Historia de la medicina

SULFATO DE MAGNESIO: 100 años salvando vidas maternas. Un patrimonio científico de la humanidad

MAGNESIUM SULFATE: 100 years saving maternal lives. A scientific heritage of humanity

Alejandro Antonio Bautista-Charry *

SULFATO DE MAGNESIO: 100 años salvando vidas maternas. Un patrimonio científico de la humanidad

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, vol. 75, no. 3, 4303, 2024

Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología; Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

Received: 30 July 2024

Accepted: 02 October 2024

RESUMEN: El Sulfato de Magnesio completa 100 años en el manejo médico de la eclampsia. Lazard, a partir de mayo de 1924, en el Hospital General de los Ángeles, recogió las evidencias clínicas de sus beneficios sobre la mortalidad de la enfermedad convulsiva del embarazo. Se analizaron dosis, esquemas, diluciones, se encontró seguridad terapéutica para la madre y el feto, y finalizando el siglo XX, se realizaron experimentos clínicos aleatorizados que demostraron la utilidad clínica del magnesio para las siguientes indicaciones: tratamiento de la eclampsia, prevención de la eclampsia, protección neurológica del cerebro del prematuro menor de 32 semanas, entre otras. Todo este camino ha sido controvertido por muchas autoridades; sin embargo, la Universidad Nacional de Colombia y su Departamento de Obstetricia y Ginecología han defendido desde 1982 el esquema Zuspan como el ideal en el manejo de estas pacientes. Con esta revisión queremos mostrar todas las evidencias que han convertido al magnesio en un fármaco indispensable para disminuir la mortalidad materna en todo el mundo, especialmente en los países subdesarrollados.

Palabras clave: Magnesio, eclampsia, mortalidad materna, obstetricia, ginecología.

ABSTRACT: Magnesium sulfate marks 100 years in the medical management of eclampsia. Lazard, starting in May 1924 at the Los Angeles General Hospital, collected clinical evidence of its benefits on the mortality associated with pregnancy convulsions. Doses, regimens, and dilutions were analyzed, revealing therapeutic safety for both mother and fetus. By the end of the 20th century, randomized clinical trials demonstrated the clinical utility of magnesium for the following indications: treatment of eclampsia, prevention of eclampsia, and neurological protection of the brain in preterm infants less than 32 weeks of gestation, among others. This journey has been controversial among many authorities; however, the National University of Colombia and its Department of Obstetrics and Gynecology have defended the Zuspan regimen as the ideal approach for managing these patients since 1982. Through this review, we aim to present all the evidence that has established magnesium as an essential drug for reducing maternal mortality worldwide, especially in developing countries.

Keywords: Magnesium, eclampsia, maternal mortality, obstetrics, gynecology.

INTRODUCCIÓN

El Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional (UN) celebró el pasado 26 de abril una conmemoración apoteósica, el centenario de la utilización intravenosa de magnesio en el tratamiento de la eclampsia. Es conveniente recordar que el Instituto Materno Infantil (IMI) Concepción Villaveces de Acosta de Bogotá, caracterizado por ser un centro de referencia nacional de pacientes con eclampsia, organizó en 1955 el servicio de toxemias con 6 camas destinadas al cuidado hospitalario de la eclampsia 1. El mencionado servicio cerró la asistencia a pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo el 31 de julio del 2006, cuando el Gobierno Nacional decidió cambiar la tradición histórica del IMI y encargó la atención hospitalaria al Hospital la Victoria de Bogotá. Al momento de cerrar el servicio de toxemias, se contaba con 21 camas hospitalarias y una unidad de 4 camas para Cuidado Intermedio, denominada el Cuarto Oscuro. El servicio atendía en promedio a unas 500 pacientes cada año 2. Desde la creación del servicio de toxemias siempre se utilizó magnesio en la terapia de estas pacientes, inicialmente en esquemas intrarraquídeos 3, luego esquemas combinados, y desde julio de 1981 se hizo culto de manera inusitada al Esquema Zuspan, defendiendo la administración de 30 gramos de sulfato de magnesio en la atención terapéutica y profiláctica de la eclampsia 4. De esta manera, la UN siempre ha sido una institución amiga y defensora de las bondades farmacológicas del medicamento, líderes obstinados a nivel nacional por el fármaco, y un departamento convencido de las bondades heroicas del magnesio para prevenir las muertes maternas determinadas por la aparición y la recurrencia de las convulsiones eclámpticas 5. Es esta la razón por la que se conmemoran los 100 años desde que se pregonó y popularizó la utilización del medicamento en el control de la enfermedad. Esto ocurrió en mayo de 1924 en el Hospital General de los Ángeles, en California, en el servicio del profesor L.G. McNeile; los casos fueron recolectados, publicados y supervisados por el profesor Edmund Meyer Lazard 6. Acá, contamos la historia desde los Ángeles hasta hoy (Figura 1).

Edmond Meyer Lazard, Los Ángeles California.
Figura 1
Edmond Meyer Lazard, Los Ángeles California.
Fuente: Tomado de https://www.geni.com/people/Edmond-Lazard/6000000036554186826

El objetivo de este documento es hacer un recuento histórico de los hitos que marcaron el conocimiento y aceptación global de los efectos benéficos del uso del magnesio en el tratamiento de la eclampsia; así como también en la prevención de esta seria complicación de la preeclamsia, principal causa de mortalidad materna (MM) en Colombia.

Haremos un recuento desde el punto de vista de la farmacopea de la enfermedad, basada en un análisis empírico-experimental que muestra cómo se ha construido la evidencia de un fármaco que cumple 100 años de beneficio a la humanidad.

Para esto describiremos cómo se identificaron las bondades farmacodinamias del medicamento y cómo se reconoció y justificó su potencial beneficio en las mujeres con convulsiones eclámpticas; así como también cómo se comenzaron a evaluar sus efectos en la mujer gestante, las dosis administradas, los cambios observados, quiénes lideraron los ensayos terapéuticos y quiénes se opusieron a ellos, sus hallazgos, así como los argumentos expuestos por cada grupo para soportar su uso, o negarse a él; del mismo modo, se describirá cómo se ratificó mediante experimentos clínicos la utilidad, el beneficio que mostraron las series de casos previos, ratificando la importancia de los estudios descriptivos en el desarrollo de la medicina. Una vez recorrido este camino de la utilización continuada de los medicamentos, tratando de reportar cualquier efecto secundario, se consolidan las indicaciones terapéuticas y se compara de manera sistemática los beneficios entre el medicamento y las alternativas terapéuticas conocidas. Haremos un ejercicio de razonamiento deductivo que nos permita reproducir el método científico mediante la definición del problema, la formulación de hipótesis, la recopilación y análisis de los datos, la aceptación de la hipótesis (resultados) y las conclusiones.

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

Terminando el siglo XIX y comenzando el siglo XX, la eclampsia era una condición médica con alta proporción de letalidad. Las escuelas reportaban una mortalidad materna entre el 25-60 % de los casos 7.

Siempre la eclampsia ha sido considerada como el "Enigma de los Siglos", porque nunca se ha encontrado una causa etiológica definitiva, más allá de relacionarla directamente con el embarazo y entender que solo se presenta durante la segunda mitad de la gestación, el parto o el puerperio 8. En la quinta edición de Williams publicada en el año 1924, se dedicaban 11 páginas para explicar 12 hipótesis etiológicas de la enfermedad, que iban desde el espectro alérgico, pasando por los miasmas infecciosos, y mencionando hasta la génesis en la glándula mamaria lactífera 9. Las pacientes se morían ante los ojos de los clínicos que habían rescatado el cuidado de las embarazadas del empirismo de la partería. Para entender este flagelo, controlarlo y tratar de explicarlo, se tenían recomendaciones médicas y obstétricas de resultado deplorable. Todo esto fue la semilla que germinó buscando una solución: el magnesio 6.

Para el año 1924, el esquema más utilizado en el mundo era el de Stroganoff. Desde 1897, este médico ruso de Leningrado (en el artículo original se llamaba Petrogrado, ahora se llama San Petersburgo) quería cambiar la recomendación de la escuela alemana, radical para la época, que había tratado de impactar sobre la mortalidad de la eclampsia terminando el embarazo inmediatamente con la cesárea, una vez aparecía la convulsión. Él pregonaba un esquema más integral, evitaba los estímulos externos, popularizó el cuarto oscuro para aislar la paciente de la luz, se administraban dosis progresivas y sumatorias hora tras hora de morfina e hidrato de cloral, ocasionalmente cloroformo. Se recomendaban sangrías terapéuticas. No habían aparecido los antihipertensivos. Este esquema hibernativo con analgésicos, anestésicos y soporíferos mostraba sus bondades reduciendo la mortalidad del 30 % al 5 %. Apareció el método Profiláctico, mejorado de Stroganoff 10. El mérito más grande fue concebir la idea de que una vez aparecía la eclampsia, esta enfermedad necesitaba un médico dedicado al lado de la enferma hasta su recuperación. Una enfermedad, un médico. Del mismo modo, una vez aparecía la convulsión, esta entidad requería un tratamiento farmacológico, así como el médico debía olvidarse del embarazo.

Tabla 1
Método mejorado del tratamiento profiláctico de la eclampsia.
Método mejorado del tratamiento profiláctico de la eclampsia.
Fuente: Stroganoff 10.

Con el método popularizado por Stroganoff, se obtenían beneficios secundarios atribuidos al tratamiento: menor número de convulsiones, mayor porcentaje de eclampsias intercurrentes (esto significaba para la época una paciente, más de 12 horas libre de las convulsiones), aparición de disturbios psíquicos de carácter leve, mortalidad favorable de los niños, ninguna muerte materna atribuida al tratamiento, menor porcentaje de partos operatorios, porcentajes mínimos de neumonías y rápida recuperación de los pacientes 11.

FORMULACIÓN DE LA HIPÓTESIS

Refiere el profesor Lazard que en mayo de 1924 un interno brillante (E. Bogen) le sugiere que utilicen sulfato de magnesio para el tratamiento de la eclampsia 12. Los clínicos sentían orfandad terapéutica. Por esta razón, aparecen las hipótesis, las comparaciones, las similitudes. Seguramente, el interno había visto recuperación neurológica en el tratamiento de los opistótonos del tétanos con el magnesio. Había visto mejoría en la rigidez muscular de la enfermedad, que él contemplaba similar en la fase tónica de la convulsión eclámptica. El profesor copió la idea, aproximó el medicamento, y en meses ya había presentado los resultados a la Academia Médica de los Ángeles 6.

Lógicamente, como toda idea, abrió un pensamiento binario: los detractores y los seguidores 13. En el primer grupo hubo una acogida enorme en muchas escuelas norteamericanas, y en el segundo hubo gran controversia por la escuela británica. Una verdadera guerra trasatlántica del conocimiento. Sin embargo, el artículo de Lazard de 1924 menciona en el primer párrafo la acción sedativa del sulfato de magnesio sobre las neuronas, reportada por Meltzer y Auer en 1904 6. Este soporte experimental ayudó a Lazard a iniciar sus observaciones, amparado con la convicción del efecto sobre el sistema nervioso central.

a) Meltzer y Auer: ellos trabajaban en el laboratorio de fisiología del Instituto Rockefeller en Nueva York. Estaban entrenados para trabajar con experimentación animal. El primero era el profesor y el segundo el discípulo protegido. Es más, terminaron siendo suegro y yerno, Auer se casó con Clara Meltzer. Fueron pioneros en los trabajos de la fisiología respiratoria de la anestesia. Meltzer fue fundamental en el trabajo e implementación de los tubos endotraqueales, y Auer describió una técnica innovadora: la oxigenación sin respiración. La base de la anestesia general moderna 14,15,16.

Para 1905, estos autores publican el primer artículo sobre el magnesio, describiendo sus efectos neuromusculares, experimentando con animales 17. Una vez aparece este artículo, surge una serie continuada de artículos en los que se mencionan los efectos del magnesio sobre el músculo liso intestinal 18, los efectos sobre el bulbo raquídeo 19, y describen el requerimiento de calcio como antídoto del magnesio 20. Con base en esta serie de publicaciones, el magnesio abrió el camino de su implementación para el manejo neurológico, y una base empírica de relajante muscular, que fue estudiado hasta con la administración intratecal 21,22. Es así, como en Harvard, los pediatras Hamilton y BlacKfan deciden utilizarlo para el control de la encefalopatía hipertensiva de los niños con nefritis urémica 23. En dicho artículo refieren: "Las convulsiones ocurren cuando la presión arterial sistólica alcanza los 160 mm Hg. Se encontró que la administración de 200 cc de una solución intravenosa de sulfato de magnesio al 1 %, tiene la misma acción benéfica de la solución hipertónica, cesan las convulsiones y baja la presión arterial a 120 mm Hg". Demuestran que la administración del medicamento controla la tensión arterial y le asignan un efecto farmacológico sedante y oncótico, sobre el edema cerebral. Quizás, este efecto regulador del contenido del agua cerebral sea la base más importante de la utilidad actual del magnesio 24.

b) Emil Bogen: una mente privilegiada. Más allá de encontrar lo mencionado en el artículo seminal de la utilización del magnesio 6, quisimos seguir la pista de la evolución médica del interno. Nunca ejerció la obstetricia. Se dedicó al laboratorio y a la infectología. Fue una autoridad mundial en tuberculosis. Dirigió el sanatorio Oliva en California para el cuidado de estos pacientes 25,26. Fue pionero en utilizar la estreptomicina para el tratamiento de esta enfermedad 27. Sin embargo, es reconocido en la historia de la humanidad por inventar los alcoholímetros, el abuelo de los borrachitos. En 1927 propuso que en el aliento espirado se determinaba el contenido de alcohol en la sangre 28. Además, fue una autoridad en el manejo de las picaduras de arañas y escorpiones 29. Una eminencia médica. Felicitaciones.

c) La convicción de Edmund Meyer Lazard, un pionero en la terapéutica médica de la eclampsia. El mayor mérito de Lazard fue continuar de manera obstinada con la adquisición de la evidencia médica, y luego de varias publicaciones preliminares 30,31, presentadas a la Sociedad Médica de los Ángeles, durante 8,5 años recopila una serie de 575 pacientes (1924-1932) 32. Logró demostrar una menor mortalidad materna comparativa entre antes y después del magnesio, aplicado en el tratamiento de la eclampsia a dosis que en la actualidad serían homeopáticas. Antes de implementar el magnesio, la mortalidad reportada en la eclampsia en los Ángeles era del 30 %; es más, en la primera serie de casos con 17 pacientes con eclampsia Lazard obtiene una mortalidad corregida del 5,8 % 6. Se utilizaban 20 cc de sulfato de magnesio al 10 % una vez aparecía la convulsión (2 gramos). Esta dosis se podía repetir de manera horaria hasta por 3 dosis, si no se controlaban las convulsiones. Lazard, en su esquema terapéutico, utilizó soluciones hipertónicas de glucosa al 10 % o al 50 %, dependía de la gravedad del edema (1000 cc de dextrosa al 10 % en pacientes con edema moderado) 32.

En la quinta publicación del magnesio en el Hospital General de los Ángeles, la mortalidad corregida para los 225 casos de eclampsia fue del 9,5 %. En este mismo artículo, escribe en el primer párrafo: "Para ser ortodoxo uno debería comenzar un artículo sobre el tratamiento de las toxemias eclámpticas con la afirmación que hasta que no descubra la causa de la eclampsia, no es posible un tratamiento satisfactorio" 32. Se mencionaba a la eclampsia como la enfermedad de las teorías, argumento que sigue vigente en el siglo XXI.

Cuando comenzó la experiencia en los Ángeles, quizás el primer crítico autorizado fue Stander, del Johns Hopkins Hospital, autoridad de la época en la clasificación y tratamiento de la enfermedad. Él consideraba que la utilización del magnesio en la enfermedad ameritaba más experimentos para encontrar una conclusión definitiva, y quizás hasta sorprendente 33. De estas publicaciones, con la experiencia del seguimiento de muchas pacientes, se construyó un camino. Apareció una idea que muchos acogieron: sulfato de magnesio intravenoso para el tratamiento de la eclampsia.100 años después, con correcciones en las dosis, con más seguridad terapéutica, con experimentos clínicos controlados, es una realidad inobjetable, es una consideración vigente, es el gold estándar de la terapéutica. Esta es la razón por la cual, en la tercera edición de los gigantes de los epónimos médicos de la obstetricia y la ginecología, el profesor Baskett menciona a Lazard como alguien que ha participado en ideas revolucionarias para el contexto clínico de la especialidad 34.

RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS

Stroganoff fue uno de los primeros en acoger la idea y complementar su esquema con el magnesio, cuando le adicionó el magnesio a su esquema previo, lo denominó Método Profiláctico Ampliado y Mejorado para el Tratamiento de la Eclampsia35.

Ahora contaremos la historia cronológica que llevó a encontrar la dosis utilizada del magnesio en el siglo XXI. No se menciona el esquema alterno de magnesio intramuscular que mostró beneficios, nunca lo hemos utilizado en nuestro medio y ha sido superado por los esquemas intravenosos 36.

CONFIRMACION DE LA HIPÓTESIS (RESULTADOS)

Pasaron muchas décadas para encontrar la evidencia definitiva que confirmara la efectividad del medicamento. Existía la idea de que las personas que utilizábamos magnesio lo hacíamos de manera empírica y artesanal, pues no parecía que hubiera justificación o plausibilidad biológica para que el magnesio controlara la irritabilidad neuronal del cerebro 55. Fue necesario demostrar de manera experimental una base farmacodinámica del magnesio sobre el cerebro 56, y luego aplicar en la práctica clínica los resultados de dos experimentos clínicos controlados que avalaron de manera contundente al magnesio 57.

a) La descripción del receptor N-metil D-aspartato (NMDA): reconocer al glutamato como el neurotransmisor principal de la formación reticular activadora del cerebro y la descripción de los receptores neuronales postsinápticos abrió el camino para reconocer el sitio donde el magnesio actúa sobre la irritabilidad neuronal 58. El magnesio alostéricamente ocupa el receptor del glutamato, lo que impide la entrada de sodio y la despolarización. Cierra canales iónicos y se comporta como un antiglutamato. Inhibe la actividad excitatoria del glutamato 59. Estas bondades terapéuticas del magnesio han sido probadas en experimentación animal. Se ha comprobado también su mecanismo de acción modulando transportadores de agua, y es probable que también sea capaz de modular la glía inflamatoria del cerebro (Microglia, células de del Río Hortega) 60.

b) Collaborative Eclampsia Trial: en el Reino Unido en Oxford se evaluó el efecto anti convulsionante del magnesio y se diseñó un experimento clínico controlado con dos esquemas de tratamiento. En el primer esquema se comparó el magnesio con el esquema de Crowther de diazepam (10 mg dosis inicial y 40 mg para 24 horas en goteo continuo). Se incluyeron 453 pacientes eclámpticas en el grupo con magnesio y 452 en el grupo con diazepam. El desenlace primario era la recurrencia de las convulsiones, una vez iniciado magnesio o diazepam. En el grupo de magnesio hubo 60 recurrencias de 453 pacientes (13.2 %), y en el grupo de diazepam 126 recurrencias de 452 pacientes (27.9 %).

De esta manera, en el grupo de diazepam se duplicaron las convulsiones recurrentes. Triunfó el magnesio. El segundo esquema de comparación del estudio fue inclemente contra el magnesio, los investigadores querían derrotarlo. Compararon el magnesio con la fenitoína (1 gramo de dosis inicial); 388 pacientes eclámpticas tratadas con magnesio y 387 con fenitoína. Las convulsiones recurrentes se presentaron en 22/388 (5,2 %) que recibieron magnesio y en 66/387 (17,1 %) que recibieron fenitoína. De esta manera, en el grupo de fenitoína se triplicaron las convulsiones recurrentes. Triunfó también el magnesio. Apareció la indicación absoluta de magnesio como el gold estándar para el tratamiento de la eclampsia. Se recomendó con un nivel A de evidencia 61.

c) Magpie Trial, el estudio de la urraca 62: la universidad de Oxford, una vez realizado el experimento anterior, comienza a trabajar para determinar si la administración de sulfato de magnesio en la preeclampsia era un argumento terapéutico válido para prevenir la aparición de la 1a. convulsión en estas pacientes. Hacia 1998 comienza un trabajo interinstitucional y multicolaborativo en 33 países con la esperanza de realizar un experimento clínico controlado y aleatorizado con una muestra de 14000 pacientes. La mitad recibía un esquema de magnesio que hemos popularizado con la denominación esquema magpie, este consistía en unas dosis muy similares al zuspan, con la diferencia de que el bolo de impregnación era de 4 gramos y se administraba en 15 minutos. La otra mitad de pacientes iba a recibir en el tratamiento de la preeclampsia un placebo que correspondía a solución salina normal. En dicho estudio, el IMI participó con 77 pacientes. El estudio fue liderado por la epidemióloga británica Lelia Duley en compañía Latinoaméricana del profesor Roberto Lede, del centro de estudios rosarinos de epidemiología (Figura 2).

IMI 2000, visita del grupo de Oxford a Bogotá. Estudio magpie.
Figura 2
IMI 2000, visita del grupo de Oxford a Bogotá. Estudio magpie.
De izquierda a derecha: Lelia Duley, Alejandro Bautista, Roberto Lede y Ariel Ruíz.

Una vez publicado el estudio Magpie en el año 2002, se logró demostrar que la utilización de magnesio disminuía la frecuencia de las convulsiones en un 58 %. En las 5055 pacientes que recibieron sulfato de magnesio ocurrieron 40 convulsiones (0,79 %) y en las 5055 recibieron solución salina convulsiones (1,9 %) RR 0,42; (IC95 % 0,29-0,60) 63. Este hallazgo fue presentado en el Congreso Mundial de la Sociedad Internacional para el estudio de la hipertensión durante el embarazo (ISSHP) en Toronto (Canadá) en el 2002.

Este trabajo abrió un panorama alentador confirmando la idea de que la eclampsia es una complicación prevenible con un adecuado manejo de la preeclampsia. Aparece una indicación irrebatible: el sulfato de magnesio previene la eclampsia. Debemos aclarar que en las 10110 pacientes aleatorizadas en Magpie un 70 % de ellas no tenía ningún criterio de severidad. Se confirmaba el hallazgo encontrado en muchas series de casos, la eclampsia puede aparecer en pacientes sin criterios de severidad. En magpie estas pacientes se llamaron por sugerencia nuestra: preeclampsia no severa.

Adicional al efecto sobre la frecuencia de convulsiones, Magpie demostró que el magnesio disminuía de manera importante, la mortalidad materna en un 45%, el abruptio de placenta en un 33 % y comenzó a existir una nueva indicación de magnesio en obstetricia: Neuro protección fetal en prematuros menores de 32 semanas disminuyendo la frecuencia de parálisis cerebral 63.

CONCLUSIONES

Luego de completar un siglo de utilización del sulfato de magnesio en los trastornos hipertensivos del embarazo podemos resaltar lo siguiente: este medicamento es esencial en el cuidado médico de la gestante, impacta de manera positiva, lo que evita muertes maternas relacionadas con la hipertensión arterial. Todas las escuelas del mundo han encontrado un esquema universal de prevención secundaria y terciaria del cuidado de estas pacientes. El medicamento hace parte del "kit" obligatorio de emergencia obstétrica, y en nuestro medio es la principal patología de obligatoria notificación en el programa de Morbilidad Materna Extrema (MME). Para el año 2021, se registró una razón de morbilidad materna extrema en Colombia de 48,2 casos x 1000 nacidos vivos. La primera causa agrupada de este evento son los trastornos hipertensivos del embarazo, 35 casos x 1.000 nacidos vivos, esto corresponde al 72,6 % de los casos de MME. Para el 2021, se notificaron en todo el país 30.102 casos de MME. Probablemente la mayoría de estos casos ameritaron la administración del sulfato de magnesio, un medicamento esencial que fue calumniado, luego ratificado y hoy hace parte de las recomendaciones tipo A de la obstetricia. Mantendremos nuestra esperanza, larga vida para el magnesio, como fármaco, y ojalá que encuentre más indicaciones terapéuticas dentro y fuera del contexto obstétrico.

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Notes

Cómo citar este artículo: Bautista-Charry AA. SULFATO DE MAGNESIO: 100 años salvando vidas maternas. Un patrimonio científico de la humanidad. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2024;75:4303. https://doi.org/10.18597/rcog.4303
FINANCIAMIENTO Ninguno declarado por el autor.

Author notes

*Correspondencia: Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Ave. Cra. 30 #45-3, Bogotá (Colombia). aabautistac@unal.edu.co

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