Histerectomía subtotal vía vaginal con preservación de anillo cervical y suspensión del muñón cervical a ligamento sacroespinoso en mujeres con prolapso genital. Cohorte de expuestos

Subtotal vaginal hysterectomy with cervical ring preservation and cervical stump suspension to the sacrospinous ligament in women with pelvic organ prolapse: An exposed cohort study

Jaime Andrés Machado Bernal janama1996@gmail.com

Universidad Libre, Colombia

Andrea Lozada Ríos

Universidad Libre, Colombia

Armando Rafael Gómez Castro

Universidad Libre, Colombia

La Asociación Internacional de Uroginecología y la Sociedad Internacional de Continencia definen el prolapso de órganos pélvicos en la mujer como “el descenso de uno o más aspectos de la vagina y/o el útero: la pared vaginal anterior, la pared vaginal posterior, el útero (cuello uterino) o el vértice de la vagina (cúpula vaginal después de una histerectomía)”, secundario a la disfunción global del suelo pélvico ¹. Adicionalmente, el prolapso de órganos pélvicos se puede definir utilizando los síntomas informados por la paciente o los hallazgos del examen físico, es decir, presión con o sin bulto vaginal que sobresale hasta el himen o más allá de él, disfunción sexual o alteraciones en la función normal del tracto urinario inferior o del intestino ².

Se estima que aproximadamente el 3 % de las mujeres en Estados Unidos reportan síntomas de abultamiento vaginal ³. En Colombia se ha reportado una incidencia de prolapso genital de cualquier grado del 23 %, con una edad promedio de aparición a los 57 años ⁴. Aunque se considera una enfermedad con poca o ninguna morbilidad, excepto en sus formas más graves, y prácticamente sin mortalidad directa, se debe resaltar que es una condición que afecta principalmente la calidad de vida de las pacientes ⁵ ya que el prolapso de órganos pélvicos tiene un impacto perjudicial en la imagen corporal y la sexualidad para la mujer ^6-7. Bump, en el año en el año 1996, propuso una clasificación del prolapso de órgano pélvico utilizando como puntos de referencia el himen y el introito vaginal, estableciendo un sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) ⁸.

Existen dos tipos de tratamiento: el conservador, que consiste en asesoramiento sobre el estilo de vida, entrenamiento de los músculos del suelo pélvico y uso de pesario, y el tratamiento quirúrgico, en el cual se restaura la anatomía pélvica para eliminar los síntomas y normalizar la función intestinal, vesical y sexual ²; el tratamiento quirúrgico está indicado en mujeres sintomáticas y que han rechazado o han fracasado con tratamientos no quirúrgicos. Las consideraciones importantes para decidir el tipo y la vía de la cirugía incluyen la ubicación y la gravedad del prolapso, la naturaleza de los síntomas (p. ej., presencia de disfunción urinaria, intestinal o sexual), la salud general de la paciente, su preferencia y la experiencia del cirujano ⁹.

Las opciones para la reparación del prolapso incluyen abordajes abdominales versus vaginales, y reparaciones con tejido nativo versus injertos. Estas técnicas pueden ser diferenciadas en: reconstructivas, que buscan mantener la funcionalidad de la vagina, y técnicas alternativas que no conservan la función sexual ¹⁰. Estas cirugías incluyen más comúnmente reparaciones anteriores y posteriores (colporrafia), suspensión alta del ligamento útero- sacro y fijaciones sacro-espinosas (vía vaginal) ¹¹, además, se encuentran descritas la histerectomía vaginal total o la histerectomía subtotal vaginal con preservación del cuello uterino ^12-15.

Se ha informado una amplia variabilidad en la frecuencia de recurrencia del prolapso que varía según la estrechura afectada, la técnica quirúrgica utilizada y el tiempo de seguimiento. La frecuencia de recurrencia de prolapso en la cúpula vaginal es del 7 al 20 % ^16,17, y con respecto al prolapso de la pared anterior de la vagina, del 20 al 50 % ¹⁸. Además, se ha descrito que la preservación del útero podría tener mejores resultados en términos de funcionalidad y recurrencia que la histerectomía ¹⁹.

Dado el riesgo de recurrencia de prolapso de órganos pélvicos asociado a la técnica quirúrgica de corrección con realización de histerectomía total, se plantea la posibilidad de disminuir dicha probabilidad modificando la técnica quirúrgica a una histerectomía subtotal con abordaje posterior, preservación del cuello uterino y fijación del mismo al ligamento supra-espinoso como modificaciones a la técnica inicialmente descrita por Pelosi ¹⁴. Por lo tanto, el objetivo de este estudio de serie de casos es describir la técnica quirúrgica de histerectomía vaginal subtotal con preservación del cuello uterino y suspensión de este al ligamento sacro-espinoso, y hacer una aproximación a la seguridad y eficacia de este procedimiento en nuestro medio.

Diseño y población. Cohorte de mujeres con prolapso genital expuestas a histerectomía subtotal vía vaginal y suspensión del muñón cervical a ligamento sacro-espinoso, sin grupo control. Se incluyeron mujeres con prolapso uterino estadios II a IV de acuerdo con la clasificación POP-Q, con reporte de citología cervico-vaginal sin alteraciones celulares evidenciadas en el último año, con indicación de histerectomía vía vaginal, sin deseo de fertilidad futura o menopausia, y firma del consentimiento informado, atendidas del 1 de junio al 31 de diciembre de 2023 en una clínica general de alta complejidad, centro de referencia en procedimientos ginecológicos ubicada en Barranquilla (Colombia), que atiende pacientes tanto del régimen contributivo de los trabajadores como del régimen subsidiado por el Estado en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia (SGSS). Se realizó muestreo por conveniencia, no consecutivo. No se realizó cálculo del tamaño de la muestra.

Procedimiento. Las pacientes candidatas fueron seleccionadas en la consulta externa, allí se verificaron los criterios de inclusión y exclusión, y se solicitó la firma del consentimiento informado previa explicación del objetivo del estudio y el procedimiento por realizar. Un autor tomó la información de las características sociodemográficas y clínicas a partir de la historia clínica de cada paciente. Previo al procedimiento quirúrgico, todas las pacientes acudieron a valoración preanestésica. En cuanto a la técnica quirúrgica de la histerectomía vaginal, se describe una modificación de dicha técnica con preservación del cuello uterino descrita por el doctor Pelosi en el año 1997, así:

1. 1. La paciente se ubica en posición de litotomía, a todas las pacientes se les administra antibiótico profiláctico (cefalosporina), y anestesia raquídea.

2. 2. Se realiza incisión circular a 2 cm del cérvix y se rechaza mucosa vaginal (Figura 1).

Figura 1
Incisión circular a 2 cm del cérvix y se rechaza mucosa vaginal.
Fuente: Autores.

1. 3. Se abre fondo de saco posterior y se bascula el útero.

2. 4. Se identifican, pinzan, cortan y ligan el ligamento redondo, útero ovárico y mesosalpinx con punto de Heaney con vicryl 1, pedículo por pedículo (Figura 2).

Figura 2
Se pinza, corta y liga ligamento redondo, útero-ovárico y mesosalpinx con punto de Heaney con vicryl 1.
Fuente: Autores.

1. 5. Se identifican , pinzan, cortan y ligan vasos uterinos.

2. 6. Se incide el útero a nivel supracervical, se extrae el cuerpo uterino y se procede a suturar muñón cervical (Figura 3).

Figura 3
Se extrae cuerpo uterino y se procede a suturar muñón cervical.
Fuente: Autores.

1. 7. Se realiza colporrafia anterior y posterior con reparación sitio-específica dependiendo de la necesidad de cada paciente.

2. 8. En este momento se hace la colocación de la sonda vesical (no poner antes porque obstruye el campo quirúrgico).

3. 9. Se suspende el muñón cervical en el ligamento sacro-espinoso, idealmente del lado derecho (Figura 4).

Figura 4
Se suspende muñón cervical en el ligamento sacro-espinoso, idealmente del lado derecho.
Fuente: Autores.

1. 10. Se realiza verificación del material quirúrgico por servicio de instrumentación quirúrgica para finalización del procedimiento.

La duración del procedimiento, el sangrado y las complicaciones intraoperatorias fueron registradas en la hoja quirúrgica de cada paciente por uno de los autores.

En cuanto al manejo posoperatorio, se utilizaron como analgésicos paracetamol endovenoso y tramadol subcutáneo. El retiro de la sonda se realizó a las 8 horas de culminar el procedimiento quirúrgico. Las pacientes se mantuvieron bajo vigilancia intrahospitalaria durante 24 horas desde que se realizó el procedimiento y posteriormente fueron egresadas. El seguimiento siempre fue de manera presencial tanto a los 10 días como a los 6 meses, y todas las pacientes acudieron puntuales a sus citas de control. En la primera visita se evaluó el dolor mediante una escala visual análoga, presencia de fiebre o secreción maloliente por vagina y adecuada ubicación de la suspensión del cuello. En el control a los 6 meses se evaluó dolor y recurrencia de prolapso Toda la información fue recolectada durante las visitas de seguimiento y control de las pacientes.

Variables medidas: edad, estado civil, índice de masa corporal (IMC), volumen uterino estimado por ecografía, número de partos, presencia de comorbilidades intraoperatorias (sangrado, duración de la cirugía, éxito de la cirugía, procedimientos fallidos, complicaciones intraoperatorias) y posoperatorias (infecciones, hematomas, recurrencia del prolapso).

Análisis estadístico. Se utilizó el software Epi-Info. Se realizó estadística descriptiva para las variables cualitativas utilizando medidas de frecuencia absolutas y relativas.

Aspectos éticos. Este proyecto contó con el aval de ética e investigación de la clínica La Merced. Se garantizó la confidencialidad de la información. Se solicitó consentimiento informado tanto para la realización de la cirugía como para la inclusión de las pacientes en este estudio.

Durante el periodo de estudio se identificaron 15 pacientes candidatas a ingresar, de las cuales 10 pacientes cumplieron los criterios de inclusión (Figura 5). Una de las pacientes no acudió al procedimiento programado y la otra decidió no aceptar la histerectomía subtotal con preservación del cuello uterino (prefirió realización de histerectomía vaginal total). Finalmente, la población de estudio estuvo constituida por ocho pacientes mayores de 50 años (media de 53 años, desviación estándar (DE) ± 3 años), todas habían tenido partos previos. Tres de ellas presentaban hipertensión arterial y dos de ellas diabetes mellitus. La media del índice de masa corporal de las pacientes fue de 29 y la media del volumen uterino fue de 120 cc (Tabla 1).

Figura 5
Flujograma de selección de pacientes.
Fuente: Autores.

Tabla 1
Características sociodemográficas de las pacientes con prolapso útero-vaginal con indicación de histerectomía vía vaginal en una institución en Barranquilla, Colombia, 2023 (n = 8 pacientes).

Fuente: Autores.

El tiempo operatorio tuvo una media de 133 minutos (DE ± 15 minutos), el sangrado intraoperatorio fue de aproximadamente 200 cc, estimado por el conteo de compresas. No hubo lesión de víscera hueca en ninguna paciente ni suspensión del procedimiento intraoperatoria. Una paciente requirió uso de analgésico para el dolor neuropático periférico tipo pregabalina, con lo que logró adecuado manejo del dolor posoperatorio. Tampoco se documentaron complicaciones posoperatorias tempranas como retención urinaria, hematoma a nivel de cúpula vaginal o sospecha clínica de infección.

Ninguna paciente manifestó recurrencia del prolapso ni se documentó alteración clínica durante el examen físico, en el control de los seis meses.

En este estudio de cohorte de expuestos presentamos la técnica modificada de histerectomía subtotal vaginal con preservación de cuello uterino y fijación al ligamento sacro-espinoso en pacientes con prolapso genital estadios II a IV. Se logró corregir el prolapso en todos los casos, sin complicaciones intraoperatorias. No se evidencia prolapso a los seis meses posteriores al procedimiento.

Son pocos los estudios que describen la efectividad y seguridad de esta técnica quirúrgica por vía vaginal con preservación del cuello del útero. En 1997, el doctor Marco Pelosi ¹⁴ comparó la histerectomía vaginal subtotal (HSTV) frente a la ablación endometrial por histeroscopia en pacientes con sangrados uterinos anormales. Pelosi practicó la HSTV a ocho pacientes con sangrado vaginal persistente a pesar del tratamiento médico que rechazaron la histerectomía. Ninguna tenía prolapso genital. Se realizó histerectomía vaginal subtotal anterógrada, se accedió al útero por el fórnix vaginal anterior, rechazando la vejiga, la duración fue 35 minutos, pérdida sanguínea de 100 ml, estancia 2 días. No hubo complicaciones mayores ni casos de fiebre, y retornaron a sus actividades a los 10 días.

En 2014, Wilczyński et al. ²⁰ presentan una serie de 9 pacientes que fueron sometidas a HSTV por miomatosis, con volumen uterino de sangrado menor a 200 cc, sin prolapso; también realizaron la histerectomía subtotal anterógrada. Informaron una duración de cirugía de 60 a 80 minutos, disminución de la hemoglobina del pre al posoperatorio de 0,4 a 2 g /dl y estancia hospitalaria de 2 a 5 días.

En China, en 2020, Zi-Jun Li incluyó 60 pacientes con miomatosis y adenomiosis, útero de tamaño menor a doce semanas de gestación sin prolapso genital a las que practicó histerectomía vaginal subtotal anterógrada. Informa un tiempo de 74 minutos, sangrado de 54 ml, estancia de 5 días. Lesión de vejiga en una paciente, fiebre posoperatoria en 3 casos y hematoma de sitio quirúrgico en una paciente ¹³.

Hefni y El-Toukhy ²¹, en el año 2000, reportan el caso de una mujer con metrorragia y prolapso genital grado III. Se accedió al cuerpo uterino por vía anterior. Se hizo histerectomía vaginal subtotal anterógrada y, como novedad, se hizo fijación del ligamento sacro-espinoso derecho. La duración de la cirugía fue 60 minutos y la pérdida sanguínea de 60 ml, a los 3 años la paciente no presentó recurrencia del prolapso y tenía buena función sexual.

Por otra parte, identificamos dos revisiones de la literatura con respecto a esta técnica quirúrgica. La primera hecha por Thomas y Magos en el año 2011 ¹⁵, quienes hacen una revisión narrativa de las ventajas y desventajas de la HSTV y presentan la técnica propuesta por Doderlein-Kronig. Esta también se hace por la pared vaginal anterior. Los autores aducen que esta técnica es más segura que la histerectomía abdominal total y la histerectomía laparoscópica, con menos riesgo de complicaciones, aunque se requiere buena experiencia previa en cirugía transvaginal. Además, un metaanálisis en Cochrane ²², cuyo objetivo era evaluar la seguridad y la eficacia de cualquier intervención quirúrgica comparada con otra intervención para el tratamiento del prolapso uterovaginal, encontró que los datos eran limitados y resultaron no concluyentes en cuanto a los efectos beneficiosos en comparación con las intervenciones vaginales alternativas. No identificamos estudios con esta técnica hechos en Colombia o en la región latinoamericana.

La técnica presentada está indicada para pacientes con prolapso genital grados II a IV, varía en el acceso por el fórnix posterior e incorpora la fijación del cérvix al ligamento sacro-espinoso descrita por Wilczynski. Aunque se reporta un mayor sangrado que en los otros estudios, este no es clínicamente importante. Por otra parte, la estancia utilizada por nosotros fue mucho menor. Además, facilitaría mantener una función sexual adecuada y menor riesgo de prolapso recurrente al dejar el cuello uterino. Thakar et al. proponen que la preservación del anillo pericervical está asociada a disminución del riesgo de prolapso de órgano pélvico por el hecho de que dicho anillo se mantiene intacto y no se destruyen las fibras de los ligamentos ²³. Como desventaja tendríamos que el acceso al cuerpo uterino por vía posterior podría ser técnicamente más difícil que el acceso por vía anterior, la dificultad para el acceso al ligamento sacroespinoso y mayor riesgo de lesión rectal, por lo que estamos de acuerdo en que se requiere experticia en cirugía vaginal para realizar esta variación quirúrgica.

Dentro de las limitaciones de este trabajo se encuentra el diseño epidemiológico seleccionado y el muestreo por conveniencia en presencia de un bajo tamaño de muestra al tratarse de un estudio descriptivo de una nueva técnica quirúrgica.

Presentamos la histerectomía subtotal vía vaginal con suspensión del muñón cervical al ligamento sacro-espinoso, la cual podría ser considerada para manejo del prolapso uterino. Se requieren más estudios aleatorizados que comparen su eficacia a largo plazo y su seguridad con otras alternativas de manejo.