La sífilis es una enfermedad bacteriana causada por el Treponema pallidum, que puede transmitirse de la madre al feto durante el embarazo, y se asocia a consecuencias adversas hasta en el 80 % de los casos ¹. A nivel global, aproximadamente dos millones de embarazos se ven afectados anualmente, lo que resulta en un 25 % de muertes fetales o abortos espontáneos, y otro 25 % en bajo peso al nacer o infección grave, factores asociados a un mayor riesgo de muerte perinatal ².

En América Latina y el Caribe, la prevalencia de sífilis gestacional (SG) varía entre 0,1 y 7 %. De 63.000 infecciones reportadas en 2012, 14.000 tuvieron desenlaces desfavorables. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), 29.149 casos de sífilis congénita (SC) fueron reportados en las Américas en 2020, con una tasa de incidencia de 2,01/1.000 nacidos vivos ³.

En Colombia, el Instituto Nacional de Salud (INS) publicó en 2023 (semana epidemiológica 41), que la razón de prevalencia de SG (casos/1.000 nacidos vivos + mortinatos) pasó de 8,2 en 2017 a 16,9 en 2023. Asimismo, se registró un incremento en la incidencia de SC (casos/1.000 nacidos vivos + mortinatos), pasando de 1,5 en 2017 a 2,4 en 2023 ⁴. En Bogotá D.C., en los últimos años, la razón de prevalencia de SG ha presentado un aumento, pasando de 6,5 en 2016 a 9,1 en 2023 ⁵, y la incidencia de SC pasó de 1,3 en 2016 a 1,5 entre 2017 y 2019, posteriormente a 1,6 en 2020, con una tendencia al descenso entre 2021 y 2023, año que registró 0,9 ⁶.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda implementar programas de atención prenatal que incluyan pruebas y tratamiento para sífilis con el fin de reducir SC ². En la misma línea, la OPS propuso a ETMI-plus para eliminar la transmisión materno-infantil del VIH, hepatitis B, enfermedad de Chagas y SC ⁷. Colombia cuenta con la Guía de Práctica Clínica Colombiana de Sífilis Gestacional y Congénita (GPC) ⁸. Bogotá se comprometió a reducir la incidencia de SC a 0,5/1.000 nacidos vivos + mortinatos para 2022 ⁹, según el objetivo establecido por la OPS ⁷, meta aún no alcanzada. En la búsqueda de mejora, el Plan de Intensificación para la Eliminación de SC en Colombia presentó como nodos problemáticos que afectan la detección y el tratamiento oportunos de la SG los siguientes aspectos: el político y estructural, el acceso a la atención, la oferta y la calidad de los servicios, la vigilancia, el seguimiento, la evaluación y factores socioculturales ¹⁰.

Para abordar el problema se han utilizado diversas estrategias, además de las exclusivamente biomédicas. En 2022, la OMS propuso implementar enfoques para la lucha contra las enfermedades de transmisión sexual (ETS), que no solo se centren en las enfermedades, sino que también consideren las necesidades de las personas (11). En este sentido, un estudio realizado en China sobre conductas sexuales de riesgo y sífilis en hombres con VIH evaluó los efectos de un proceso de gestión de casos, adaptado individualmente al contexto de vida de los participantes, y mostró una reducción en el riesgo de sífilis ¹². Otro estudio en Australia utilizó una estrategia de métodos mixtos para evaluar la aceptabilidad y viabilidad de integrar un modelo de centros y radios, la cual logró un aumento en la realización de pruebas diagnósticas para ETS ¹³.

Una metodología con un enfoque de solución de problemas centrado en las necesidades de las personas y las comunidades es la desviación positiva (DP). Su aplicación busca promover cambios socioculturales y de comportamiento, partiendo de la premisa de que en todas las comunidades existen individuos, denominados desviantes positivos, cuyos comportamientos poco convencionales les permiten encontrar mejores soluciones a los problemas en comparación con sus pares, a pesar de contar con los mismos recursos ¹⁴. La DP se basa en diálogos de descubrimiento acción (DDA), en los que se identifican los individuos que ya exhiben el comportamiento deseado y obtienen resultados positivos (desviantes positivos); de esta manera, se diseñan intervenciones que permitan a otros adoptar estos comportamientos y se realiza un seguimiento de los resultados (ver Material complementario).

La DP se ha aplicado en temas como la lactancia y la supervivencia neonatal ^15-17, así como en la prevención de embarazos no planificados y ETS ^18,19. En 2018, la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur ESE (SRS) en Bogotá implementó DP para abordar SG y prevenir SC, considerando que la intervención de estas condiciones debería incluir un abordaje cultural y de comportamiento individual para reducir la transmisión materno-infantil de la infección y, secundariamente, el impacto de la enfermedad en la población infantil. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es describir la aplicación de DP y sus resultados en el diagnóstico y tratamiento de SG, así como en la prevención de SC, dentro de la SRS.

Diseño. Se realizó un estudio de cohortes descriptivas. Una de ellas correspondió a una cohorte histórica no expuesta a la intervención con DP (2017) y, la otra, a una cohorte prospectiva (2018) expuesta a una intervención que incluyó DP.

Población y lugar. Se incluyeron todas las mujeres diagnosticadas con SG de acuerdo con los criterios del INS ²⁰, en cualquier momento del embarazo, periparto y posparto inmediato, así como sus recién nacidos con SC, durante los años 2017 y 2018 en la Subred Sur (SRS). Esta es una red de instituciones de salud que ofrece servicios ambulatorios y hospitalarios a población de bajos recursos económicos en el sur de Bogotá. Se utilizó un muestreo consecutivo estricto (sin cálculo de tamaño muestral).

Procedimiento. En 2017, en la SRS se implementaron las siguientes acciones para la atención de mujeres con SG: a) adopción y difusión de la GPC ⁸; b) identificación, en unidades de análisis, de oportunidades de mejora en casos de SC; c) asistencias técnicas a las unidades de atención de la SRS, realizadas por el equipo de Salud Sexual y Reproductiva; d) acompañamiento domiciliario y telefónico a las mujeres con SG, realizado por los equipos de Entorno Hogar y Ruta Materno-perinatal, para asegurar cumplimiento del tratamiento tanto de la gestante como de su contacto sexual y educar en prevención de reinfecciones.

A finales de 2017 se planificó utilizar DP junto con las acciones en curso, bajo el liderazgo de un médico y un enfermero previamente capacitados y con experiencia en la implementación DP para prevenir infecciones asociadas al cuidado de la salud y el control de la resistencia bacteriana ²¹. El 1 de enero de 2018 se inició la aplicación de DP, identificando los actores involucrados en el diagnóstico y tratamiento de SG, así como en la prevención de SC, e invitándolos a participar en DDA con el objetivo de precisar lo no ejecutado en 2017 y franquear los obstáculos en su implementación durante 2018.

Para los DDA se conformaron dos grupos interdisciplinarios: uno integrado por trabajadores de la salud y otro compuesto exclusivamente por pacientes. Los DDA fueron guiados por un facilitador quien, mediante preguntas sencillas (ver Material complementario), ayudó al grupo a identificar desviantes positivos, las mejores prácticas para prevenir SC, cómo aplicarlas, las barreras existentes y cómo superarlas. Se consideró que cualquier idea, por simple que pareciera, podía marcar la diferencia ²². Las sesiones finalizaban con la adquisición de compromisos por parte de los asistentes, instándolos a actuar de acuerdo con sus propuestas, asumiendo un rol protagónico en el cambio, y enfocándose en el comportamiento más que en el conocimiento. De manera voluntaria, algunos de los integrantes del equipo de salud (asistencial y administrativo) participaron en más de un DDA, los cuales se llevaron a cabo a lo largo de todo el año. En el primer DDA se propuso caracterizar los casos de sífilis gestacional (SG) de 2017 y 2018.

Para todos estos casos, un médico epidemiólogo y un enfermero recopilaron la información, verificando el cumplimiento de los criterios del protocolo del INS ²⁰. Se revisó la información registrada en las fuentes seleccionadas desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2019, fecha límite para que todas las mujeres de ambas cohortes completaran su control serológico, de acuerdo con el Manual de la Estrategia para la Reducción de la Transmisión Perinatal del VIH y de la Sífilis Congénita ²³. Se accedió a todos los resultados de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory prueba serológica para sífilis) y pruebas treponémicas rápidas en la base de datos del laboratorio clínico. También se revisaron las historias clínicas en formato digital de los casos con diagnóstico de SG y SC según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.^a versión (códigos: A500 hasta A539, A65, I980, K672, M031, M731, N290, N742, O981, R762). Se incluyeron todos los casos reportados como SG o SC al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila). Como control de la precisión de los datos se verificó la concordancia entre las diferentes fuentes. Además, se integraron los datos de la SRS ingresados al Registro Único de Nacimientos y Defunciones (RUAF) para confirmar las terminaciones del embarazo en la SRS. La información de los casos seleccionados se registró en una base de datos en Microsoft Access^®, desarrollada específicamente para tal fin. Todos los recién nacidos con SC fueron tratados con penicilina cristalina, según las recomendaciones de la GPC ⁸.

Variables medidas: para la caracterización de todos los casos de SG al momento del diagnóstico se tomaron en cuenta las siguientes variables: edad materna, procedencia, aseguramiento en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia (SGSSS), historial obstétrico, antecedente de sífilis, consumo de psicoactivos, riesgo obstétrico y biopsicosocial (Escala de Herrera y Hurtado) ²⁴, control prenatal, edad gestacional al momento del diagnóstico de SG, resultados de pruebas treponémica y VDRL, estadio de la sífilis al diagnóstico, prescripción y administración del tratamiento a la paciente y su contacto sexual, reinfección durante la misma gestación y finalización de la gestación en la SRS. Para los resultados perinatales en las mujeres que finalizaron la gestación en la SRS se incluyeron: edad gestacional estimada por Ballard, condición del recién nacido (vivo, mortinato o mortalidad neonatal temprana) y el criterio diagnóstico para sífilis congénita (por nexo epidemiológico o pruebas de laboratorio). Se consideró como reinfección cualquier caso en el que la gestante, tras haber recibido el tratamiento adecuado, presentara nuevas lesiones compatibles con sífilis o un aumento de dos diluciones en el VDRL ²⁰. Las reinfecciones en el mismo embarazo se contaron como un nuevo caso. Para evaluar el resultado de la intervención con DP se tomaron indicadores de la estrategia para la reducción de la transmisión perinatal del VIH y de SC ²³: inicio oportuno del tratamiento (primera dosis de penicilina después del diagnóstico no mayor a 1 día), solicitud de prueba de sensibilidad a la penicilina, aplicación de al menos una dosis de penicilina, prescripción del tratamiento al contacto sexual, aplicación de tres dosis a la gestante y su contacto (en casos de sífilis de duración indeterminada, sífilis latente tardía, sífilis terciaria o reinfección), tiempo adecuado entre primera y segunda dosis (7 días), tiempo adecuado entre segunda y tercera dosis (7 días), seguimiento serológico adecuado (cada tres meses durante un año después del diagnóstico de SG). En los casos con finalización de la gestación en la SRS se buscó presencia de SC.

Análisis estadístico. Los datos fueron procesados en Microsoft Excel^®. Se realizó análisis descriptivo. Los datos cuantitativos se presentan por la media y desviación estándar (DE), y las variables categóricas como proporciones. Para la caracterización sociodemográfica y clínica de casos de SG se incluyeron todas las mujeres que cumplieron los criterios diagnósticos del INS ²⁰. Para establecer la proporción de incidencia de SC se tomaron solo aquellos casos que terminaron la gestación en la SRS. Se estableció la proporción de cumplimiento de indicadores de la GPC ^8,23. Se realizó una descripción de las intervenciones surgidas de la aplicación de DP.

Aspectos éticos. Este estudio fue considerado como de riesgo inferior al mínimo y fue aprobado institucionalmente por el Comité de Ética en Investigación.

Para los dos años del estudio se obtuvieron 14.108 nacimientos en la SRS, se confirmaron 284 casos de SG, 14 correspondieron a reinfecciones (5 %) (Figura 1), para una razón de prevalencia de SG de 20,13 /1.000 nacidos vivos + mortinatos.

Figura 1 Fuente: Autores.

En cuanto a las características, la edad promedio de las gestantes fue 25 años (DE: ± 6,26). Respecto a la afiliación al SGSSS, 193 mujeres (68 %) pertenecían al régimen subsidiado por el Estado en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia (SGSS), y el resto pertenecían a población no asegurada; 35 casos (12,96 %) eran población extranjera. En 76 casos, el diagnóstico de SG se realizó en primigestantes (26,76 %); 210 gestantes (73,94 %) habían iniciado el control prenatal antes del diagnóstico de SG y 36 (44,5 %) tuvieron tres o más controles prenatales. Se diagnosticaron 90 casos (31,69 %) en el primer trimestre de la gestación, 66 casos (23,24 %) en el segundo trimestre y 128 casos (45,07 %) en el tercer trimestre. Además, se observó una alta prevalencia de consumo de psicoactivos. Todos los casos de SG fueron clasificados por un ginecólogo como sífilis latente de duración indeterminada, y se prescribieron tres dosis de penicilina. La edad gestacional promedio al momento del diagnóstico de SG fue de 22 semanas (DE: ± 11,78) (Tabla 1). En 40 (15 %) mujeres con SG la terminación de la gestación fue en instituciones diferentes a SRS.

Tabla 1

Ítem	2017		2018
	N = 121	%	N = 163	%
Edad
< 18 años	3	2,4	6	3,6
Entre 18 y 35 años	111	91,7	141	86,5
> 35 años	7	5,8	16	9,8
Primera gestación	28	23,1	48	29,5
Segunda a cuarta gestación	78	64,5	100	61,4
Más de 4 gestaciones	15	12,4	15	9,2
Con antecedente de sífilis	55	45,5	49	30,1
Diagnóstico en primer trimestre	36	29,8	54	33,1
Diagnóstico en segundo trimestre	24	19,8	42	25,8
Diagnóstico en tercer trimestre	61	50,4	67	41,1
Con control prenatal	96	79,3	114	69,9
Riesgo obstétrico alto	97	80,2	113	81,6
Riesgo biopsicosocial alto	48	39,7	90	55,2
Consumo de sustancias psicoactivas	45	37,2	23	14,1

Fuente: Autores.

En este estudio se describen los resultados de las intervenciones derivadas de la implementación de DP en el manejo de la SG. Identificamos una disminución en la proporción de casos de SC, junto con un aumento en la adherencia a las recomendaciones de la GPC ⁸ en aspectos como: no solicitud de prueba de sensibilidad a penicilina, tratamiento oportuno y completitud del esquema terapéutico (para casos de sífilis de duración desconocida). Sin embargo, la intervención no impactó el seguimiento serológico de las mujeres con sífilis. Además, se identificó no tratamiento o tratamiento incompleto del contacto sexual del 48 %. Así mismo, el 45 % de las gestantes fue diagnosticada con SG hasta el tercer trimestre y en este grupo hubo una proporción de incidencia de SC del 59 %.

La caracterización de los casos permitió identificar factores asociados con la transmisión vertical de la sífilis, ya referidos en la literatura. Los resultados muestran alto porcentaje de gestantes con riesgo biopsicosocial, sin aseguramiento en salud y con consumo de psicoactivos, este último documentado en investigaciones locales y regionales ^25-27. También se identificaron casos de SG con reinfección durante la misma gestación, una condición referida en otros estudios ²⁷.

Por otra parte, la población migrante contribuyó al aumento de casos de SG en 2018, un fenómeno que se ha registrado en todo el país en los últimos años. Entre 2020 y 2021, se notificaron 6.233 casos de SG en migrantes atendidas en los servicios de salud colombianos ²⁸. De igual manera, en Bogotá se ha evidenciado un impacto en el indicador de SG debido a esta situación, considerando que la migración irregular en el país obstaculiza el acceso al SGSSS ⁵, dificultando el diagnóstico y tratamiento de la SG. Nuestros resultados son similares a los presentados por Zhang et al. en 2018 en China, quienes informan sobre la presencia de SG y SC en la población migrante. Además, estos autores encontraron que las tasas de tratamiento adecuado de la sífilis fueron significativamente más bajas entre las madres migrantes ²⁹. Esto resalta la necesidad de implementar intervenciones que logren vincular de manera efectiva a las mujeres migrantes para garantizar su acceso a servicios de salud y un manejo adecuado de la SG.

En nuestros resultados, el 64 % de los casos de SC tuvieron como antecedente que la SG en la madre fue diagnosticada tardíamente en el tercer trimestre, como también ha sido descrito en un metaanálisis publicado por Jiab Qin et al. ³⁰. De igual manera, se ha documentado la asociación entre la alta frecuencia de SC con el tratamiento inadecuado, la falta de control prenatal, el no tratamiento del contacto sexual y el diagnóstico en el último trimestre ³¹.

En este estudio la DP se presenta como herramienta que no solo se basa en identificar y potenciar comportamientos beneficiosos dentro de las comunidades, sino que también promueve cambios culturales entre las personas, facilitando un abordaje diferente y adaptado a las necesidades de la población en riesgo. La DP, coherente con el enfoque de atención centrada en el paciente, ha sido aplicada en experiencias publicadas relacionadas con ETS. Por ejemplo, en un ensayo aleatorizado controlado realizado en Uganda se implementó DP junto con asesoramiento individual y grupal, y se logró que un mayor número de mujeres en el grupo de intervención utilizara anticonceptivos de método dual (odds ratio [OR] ajustado: 4,12; IC 95 %: 2,028,39), en comparación con el grupo control ¹⁸. En Estados Unidos, un estudio publicado en 2018 sobre hombres que tienen sexo con hombres, VIH negativos pero con conductas de riesgo, utilizando DP identificó comportamientos que, combinados con uso del preservativo y profilaxis preexposición, pueden reducir el riesgo de infección. Los resultados sugieren que, a pesar de sus conductas de alto riesgo, estos hombres pueden adoptar estrategias adaptativas que disminuyan significativamente su vulnerabilidad ¹⁹. Assefa et al., en una publicación de 2018, describen cómo la DP puede traducir la evidencia en práctica, basándose en estudios realizados en Etiopía, que identificaron variabilidad en la retención del tratamiento antirretroviral entre centros de salud. Para mejorar el cumplimiento, se desarrolló un marco basado en las mejores prácticas observadas en centros con DP. Este enfoque facilitó la transferencia de prácticas innovadoras a centros con bajo rendimiento, resultando en una mejora en la retención de la atención, que pasó del 83 al 96 % en una primera fase y del 95 al 97 % en una segunda fase ³².

En relación con los trabajos descritos y nuestro estudio, se observan coincidencias: identificación de desviantes positivos, énfasis en el cambio de comportamiento sobre el precepto teórico y DP asociada a intervenciones biomédicas que cuentan con evidencia de efectividad, pero que, por sí solas, no han logrado resolver completamente el problema al que están dirigidas. Estos estudios abordan problemas concretos que cumplen con criterios para ser intervenidos mediante DP, propuestos en la Guía de campo básica para el enfoque de desviación positiva³³, que incluyen: a) el problema no es exclusivamente técnico, es relacional y requiere cambios de comportamiento; b) es complejo y otras soluciones no han funcionado o son de difícil implementación; c) existen desviantes positivos que han mostrado que las soluciones son posibles. La SG ejemplifica este tipo de problemas, por su carácter asintomático, no adherencia a tratamiento, las reinfecciones y otros factores que dificultan la prevención de la SC, a pesar de que, en teoría, las soluciones parecen claras.

Como limitaciones de nuestro estudio se encuentran la ausencia de un grupo control concurrente y la naturaleza retrospectiva de los datos de la cohorte de 2017. Además, en el 15 % de los casos, el embarazo no terminó en la SRS, lo que impidió conocer si los recién nacidos presentaron SC. Sin embargo, esta experiencia pionera en el uso de la DP para abordar la SG, en un contexto con liderazgo comprometido y con antecedentes institucionales en el uso de la metodología ²¹, arrojó resultados prometedores.

Este estudio describe los efectos de la aplicación de la metodología de DP, como un enfoque innovador para mejorar la adherencia al tratamiento oportuno y adecuado de la SG y prevenir la SC. Se requieren estudios prospectivos con grupo control para evaluar de manera más sólida los beneficios de esta metodología en los indicadores de proceso y resultado, así como su impacto en la reducción de la transmisión materno-infantil de la sífilis.