Se sugiere promover que la mujer en edad fértil Rh negativa acuda a una consulta preconcepcional. Procede de la opinión de expertos.

Justificación. La atención preconcepcional se define como el conjunto de intervenciones que identifican condiciones de tipo biológico, hábitos, comportamientos o condiciones sociales que puedan convertirse en riesgos para la salud materno-perinatal ²⁰. El primer paso para la identificación de estos riesgos es la entrevista que se hace a una mujer o la pareja con deseo de paridad, a través de la consulta preconcepcional que tiene como objetivo detectar, disminuir y corregir estos factores de riesgo ²¹. En el caso de la isoinmunización, esta consulta permite identificar tempranamente los eventos sensibilizantes y aquellos de isoinmunización previa, a fin de concientizar a la paciente y a su pareja sobre los desenlaces obstétricos que se pueden presentar en esta condición. Además, es un espacio idóneo para la educación parental de prevención, vigilancia y manejo de este tipo de gestaciones.

Los programas de consulta preconcepcional se consideran un componente vital en la atención en salud para mujeres en edad reproductiva, y han adquirido mayor relevancia con el vertiginoso aumento de las enfermedades crónicas en la población en edad fértil con deseo de paridad ²².

Consideraciones de su aplicación al contexto colombiano. La Resolución 3280 de 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, la cual establece las disposiciones técnicas y operativas para la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud de la Población Materno Perinatal ⁷, indica que en cualquier servicio de salud donde se atienda a mujeres en edad reproductiva, sin importar su motivo de consulta, se debe indagar acerca de su intención reproductiva, en relación con su proyecto de vida.

Consenso de expertos. Los participantes en el consenso tuvieron un acuerdo del 100 %.

Se recomienda la determinación del Rh-D materno en el primer contacto de la mujer con los servicios de salud, en la consulta preconcepcional o en el primer control prenatal.

Procede de las Guías de Práctica Clínica: FIGO ²³, ACOG ²⁴.

Justificación. El reconocimiento temprano del antígeno Rh en una mujer en edad fértil con deseo reproductivo o, en su defecto, en una mujer gestante en el primer control prenatal, permite la detección temprana de mujeres Rh y, por consiguiente, la determinación del riesgo para establecer medidas oportunas a fin de prevenir la isoinmunización y la anemia fetal. La guía FIGO para la prevención de la enfermedad Rh y la guía del ACOG recomiendan la determinación del grupo sanguíneo y Rh materno en la primera consulta prenatal ^23,24.

Consideraciones de su aplicación al contexto colombiano. La consulta preconcepcional, que hace parte del Plan Obligatorio de Salud (POS) ⁷, debe constar, además de una valoración inicial, la realización de una serie de paraclínicos dentro de los cuales se incluye la hemoclasificación materna. Por esto, el momento ideal para la determinación del Rh-D materno debería ser la consulta preconcepcional.

Consenso de expertos. Los participantes en el consenso tuvieron un acuerdo del 84 %.

Se recomienda, en las pacientes Rh-D negativas, determinar el Rh-D del padre del hijo(a) durante el control prenatal tan temprano como sea posible, preferible antes de las 28 semanas de gestación. Procede de las Guías de Práctica Clínica: ACOG ²⁴, SOGC ²⁵.

Justificación. El abordaje integral antenatal de la paciente gestante Rh-D negativa debe incluir la determinación del estado del antígeno eritrocitario paterno. Tanto la ACOG, como la guía de la SOGC, recomiendan este tamizaje ^24,25. Si el padre es Rh-D negativo y se tiene certeza acerca de la paternidad del producto de la gestación, no se requieren evaluaciones ni intervenciones adicionales. Por el contrario, en mujeres Rh-D negativas, donde el padre es Rh-D positivo, el genotipo paterno es de utilidad para esclarecer el riesgo fetal.

Consideraciones de su aplicación al contexto colombiano. De acuerdo con la normatividad colombiana contemplada en la Resolución 3280 de 2018, se debe determinar el grupo sanguíneo de la paciente embarazada y de su pareja durante la consulta preconcepcional, laboratorios que están cubiertos por el POS. Esta información debe ser analizada en conjunto con la paridad y el antecedente de la administración y el tiempo profilaxis con globulina anti-D, con el objetivo de definir el riesgo de inmunización en una gestación posterior ⁷.

Otras consideraciones. Teniendo en cuenta que en Colombia un poco más del 90 % de la población es Rh-D positiva, se calcula que al menos el 45 % de su descendencia será Rh-D positivo. La probabilidad de que el feto herede el antígeno D del padre depende del genotipo del antígeno. Si el padre es homocigoto para Rh D, transmitirá el antígeno al 100 % de su descendencia, mientras que si es heterocigoto, el 50 % de los fetos no expresarán el antígeno eritrocitario Rh-D, por lo cual no serían susceptibles a los efectos hemolíticos de los anticuerpos maternos anti-D ²⁶. La determinación por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) del estado Rh-D paterno, para establecer si el padre es homocigoto o heterocigoto para la evaluación del riesgo de anemia fetal en una paciente isoinmunizada, o para determinar la necesidad de administración o no de IgG anti-D en paciente Rh negativa no isoinmunizada, está siendo reemplazada actualmente por la determinación del Rh fetal por ADN fetal en sangre materna ^27,28.

Consenso de expertos. Los participantes en el consenso tuvieron un acuerdo del 87 %.

Se sugiere en la primigestante Rh-D negativa, cuya pareja sea Rh-D positiva: a) la determinación y titulación de anticuerpos Rh-D (Coombs indirecto) durante la primera consulta y luego trimestralmente, recalcando que no está indicada su realización en el mes siguiente de la administración de la IgG anti-D, por el riesgo de obtener falsos positivos; b) la ampliación de la historia obstétrica con énfasis en la búsqueda e identificación de eventos sensibilizantes; c) ofrecer consejería parental acerca de probables riesgos, el requerimiento de exámenes adicionales y la posibilidad de inmunización durante el embarazo.

Procede de las Guías de Práctica Clínica ACOG ¹⁹, SOGC ²⁵.

Justificación. La realización de la prueba de Coombs indirecto al momento de la primera consulta prenatal para detectar anticuerpos contra eritrocitos Rh-D positivos es recomendada por la guía ACOG de 2018 ¹⁹ y la Guía de SOGC de 2003 ²⁵, dado su beneficio. El control de la gestante Rh-D negativa no sensibilizada con Coombs indirecto cuantitativo se hará cada trimestre del embarazo (10, 24, 34-36 semanas). En caso de que en el embarazo se administre la IgG anti-D por algún evento sensibilizante, no se deberá realizar el seguimiento hasta un mes después, ya que la administración de una dosis de IgG anti-D (Rho) da un resultado (+) para el Coombs indirecto y, dada la vida media del medicamento (24 días), es posible encontrar títulos bajos positivos (1:2 a 1:4) al momento de hacer la evaluación ²⁹.

De igual modo, es fundamental una anamnesis enfocada en el reconocimiento de eventos sensibilizantes que puedan haberse omitido en historias clínicas previas, tales como abortos, embarazos ectópicos, embarazo molar, entre otros, detallando las semanas de gestación, el manejo médico o quirúrgico al momento de ocurrencia, así como el antecedente y tiempo de administración de la IgG anti-D en dichos eventos ¹⁹.

Así mismo, se debe indagar si la gestante conocía su condición de Rh negativo y explorar sus antecedentes transfusionales. Si se documenta antecedente de transfusión de hemoderivados, se debe documentar también si la paciente cursó con reacciones adversas a la transfusión, dado que la incompatibilidad de hemo-componentes produce una aloinmunización intensa ¹¹.

Consideraciones de su aplicación al contexto colombiano. El examen para determinar y titular los anticuerpos Rh-D (Coombs indirecto) se encuentra en el listado de exámenes paraclínicos del POS para su realización en nivel 2 de atención, así como los tiempos para su medición durante el control prenatal, determinados en algunas guías de las secretarías de salud locales, como es el caso de la Guía de Control Prenatal y Factores de Riesgo de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá ³⁰.

Algunas regiones geográficas de Colombia no cuentan con instituciones de salud que realicen la titulación cuantitativa de anticuerpos anti-D, cuyo valor se relaciona con la severidad de la enfermedad. Se enfatiza la importancia de redireccionar la atención de las pacientes Rh-D negativas a instituciones prestadoras de servicios de salud que puedan garantizar el seguimiento y la disponibilidad de medición de Coombs indirecto con la periodicidad mencionada anteriormente. Así mismo, se debe educar a todos los profesionales de la salud que hacen control prenatal y a las pacientes acerca de la necesidad de no realizar la prueba durante el primer mes de administración de la globulina anti-D, así como de administrar la IgG profiláctica en caso de contar con un resultado negativo, para asegurar un adecuado seguimiento y prevención.

Consenso de expertos. Los participantes en el consenso alcanzaron un acuerdo del 87 %.

Se sugiere en la consulta de control prenatal de una paciente multípara Rh-D negativa, con hijo(s) previo(s) Rh-D positivo(s), como conducta inicial: a) determinar y titular los anticuerpos Rh-D (Coombs indirecto), b) ampliar la historia obstétrica, haciendo énfasis en eventos sensibilizantes y c) realizar consejería parental acerca de probables riesgos y exámenes adicionales. Procede de las Guías de Práctica Clínica FIGO ²³.

Justificación. Así las mujeres Rh-D negativas hayan recibido IgG anti-D en sus partos anteriores con productos Rh-D positivos, la isoinmunización puede ocurrir, esto podría deberse a una falla en la administración de la profilaxis prenatal en el tercer trimestre del embarazo, a una dosis insuficiente o a la inoportuna administración (dentro de las 72 horas) de IgG anti-D después de un evento de sensibilización conocido durante el embarazo (o en el parto), o una transfusión fetomaterna no reconocida ²³. A pesar de las recomendaciones de inmunoprofilaxis, solo entre el 0,1 y el 0,4 % aproximadamente de las mujeres en riesgo se sensibilizan durante el embarazo ³¹. Un estudio retrospectivo de Nueva Zelanda identificó razones para los casos de sensibilización, incluida la omisión de IgG después de un evento sensibilizante reconocido en el 41 % de los casos y administración fuera de los rangos de tiempo recomendados en el 13 % de los casos ³². Una razón adicional para la isoinmunización es la muy baja tasa (0,1-0,2 %) de casos espontáneos. En otras palabras, la profilaxis no es 100 % efectiva ³³.

Consideraciones de su aplicación al contexto colombiano. No aplica.

Consenso de expertos. Los participantes en el consenso tuvieron un acuerdo del 84 %.

Tras un evento sensibilizante, se recomienda la administración de IgG Anti- D en las primeras 72 horas a dosis de 1500 IU (300 μg) o hasta 4 semanas después del evento, sino se aplicó inicialmente.

Procede de las Guías de Práctica Clínica ACOG ²⁴ y SOGC ²⁵.

Justificación. La profilaxis anti-D posparto es una estrategia eficaz, con amplio soporte científico, que confiere inmunidad pasiva en madres Rh-D negativas. La intervención logra la reducción de la tasa de aloinmunización al 1-2 %. Con una administración profiláctica adicional entre las 2832 semanas de gestación, esta tasa se puede reducir aún más, al 0,1 % ²⁴. La aplicación de la globulina anti-D ofrece efecto protector hasta 28 días después de la sensibilización ²⁹. Sin embargo, hay que tener en cuenta que cuanto más se retrasa la profilaxis después del parto o del evento sensibilizante, menos probabilidades hay de que esta IgG anti-D sea eficaz en prevenir la aloinmunización.

Consideraciones de su aplicación al contexto colombiano. La IgG anti-D está incluida en el listado de medicamentos esenciales del Plan de Beneficios en Salud (PBS) en Colombia con el nombre de Inmunoglobulina Anti-Rh (Código ATC: J06BB0), y su administración está recomendada en la guía de control prenatal ⁷. Por lo anterior, su aplicación en los escenarios mencionados está garantizada en Colombia.

Consenso de expertos. Los participantes en el consenso tuvieron un acuerdo del 95 %.

Se recomienda en la gestante no isoinmunizada con prueba Coombs (-) la administración de IgG anti-D entre la semana 28 y la semana 32 de gestación, y en las primeras 72 horas posparto si el recién nacido es Rh (+). La dosis es de 300 μg IM o IV.

Procede de las Guías de Práctica Clínica BCSH ³⁴ y NICE ³⁵.

Justificación. La IgG anti-D administrada neutraliza el antígeno D del feto Rh-D positivo que pasa a la circulación materna durante un evento sensibilizante. La IgG anti-D que se administra de forma rutinaria en el tercer trimestre como profilaxis tiene como objetivo neutralizar pequeñas hemorragias feto-maternas que pueden producirse espontáneamente y en ausencia de eventos sensibilizantes observables ^34,35. Si no hay evidencia de aloinmunización anti-D en la mujer Rh-D negativa, se recomienda la administración de 300 microgramos por vía intramuscular entre las 28 y 32 semanas de gestación; esto reduce la incidencia de aloinmunización prenatal del 2 al 0,1 % ^24,36,37.

Consideraciones de su aplicación al contexto colombiano. En la paciente con títulos negativos se debe garantizar el acceso equitativo a la prevención antenatal con la IgG anti-D; el medicamento está incluido en el PBS y en la guía de control prenatal (Código ATC: J06BB01).

En un parto por cesárea de una paciente Rh-D negativa, con hijo Rh-D positivo, el consenso no recomienda duplicar la dosis de IgG anti-D. La dosis por utilizar debe ser similar a la indicada posterior al parto vaginal: 300 μg IM o IV.

Procede de la opinión de expertos.

Justificación. Un estudio prospectivo publicado en 2012 en la República Checa con 3.457 pacientes evidenció que, durante el parto vaginal normal, así como durante el parto por cesárea, en la gran mayoría de los casos se produce hemorragia feto-materna de menos de 5 ml, concluyendo que una dosis de IgG anti-D de 100 μg debería ser suficiente para prevenir la sensibilización 38. Por ende, en el caso de la paciente Rh-D negativa, con hijo Rh-D positivo, que sea llevada a cesárea, la misma dosis manejada para el parto vaginal se considera óptima.

Consideraciones de su aplicación al contexto colombiano. El medicamento está incluido en el PBS y en la Guía de Control Prenatal. Por lo tanto, está considerada la administración de IgG anti-D en pacientes Rh-D negativas, con recién nacido vivo Rh-D positivo que haya nacido por vía cesárea. De no contar con la disponibilidad de esta, se debe remitir a una institución prestadora de servicios de salud para su administración.

Otras consideraciones. La guía de la FIGO para la prevención de la enfermedad RH sugiere administrar una dosis doble de IgG anti-D después de un parto por cesárea, considerando que potencialmente puede haber un mayor paso transplacentario de glóbulos rojos fetales al compararlo con el parto vaginal ²³. Sin embargo, esta posición no es aceptada de rutina por otras guías como British Society for Haematology (BCSH) ³⁴ y ACOG ²³. El boletín 181 de la ACOG sugiere la administración de dosis adicionales de IgG anti-D cuando haya evidencia de exposición mayor a 30 mL de sangre fetal Rh-D positivo, tales como en abruptio de placenta o en remoción manual de la placenta, casos en los cuales podría ser útil la realización de estudios adicionales como la roseta o el test de Kleihauer-Betke o citometría, y considerar la administración de dosis mayores a 300 μg ²³.

Consenso de expertos. Los participantes en el consenso tuvieron un acuerdo del 89 %.

En un parto gemelar de una paciente Rh-D negativo, con dos o más recién nacidos vivos Rh-D positivos, el consenso recomienda no duplicar la dosis de la IgG anti-D. La dosis por utilizar debe ser similar a la indicada en el parto de embarazos únicos: 300 μg IM o IV.

Procede de las Guías de Práctica Clínica FIGO ²³.

Justificación. En cuanto a la dosis recomendada de IgG anti-D para administrar en paciente Rh-D negativo con parto gemelar, 2 hijos Rh-D positivos, no hay evidencia disponible que apoye la necesidad de duplicar la dosis de IgG anti-D. En un estudio conducido por Stachurska-Skrodzka et al. ³⁹, la tasa media de células fetales en circulación materna fue del 2,23 % en embarazos únicos, del 2,1 % en embarazos monocoriales y del 3,95 % para embarazos bicoriales. En todos los casos, se estimó que el volumen de transfusión feto-materna fue bajo, para todo el grupo de estudio la transfusión feto-materna estuvo por debajo del 0,19 % (la cantidad promedio fue inferior a 4 ml). Por lo tanto, y basándonos en que no se supone una exposición materna a cantidades mayores de sangre fetal cuando se trata de un embarazo doble, la dosis profiláctica de IgG anti-D debe ser la misma ²³.

Consideraciones de su aplicación al contexto colombiano: El medicamento está incluido en el POS y en la Guía de Control Prenatal de Colombia. Se debe garantizar la administración de una dosis IgG anti-D en pacientes Rh-D negativas, con recién nacidos vivos producto de embarazo gemelar (≥ 2) Rh-D positivo; de no contar con la disponibilidad de esta, se debe remitir a una institución prestadora de servicios de salud para su administración.

Consenso de expertos. Los participantes en el consenso tuvieron un acuerdo del 80 %.

En la paciente Rh-D negativa no isoinmunizada en puerperio, con esterilización tubárica quirúrgica posparto inmediato, con neonato Rh-D positivo, se recomienda la administración de IgG anti-D cuando no exista evidencia de sensibilización previa, dada la probabilidad de cambio de decisión de deseo reproductivo o falla del método.

Procede de las Guías de Práctica Clínica ACOG ²³.

Justificación. A pesar de que no hay evidencia a favor o en contra de la conducta, nos basamos en las tasas descritas de falla de la intervención con un índice de Pearl del 0,5 % ^40,41 y acorde a la recomendación de la ACOG en el Boletín 181 de 2017 ²³. Además de la solicitud de recanalización tubárica, que oscila entre un 1,3 a 15 % ^42,43 (incluso las cifras podrían ser más altas, teniendo en cuenta que muchas parejas desconocen esta opción), que es la técnica de reproducción asistida usada por pacientes que cambian de pareja, o reconsideran su decisión de paridad satisfecha y desean un nuevo embarazo (OMS), es necesario considerar relevante la cobertura de estas en la esterilización intraparto o posparto temprano.

Consideraciones de su aplicación al contexto colombiano. El medicamento está incluido en el PBS y en la guía de control prenatal de Colombia. Se debe garantizar la administración de IgG anti-D en pacientes Rh-D negativos, con recién nacido Rh-D positivo, que hayan sido sometidas a esterilización quirúrgica como método de planificación definitiva, teniendo en cuenta que Colombia es un país que reconoce los derechos sexuales y reproductivos, donde se contempla el cambio de opinión sobre el número de hijos que desea tener cada mujer.

Consenso de expertos. Los participantes en el consenso tuvieron un acuerdo del 86 %.

Procede de la opinión de expertos.

Justificación. La isoinmunización de una paciente Rh-D negativa se confirma al encontrar la presencia de anticuerpos anti-D en la medición de los títulos con la prueba del Coombs indirecto. En caso de identificar anticuerpos anti-D (+) en pacientes primigestantes, es necesario realizar un interrogatorio dirigido a los antecedentes personales con el fin de identificar si se trata de un mecanismo resultante de eventos sensibilizantes o de la administración previa de IgG anti-D. Es importante señalar que, si hay anticuerpos anti-Rh (D) positivos por sensibilización previa, la administración de profilaxis con IgG anti-D no tendría indicación.

La enfermedad hemolítica perinatal severa, que ocurre hasta en un 20-25 % del espectro de la entidad, se manifiesta en madres altamente sensibilizadas y con títulos muy elevados de dichos anticuerpos ⁴⁴. En caso de confirmarse la isoinmunización, la paciente se debe redireccionar para atención en una institución con mayor nivel de complejidad.

Consideraciones de su aplicación al contexto colombiano. No aplica.

Consenso. Los participantes en el consenso obtuvieron un acuerdo del 95 %.

Si las mujeres Rh-D negativo se encuentran isoinmunizadas, es necesario determinar el valor del título de anticuerpos anti-D, dado que ese título se correlaciona con la severidad de la enfermedad y determina la necesidad de realizar estudios de anemia fetal con velocimetría Doppler de la ACM.

Procede de las Guías de Práctica Clínica RCOG ¹⁶, ACOG ¹⁹.

Justificación. En las mujeres RH negativas isoinmunizadas, es necesario determinar el valor del título anti-D, que suele correlacionarse con la severidad de la enfermedad. Si el título inicial de anticuerpos es menor o igual a 1:8, la probabilidad de complicaciones fetales es baja ¹¹, por lo cual se puede monitorear a la paciente con una evaluación del título con una periodicidad de cada cuatro semanas ^16,19. Es importante aclarar que la utilidad de estos títulos se debe evaluar en el contexto de la historia reproductiva de la paciente, ya que, en una mujer con antecedentes de un feto o recién nacido previamente afectado, la evaluación de títulos en serie no sería útil en la vigilancia de la anemia fetal. En pacientes multíparas se deben indagar los antecedentes de los embarazos previos que orientan la posibilidad de una historia de enfermedad hemolítica por isoinmunización, como, por ejemplo: el número de embarazos previos, la edad gestacional al momento del parto, si han ocurrido óbitos o muertes neonatales, el requerimiento de transfusiones intrauterinas y el antecedente de diagnóstico de hidrops fetal. Con esta información se debe anticipar un nuevo episodio de enfermedad hemolítica del recién nacido cuando haya una historia anterior sugestiva de la misma, con datos que orienten sobre el manejo recibido y la severidad de esta ^3,11,31.

Las mujeres con anticuerpos anti-D positivos deben recibir información sobre su condición clínica, la severidad asociada al tipo y cantidad de anticuerpos, la estrategia de seguimiento pertinente y las posibles implicaciones de morbimortalidad tanto para el feto como para el neonato. El asesoramiento debe estar a cargo de un médico con conocimiento y experiencia en esta patología, que en la mayoría de los casos será un especialista en medicina materno-fetal.

Consideraciones de su aplicación al contexto colombiano. Existen regiones geográficas en nuestro país que no disponen de la prueba de Coombs indirecto cuantitativo. Dado que el valor del título está relacionado directamente con la severidad de la enfermedad, ante un resultado positivo en la prueba cualitativa, se debe remitir a la paciente a un nivel de atención de mayor complejidad.

Consenso de expertos. Los participantes en el consenso tuvieron un acuerdo del 84 %.

En la paciente Rh-D negativo isoinmunizada, se recomienda el seguimiento mediante la determinación del Coombs indirecto mensualmente hasta la semana 24 y, posteriormente, cada dos semanas, o hasta obtener un título crítico (≥ 1:16).

Procede de la opinión de expertos.

Justificación. Si el título de anticuerpos anti-D inicial antes de la administración de la IgG anti-D es menor de 1:8, la paciente debe ser monitoreada cada 4 semanas hasta la semana 24 con Coombs indirecto, y posteriormente cada dos semanas, o hasta obtener un valor considerado de alto riesgo de anemia fetal severa, que varía según los distintos centros (USA 1:32, Europa 15 UI/ml), pero que en el presente consenso hemos determinado en ≥ 1:16 ⁴⁵.

Consideraciones de su aplicación al contexto colombiano. Se debe garantizar la atención de la paciente en instituciones prestadoras de servicios de salud con disponibilidad de medición de titulación de Coombs indirecto (Código CUPS: 911003). Una estrategia adicional es garantizar la publicación del consenso para que sea accesible a todos los profesionales de salud que realizan control prenatal en el territorio nacional en los diferentes niveles de atención, para que los médicos tengan claro el punto de corte para dar una consejería parenteral adecuada.

Consenso de expertos. Los participantes en el consenso lograron un acuerdo del 84 %.

Se sugiere solicitar el Doppler de la ACM en aquellas pacientes Rh-D negativo, con Coombs indirecto positivo, cuyos títulos sean críticos, es decir, iguales o mayores a 1:16.

Procede de las Guías de Práctica Clínica RCOG ¹⁶, ACOG ⁴⁷.

Justificación. Un título crítico (> 1:16), se define como el asociado a un riesgo significativo de hidrops fetal ⁴⁴. Cuando un título crítico está presente, se requieren pruebas adicionales, tales como la velocimetría Doppler de la ACM ¹⁶. Lo anterior, basado en el principio de que el nivel de hemoglobina fetal determina la velocidad del flujo sanguíneo en la ACM, puesto que el pico sistólico aumenta según disminuye el nivel de hemoglobina fetal. Un metaanálisis de 2009, que incluyó nueve estudios observacionales (n = 675 fetos), reporta que la ecografía Doppler de la ACM tiene un LR + 4.30 (intervalo de confianza [IC] 95 %: 2,507,41) para detección de anemia fetal severa ⁴⁶. La evidencia disponible actualmente ha demostrado que el Doppler de la ACM es útil para identificar los fetos con anemia fetal grave ⁴⁷.

Consideraciones de su aplicación al contexto colombiano. La velocimetría Doppler de la ACM (Código CUPS: 882298, Ecografía Doppler obstétrica con evaluación de circulación placentaria), debe implementarse en pacientes cuyos fetos hayan tenido contacto con anticuerpos maternos anti-D circulantes. Esta estrategia busca optimizar el recurso disponible en el sistema de salud colombiano, empleando la evaluación Doppler exclusivamente en las pacientes con riesgo de anemia fetal. Hay que considerar que el estudio puede no estar disponible en todas las regiones del país, por eso la atención de estas pacientes debe darse en instituciones prestadoras de salud con disponibilidad de especialistas en medicina materno-fetal o personal con entrenamiento en ultrasonido obstétrico.

Consenso de expertos. Los participantes en el consenso lograron un acuerdo del 95 %.

En una paciente Rh-D negativo no isoinmunizada, el consenso no recomienda la realización de ecografía Doppler de ACM.

Procede de opinión de expertos.

Justificación. Dado que las pacientes Rh-D negativas no isoinmunizadas no han tenido contacto con el antígeno D fetal, el producto de la gestación no corre riesgo de sufrir complicaciones por los anticuerpos maternos circulantes, por lo cual no hay riesgo de anemia fetal grave. Por esto, la toma del Doppler de la ACM en las pacientes Rh-D negativo está indicada solo en aquellas con evidencia de isoinmunización ^47-50.

Consideraciones de su aplicación al contexto colombiano. En nuestro país hay una tendencia a sobreutilizar esta prueba diagnóstica en toda paciente Rh-D negativa.

El consenso recalca su utilidad solamente en las pacientes isoinmunizadas, después de la semana 18 de gestación, esto optimiza el recurso médico.

Todo feto con valores de velocimetría Doppler de ACM compatible con anemia debe ser remitido a una unidad de medicina materno-fetal que tenga la capacidad de realización de transfusión intrauterina. Vale la pena resaltar que en nuestro país no todas las unidades disponen de los recursos para realizar este complejo procedimiento, por lo que es relevante la creación de redes de atención en la red pública y privada y entre ellas.

Consenso de expertos. Los participantes en el consenso lograron un acuerdo del 95 %.

Se recomienda la realización semanal de ecografía Doppler de ACM en la paciente isoinmunizada con títulos de Coombs indirecto ≥ 1:16. Procede de opinión de expertos.

Justificación. La periodicidad de la realización del Doppler de la ACM en la paciente isoinmunizada dependerá de su nivel de riesgo. Se consideran pacientes de alto riesgo aquellas con antecedente de muerte fetal debida a isoinmunización, hidrops fetal inmune en embarazos anteriores, antecedente de anemia fetal o neonatal grave (transfusión in utero o exanguino-transfusión), presencia de anticuerpos irregulares independientemente del valor de su titulación (anti-Kell, anti-Rhc) ⁴⁸.

En la velocimetría Doppler de la ACM existen cuatro zonas (A, B, C y D). La zona determina la periodicidad. Por debajo de 1 MoM se valoraría cada dos semanas; entre 1 y 1,29 MoM, cada semana; entre 1,29 y 1,49 MoM dos veces por semana, e igual o mayor de 1,5 MoM se debe llevar al feto a cordocentesis ^51,52.

Consideraciones de su aplicación al contexto local. La velocimetría Doppler de la ACM es un procedimiento diagnóstico incluido en el PBS (Código CUPS: 882298, Ecografía Doppler obstétrica con evaluación de circulación placentaria).

Consenso de expertos. Los participantes en el consenso tuvieron un acuerdo del 86 %.

Se sugiere adoptar como punto de corte un valor igual o mayor a 1,5 múltiplos de la mediana (MoM) para la edad gestacional del pico sistólico de la ACM, puesto que este es el valor que mejor se correlaciona con anemia fetal.

Procede de Guías de Práctica Clínica RCOG ¹⁶.

Justificación. En uno de los primeros grandes estudios multicéntricos, que incluyó 111 fetos con riesgo de anemia y 265 fetos no anémicos, Mari ⁵¹ informó una sensibilidad de un valor único de la velocidad de pico sistólico de la ACM de 100 % (IC 95 %: 0,86-1,0) para la anemia moderada o anemia severa, con una tasa de falsos positivos del 12 %. Por esta razón, el punto de corte de la velocimetría Doppler de la ACM que mejor se correlaciona con anemia fetal es 1,5 MoM ¹⁶ y se utiliza como prueba de detección para identificar el feto severamente anémico ^31,53.

Consideraciones de su aplicación al contexto local. No aplica.

Consenso de expertos. Los participantes en el consenso tuvieron un acuerdo del 81 %.

El consenso sugiere realizar cordocentesis cuando se sospeche anemia fetal, y transfusión fetal intrauterina cuando la cordocentesis muestre valores de anemia fetal severa. Este procedimiento debe ser llevado a cabo por personal entrenado.

Procede de opinión de expertos.

Justificación. Cuando la VPS de la ACM se encuentra por encima de 1,5 MoM, se indica la realización de la cordocentesis ^48,54-56; esta última representa el patrón de oro para el diagnóstico de anemia fetal ⁴⁹. La cordocentesis es un procedimiento fetal invasivo mediante el cual se canaliza la vena umbilical con el fin de tomar una muestra de sangre fetal, en este caso específico para valorar los niveles de hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio y, en muchas ocasiones, evaluar el grado de hemólisis mediante el recuento de reticulocitos y la toma de los niveles de bilirrubinas ^25,57. Es importante considerar las complicaciones; el desarrollo de actividad uterina, sangrado (19,8 %), dolor, bradicardia fetal (4,9 %), incluso pérdida fetal (2,7 %) han sido descritos después del procedimiento ^58,59. Lo anterior nos indica que es un procedimiento que debe realizarse en un centro de expertos en medicina materno-fetal y, preferiblemente, con experiencia en terapia fetal. La infraestructura disponible para la realización de transfusión intrauterina debe cumplir con todos los requerimientos. Este procedimiento pasa de diagnóstico a terapéutico tras comprobarse la anemia en el paciente intervenido. Este consenso insiste, además, en la importancia de la consejería a la madre o los familiares enfatizando en las complicaciones y, sobre todo, en la posibilidad de pérdida fetal ⁶⁰.

El estudio colaborativo liderado por Mari et al. en el año 2000 reporta rangos de referencia para concentraciones de hemoglobina en fetos desde las 18 hasta las 40 semanas de gestación, obtenidos a partir de muestras conseguidas por cordocentesis de fetos normales (n = 265), por lo tanto, este consenso considera que es a partir de la semana 18 cuando podemos no sospechar, sino diagnosticar, anemia fetal, la cual representa la indicación de transfusión intrauterina ⁶¹. Además, es importante resaltar que, desde el punto de vista técnico, el calibre de la vena umbilical antes de la semana 18 es demasiado pequeño, por lo tanto, el calibre del catéter para transfusión sería tan estrecho que podría provocar lisis de los glóbulos rojos. Los detalles técnicos escapan al alcance del presente consenso, al igual que el número de transfusiones y el cálculo del volumen por transfundir.

Consideraciones de su aplicación al contexto colombiano. La cordocentesis está incluida en el PBS (Código CUPS: 753601, Cordocentesis vía percutánea), es un procedimiento fetal invasivo que requiere de especialistas en medicina materno-fetal, preferiblemente con experiencia en terapia fetal, para su realización. Algunas regiones geográficas de Colombia no cuentan con el personal capacitado ni con la infraestructura necesaria para la realización de transfusión intrauterina (Código CUPS: 752101, Transfusión fetal intrauterina), por lo anterior, estas pacientes deben ser remitidas a instituciones prestadoras de salud de mayor complejidad con el fin de asegurar que el procedimiento sea llevado a cabo con los requerimientos necesarios.

Consenso de expertos. Los participantes en el consenso tuvieron un acuerdo del 100 %.

Se recomienda prolongar el embarazo hasta que el feto tenga la maduración pulmonar y tisular que le permita mejorar su sobrevida perinatal, según el punto de corte del título de diluciones del Coombs indirecto.

Procede de opinión de expertos.

Justificación. El consenso de expertos propone que la evaluación de la gravedad de la hemólisis fetal se base en:

1. 1. La historia de embarazos anteriores afectados ⁶².
2. 2. Los niveles de anticuerpos hemolíticos ³⁷.
3. 3. Examen ultrasonográfico para la detección de ascitis y estudios Doppler para el diagnóstico de una circulación hiperdinámica ⁵⁸.

Uno de los puntos más controversiales en la aloinmunización Rh es definir el mejor momento para finalizar la gestación. Llama la atención la escasa y limitada literatura que responda y oriente esta conducta clínica específica. No obstante, desde el punto de vista clínico y fisiopatológico, cualquier conducta debe ir encaminada a prolongar el embarazo hasta que el feto tenga la maduración pulmonar y tisular que le permita mejorar su sobrevida perinatal. En ese orden de ideas, el Consenso FECOLSOG de expertos plantea los siguientes escenarios clínicos:

- Paciente Rh negativa, con pareja Rh positiva y feto Rh positivo o desconocido, con isoinmunización confirmada (Coombs indirecto positivo), y con títulos por debajo del punto de corte (1:16). Esta situación clínica se catalogará como hemólisis fetal leve, se debe mantener el manejo expectante con monitorización con Doppler de la ACM mensual o bimensual; si los valores de la VPS se mantienen menores a 1,5 MoM, se recomienda la finalización de la gestación hasta las 38 semanas. Si cumple condiciones obstétricas, se indica parto inducido.

- Paciente Rh negativa, con pareja Rh positiva y feto Rh positivo o desconocido, con isoinmunización confirmada (Coombs indirecto positivo), y con títulos iguales o superiores al punto de corte crítico (≥ 1:16); en este caso, se procede a realización de Doppler de ACM. Por debajo de 1 MoM, se valoraría cada dos semanas, entre 1 y 1,29 MoM cada semana, entre 1,29 y 1,49 dos veces por semana, e igual o mayor de 1,5 se realizará cordocentesis ^52,53. Si este es menor a 1,5 MoM, debe llevarse a la semana 37-38 de gestación. Si cumple condiciones obstétricas, se indica parto inducido.

De acuerdo con el ACOG (2018), dado que la tasa de supervivencia neonatal general después de las 32 semanas de gestación en la mayoría de las unidades de cuidado intensivo neonatal es superior al 95 %, es prudente programar los procedimientos para que la última transfusión se realice entre las 30 y 32 semanas de gestación, con el parto entre las 32 y las 34 semanas de gestación después de la administración materna de esquema de corticoide para madurez pulmonar fetal ²⁹.

Este consenso de expertos ha determinado, que si bien la sobrevida neonatal ha mejorado en nuestro medio en la atención a pacientes con esta entidad, la prematurez y su consecuente morbilidad aún continúan siendo un riesgo en dicho grupo de pacientes. Por lo tanto, se considerará la transfusión in utero (IUT) después de la semana 34, de acuerdo con el análisis individual de casos o el criterio definido por una junta de medicina materno-fetal. En dichos casos, la finalización de la gestación debería ser después de la semana 34 de gestación. La transfusión intrauterina por encima de la semana 36 no es recomendada, salvo por una decisión de análisis individual de casos o junta de medicina materno-fetal. El parto se puede lograr a las 37 semanas de gestación ^7,25,63-67.