante la gestación, se convierte en el pilar de la profilaxis contra sus secuelas ¹⁶. La anemia gestacional es la segunda causa más común de muerte materna ¹⁷, y dado que el hierro oral es el estándar de oro para prevenir y tratar la deficiencia de hierro en el embarazo ¹⁸, este estudio se realizó para estimar la prevalencia, caracterizar y conocer los factores de riesgo de la anemia gestacional en las mujeres del Quindío.

Diseño y población. Estudio analítico de corte transversal. Se incluyeron todas las mujeres embarazadas mayores de 18 años que asistieron al programa de control prenatal, que llevaban el informe de hemograma y que completaran, como mínimo, cuatro atenciones prenatales entre el 1 de enero de 2018 y el 28 de febrero de 2023, en tres clínicas de carácter privado de Armenia (Quindío, Colombia), centros de referencia, que atienden población perteneciente a los regímenes subsidiado y contributivo por el Estado en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia (SGSS). Se excluyeron las embarazadas con diagnóstico de malformaciones fetales, enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh, las que se cambiaron de centro de atención o se mudaron del Quindío, y las que presentaron un segundo embarazo en el mismo periodo, pero que ya hacían parte del estudio. La ventana de observación fue de cinco años. Se calculó un tamaño de muestra de al menos 279 participantes con base en el total de las 1.003 mujeres que resultaron elegibles, con un margen de error del 5 %, nivel de confianza del 95 % y un adicional del 10 % para contabilizar las posibles pérdidas.

Procedimiento. Los investigadores identificaron las gestantes candidatas para ser parte del estudio en la consulta externa del control prenatal, mediante la búsqueda del código de la clasificación internacional de enfermedades, décima edición (CIE-10): anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio (O99,0), en la base de datos de las instituciones. También se incluyeron las gestantes que no contaran con el código CIE 10 por algún error de codificación diagnóstica, pero sí con reporte de Hb y hematocrito descrito en la historia clínica. Las gestantes fueron atendidas por el médico investigador, quien presta servicios en el programa de control prenatal en las tres instituciones participantes, y fueron contactadas por una enfermera profesional que se contrató para esta actividad en este estudio y se encargó de consolidar la información materno-perinatal, clínica y sociodemográfica, registrando en una hoja de Excel la información necesaria. El diagnóstico de anemia gestacional se confirmó con Hb menor a 11 g/dL (hematocrito < 33 %) para el primer y tercer trimestre, y 10,5 g/dL (hematocrito < 32 %) para el segundo trimestre ¹⁴.

Una vez firmado el consentimiento informado, a partir de la historia clínica y por medio de una entrevista personal, un médico general, que hace parte del programa de atención prenatal, les aplicó una encuesta donde se recogieron datos sociodemográficos y antecedentes obstétricos (gestaciones, número de abortos, embarazos ectópicos, paridad, intervalo intergenésico, anemia pregestacional o en embarazos previos, número de cesáreas, partos vaginales, historia de preeclampsia/eclampsia), así como de posibles factores protectores contra la anemia gestacional (ingesta de suplementos multivitamínicos e ingesta de una dieta de alimentos ricos en hierro). En las participantes en que hubo la necesidad de completar datos, este mismo médico se encargó de solicitar telefónicamente la información.

Variables medidas: las variables independientes fueron características sociodemográficas (edad, grupo étnico, estado civil, ocupación, régimen de salud, escolarización, zona de residencia, estrato socioeconómico y religión), peso, talla, índice de masa corporal (IMC); antecedentes obstétricos (número de embarazos, paridad, embarazos gemelares, número de abortos, embarazos ectópicos, número de cesáreas, partos vaginales, historia de preeclampsia/eclampsia); antecedente de tabaquismo, ingesta de alcohol o sustancias psicoactivas, semana de gestación al diagnóstico, número de controles prenatales; antecedentes patológicos: presencia de infección urinaria, vaginosis/vaginitis, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y sífilis. Consumo de suplementos multivitamínicos e ingesta de una dieta de alimentos ricos en hierro. La variable desenlace fue anemia. Esta se clasificó en leve (≥ 10 d/dL y < 11 d/dL), moderada (Hb ≥ 7 g/dL y < 10 d/dL) y severa (Hb < 7 g/dL) (19,20), según lo observado en otros estudios. Con relación al tipo de anemia, se clasificó en ferropénica (por deficiencia de hierro) ²¹, megaloblástica (por deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico) (22) y, por último, de células falciformes (anemia drepanocítica o drepanocitosis) ²³.

Análisis estadístico. El análisis estadístico se hizo con el programa StataCorp 16.0^® Copyright 2019 College Station, TX: StataCorp LLC. Con estadística descriptiva se realizó un análisis univariado en el cual se contrastó la normalidad de los datos de las variables numéricas mediante la prueba estadística de Kolmogorov-Smirnov, y se resumieron con medidas de tendencia central (media o mediana) y dispersión (desviación estándar o rangos); las variables cualitativas se presentaron como porcentajes.

Para la identificación de los factores asociados con la anemia gestacional, se realizaron inicialmente análisis bivariados usando pruebas estadísticas como X², asumiendo como significativos valores de p ≤ 0,05. Posteriormente, se utilizó un modelo de regresión logística tomando como variable dependiente la presencia de anemia y como variables independientes aquellas que en el análisis bivariado preliminar mostraron asociación con la "anemia gestacional" (p < 0,05). Para especificar la dirección y magnitud de la asociación se calculó el odds ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %) ²⁴.

Aspectos éticos. Este estudio cuenta con la aprobación del Comité de Ética en Investigación Biomédica (Acta 126 de 16 de septiembre 2017). Se garantizó el anonimato y la confidencialidad de los datos y la información de las participantes.

En el periodo de estudio se atendieron 7.314 gestantes en las tres clínicas participantes, de las cuales un total de 1.003 resultaron elegibles; de estas, 307 fueron seleccionadas para participar en la investigación, según el tamaño de muestra calculado.

La edad media de las participantes fue de 28,14 ± 5,27 años (edad 18 y edad mayor 42). El 9,12 % (n = 28/307) eran madres solteras, el 46,57 % (n = 143/307) pertenecían al régimen subsidiado, el 67,75 % (n = 208/307) residía en zona urbana, 86,97 % (n = 267/307) afirmó pertenecer a la religión católica. En la Tabla 1 se describen las características sociodemográficas.

Tabla 1
Características sociodemográficas de las gestantes que asistieron a control prenatal en el departamento del Quindío, Colombia, 2018-2023, n = 307.

DE: desviación estándar. Fuente: Autores.

En correspondencia con los antecedentes obstétricos, el 77,85 % (n = 239/307) de las pacientes tuvo más de un parto vaginal, y el 27,36 % (n = 84/307) tenía antecedente de una o más cesáreas. El antecedente de aborto fue reportado por el 17,91 % (n = 55/307), embarazos gemelares por el 2,93 % (n = 9/307), ectópicos por el 1,62 % (n = 5/307). El 79,47 % (n = 244/307) manifestó que la gestación fue no planeada. La mediana en el número de embarazos fue de 4 (rango entre 1 y > 13), en el número de hijos fue de 3 (rango entre 1 y > 7). El embarazo múltiple se detectó en 5 participantes (1,62 %). El 17,91 % (n = 55/307) del total de las gestantes presentó un intervalo intergenésico menor de 1 año. El periodo intergenésico arrojó una mediana de 3 años (rango entre 1 y > 15).

Con respecto a la edad gestacional a la cual se inició el control prenatal (CPN), el 58,95 % (n = 181/307) lo inició en el primer trimestre, 31,92 % (n = 98/307) en el segundo trimestre y 9,12 % (n = 28/307) en el tercer trimestre. El 13,68 % (n = 42/307) tuvo su primera atención prenatal antes de las 9 semanas de gestación. El número de visitas de CPN reportó una mediana de 8 (rango entre 1 y 11).

Se encontró un IMC menor a 18,5 en el 7,16 % (n = 22/307) del total de las gestantes, mientras que este se detectó mayor a 25 en el 24,1 % (n = 74/307). Al 10,74 % (n = 33/307) se le diagnosticó diabetes gestacional. El antecedente de preeclampsia/ eclampsia se encontró en el 1,95 % (n = 6/307) y de anemia gestacional en el 19,86 % (n = 61/307). La infección urinaria se diagnosticó en el 8,79 % del total de las participantes, vaginosis bacteriana en el 14,98 % y candidiasis vaginal en el 8,79 % (n = 27/307). La sífilis gestacional se encontró en el 3,58 % (n = 11/307) y el VIH en el 1,3 % (n = 4/307). En el 9,12 % (n = 28/307) del total de las participantes no hubo forma de descartar la existencia de anemia previa al embarazo.

En relación con el consumo de medicamentos, el 14,65 % (n = 45/307) estaban en tratamiento para el manejo de patologías crónicas, el 8,14 % (n = 25/307) recibían levotiroxina y el 5,86 % (n = 18/307) ácido acetil salicílico. Ninguna de las mujeres afirmó haber fumado cigarrillo o consumido sustancias psicoactivas durante la gestación, y el 12,7 % (n = 39/307) manifestó haber ingerido alcohol durante alguna etapa del embarazo.

Al 100 % de las participantes se les prescribieron suplementos multivitamínicos (hierro, ácido fólico y calcio según la indicación de la guía para Colombia), pero un 19,68 % (n = 61/307) no los tomaba por intolerancia gástrica, mientras que el 77,85 % (n = 239/307) afirmó la ingesta de una dieta de alimentos ricos en hierro.

Se identificó una prevalencia de anemia gestacional del 26,38 % (n = 81/307). El 12,37 % (n = 38/307) presentó hemoglobina de 10,1-10,9 g/ dL (anemia leve), 8,46 % (n = 26/307) de 7,110,0 g/dL (anemia moderada) y 5,53 % (n = 17/307) inferior a 7,0 g/dL (anemia severa). La Hb promedio de las mujeres con anemia fue de 9,82 ± 1,74 g/ dL frente a 12,48 ± 1,56 g/dL de las gestantes sin anemia.

De las 81 gestantes con anemia, la menor prevalencia se observó en el primer trimestre con el 27,16 % (n = 22/81), en el segundo con el 30,86 % (n = 25/81) y la mayor en el tercer trimestre con el 41,97 % (n = 34/81). Con relación al tipo de anemia, predominó la ferropénica con el 91,35 % (n = 74/81), seguida de la megaloblástica con el 6,17%, (n = 5/81) y, por último, de células falciformes con el 2,46 % (n = 2/81). En cuanto al tipo morfológico de la anemia según los índices eritrocitarios, se encontró 60,49 % del tipo microcítica hipocrómica (Tabla 2).

Tabla 2
Tipos de anemia morfológica según los índices eritrocitarios en gestantes del Quindío, Colombia, 2018-2023.

Fuente: Autores.

La Tabla 3 muestra los resultados del análisis bivariado de los factores asociados con anemia gestacional. Se resalta que el IMC < 18,5 (OR: 22,78; IC 95 %: 9,0-57,4), el embarazo múltiple (OR: 11,69; IC 95 %: 2,0-67,7) y el antecedente de anemia pregestacional (OR: 10,56; IC 95 %: 6,0-18,7) se asociaron de manera bivariada con la presencia de anemia gestacional, junto con un pobre CPN (OR: 6,58; IC 95 %: 3,9-11,1) y un periodo intergenésico < 2 años (OR: 3,55; IC 95 %: 2,1-6,0).

Tabla 3
Evaluación de los factores de riesgo sociodemográficos y obstétricos de las gestantes con anemia en el departamento del Quindío, Colombia, 2018-2023, n = 307.

Fuente: Autores.

Se identificaron como posibles factores protectores contra la anemia gestacional: la ingesta de suplementos multivitamínicos (OR: 0,27; IC 95 %: 0,12-0,69), ser profesional (OR: 0,28; IC 95 %: 0,110,86), la ingesta de una dieta de alimentos ricos en hierro (OR: 0,42; IC 95 %: 0,18-0,96), el inicio del control prenatal en el primer trimestre (OR: 0,75; IC 95 %: 0,45-0,93).

En el modelo multivariado se encontraron 9 variables con asociación significativa e independiente con la anemia gestacional (Tabla 4). De acuerdo con el modelo, las mujeres con IMC < 18,5 (OR: 15,46; IC 95 %: 7,13-28,59) y embarazo múltiple (OR: 9,73; IC 95 %: 1,49-26,83) tuvieron mayor probabilidad de padecer anemia.

Tabla 4
Modelo multivariado de los factores asociados a anemia en las gestantes del departamento del Quindío, Colombia, 2018-2023, n = 307.

Fuente: Autores.

En este estudio se encontró que más del 25 % de las gestantes presentaron anemia, predominó la anemia ferropénica (microcítica hipocrómica) seguida de la megaloblástica, con incremento de la prevalencia y severidad de la anemia en el tercer trimestre. Los factores de riesgo relacionados con la anemia gestacional fueron: IMC < 18,5 (OR: 15,46; IC 95 %: 7,13-28,59), embarazo múltiple (OR: 9,73; IC 95 %: 1,49-26,83), anemia pregestacional (OR: 7,43; IC 95 %: 4,52-9,13) y un pobre CPN (OR: 5,47; IC 95 %: 2,86-9,52).

La prevalencia en este estudio es superior al 11,0 % descrito por Rincón et al. ²⁵ en un análisis secundario de la información obtenida en la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN) 2010 de Colombia, con una muestra probabilística de 1.385 gestantes (13 y 49 años). Sin embargo, la prevalencia es inferior a la publicada por Pérez et al. ²⁶, quienes informaron en Neiva, otra región de Colombia, una prevalencia de 32,01 % en un grupo de 101 gestantes (16 a 34 años), lo cual se puede explicar debido a que incluyeron mujeres en la adolescencia, la cual es otro factor de riesgo asociado con anemia gestacional ²⁷.

El incremento de la prevalencia en el tercer trimestre observado en esta investigación difiere del 72 % publicado por Eweis et al. ²⁸⁾ en Egipto, quienes, al analizar 383 embarazadas durante el tercer trimestre, identificaron como factores de riesgo la multiparidad, las visitas prenatales poco frecuentes, la toma irregular de los suplementos de hierro, la baja ingesta de carne y frutas, así como el consumo frecuente de té, lo que concuerda con los reportes de Obse et al. ²⁹ en 374 embarazadas de Etiopía. Por otra parte, los resultados son diferentes a la prevalencia de anemia en el tercer trimestre (8 %) descrita por Kandel et al. ³⁰ en Nepal. Esto sugiere una variación significativa en la prevalencia de la anemia gestacional entre naciones, y tal vez incluso dentro de un mismo país, pudiéndose atribuir a la diferencia en los hábitos alimentarios, la demografía de la población y las causas de la anemia. Sin embargo, también puede deberse a los métodos utilizados, los niveles y clasificación de la anemia, así como a los hábitos y determinantes de la salud que no resultan similares.

Respecto a los factores de riesgo, los hallazgos de este estudio fueron similares a los informados por otros autores ^31-33. Estos estudios reportan que, entre las mujeres embarazadas de grupos étnicos marginados, una menor educación, ser ama de casa, un bajo nivel socioeconómico, visitas prenatales menos frecuentes, dieta inadecuada (deficiente en alimentos ricos en hierro como verduras, carne, huevos y pescado), gravidez de tres a cinco, multiparidad, no suplementación con hierro y bajo índice de masa corporal tenían más probabilidades de sufrir anemia gestacional. Los investigadores destacan la necesidad de mejorar la frecuencia de las visitas prenatales y promover una diversidad dietética en los hogares. Adicionalmente, afirman que las intervenciones nutricionales para controlar la anemia deben dirigirse y llegar a las mujeres embarazadas de los grupos étnicos más marginados y a aquellas con menor educación.

Los hallazgos de nuestra investigación coinciden con los reportes del metaanálisis de Zhang et al. ³⁴, en el cual se incluyeron un total de 51 estudios (42 estudios transversales, 6 estudios de casos y controles y 3 estudios de cohortes), donde se reporta que la infección parasitaria, antecedente de paludismo, ingesta de té/café después de las comidas, dos o menos comidas al día, embarazos múltiples, consumo de carne menos de una vez por semana, consumo de verduras menos de tres veces por semana, bajos ingresos familiares, deficiente atención prenatal, residencia rural, tener más de tres hijos, antecedentes de menorragia, bajo peso materno, tamaño de la familia de más cinco integrantes, circunferencia del brazo medio menor que 23 cm, segundo y tercer trimestre del embarazo e intervalo intergenésico menor a dos años, fueron factores de riesgo de anemia en el embarazo.

De tal manera que, independientemente de los factores sociodemográficos, las gestantes deben reforzar la ingesta de alimentos ricos en hierro y consumir aquellos que ayuden a la absorción del mismo, así como evitar los que disminuyen su absorción ^3,35,36. Con respecto a esto, se pueden llevar a cabo acciones a nivel institucional y comunitario, con el propósito de crear conciencia sobre la importancia de la regularidad de los controles prenatales y la administración de suplementos de hierro. Garantizar una dieta adecuada y mejorar las condiciones socioeconómicas de las gestantes podría ayudar a disminuir el riesgo de anemia gestacional y sus potenciales consecuencias perinatales.

Entre las fortalezas que tiene este estudio cabe resaltar el número de gestantes participantes y dejar trazada una evidencia inicial en el tema a nivel local en una región que se caracteriza por una amplia variedad geográfica, étnica, cultural, económica y ecológica. La metodología utilizada para el tamaño de la muestra y el tipo de muestreo, lo cual disminuye el riesgo de sesgos de selección. Como limitaciones se tiene que no se incluyeron los trastornos hereditarios o adquiridos, factores que pueden afectar la hemoglobina o la síntesis de glóbulos rojos.

La anemia gestacional es frecuente entre las mujeres de la región cafetera de Colombia y se incrementa de manera importante durante el tercer trimestre. El personal que atiende a las embarazadas debe explorar los factores de riesgo relacionados e intervenir con oportunidad para prevenir sus complicaciones, tanto para ellas como para el feto o neonato; de ahí la necesidad de implementar estrategias que tengan un impacto colectivo para la reducción de eventos adversos.