Reporte de caso
Received: 26 September 2024
Accepted: 26 December 2024
DOI: https://doi.org/10.18597/rcog.4328
RESUMEN
Objetivos: Presentar un caso de reinfección por sífilis gestacional (SG) y realizar una revisión sistemática de la literatura sobre la frecuencia, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la reinfección.
Materiales y métodos: Mujer de 21 años, inmigrante, quien es hospitalizada por preeclamsia y vaginosis bacteriana. Refiere que fue diagnosticada y tratada por SG en el primer trimestre, con posterior disminución de los títulos de Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), y nueva elevación de los mismos detectada a la semana 39. Se hace el diagnóstico de reinfección por sífilis y recibe nuevamente tratamiento con penicilina benzatínica. El recién nacido presenta VDRL positivo, dilución (1:2), sin signos clínicos ni secuelas de infección por Treponema Pallidum; se hace diagnóstico de Sífilis Congénita (SC) y recibió tratamiento con penicilina G cristalina intravenosa, con evolución satisfactoria. Se realizó una revisión sistemática de la literatura desde el inicio de registro de cada base de datos hasta noviembre de 2023, en Medline (PubMed), Embase, Scopus, Web of Science y Lilacs. Se seleccionaron reportes de caso, series de casos y cohortes de mujeres gestantes con reinfección por sífilis. Dos autores seleccionaron los estudios y extrajeron los datos de manera independiente. Se describen las características del estudio, la población, las características del diagnóstico, el tratamiento de la SG y la frecuencia de casos de reinfección. Análisis descriptivo.
Resultados: Se identificaron 208 títulos potencialmente relevantes, de los cuales 12 fueron evaluados en texto completo. Finalmente, se incluyeron seis artículos. En total, 85 mujeres presentaron una reinfección por sífilis durante la gestación (3,8 %). La incidencia de reinfección por sífilis durante el embarazo varía entre el 1,5 y 7,3 %. El diagnóstico se realizó en mayor medida con pruebas no treponémicas (83,3 %). La información disponible respecto al tratamiento de la gestante con reinfección, el seguimiento, el tratamiento del compañero y los resultados perinatales es limitada.
Conclusiones: La vigilancia activa e individual de los casos de SG tratada es importante porque permite no solo identificar la reinfección, sino también garantizar el tratamiento de los compañeros sexuales para prevenirla. Se requieren estudios prospectivos para evaluar la magnitud de este problema, sus consecuencias perinatales y la posible resistencia a la penicilina.
Palabras clave: Sífilis, sífilis congénita, embarazo, reinfección, reporte de caso.
ABSTRACT
Objectives: To present a case of gestational syphilis (GS) caused by reinfection and conduct a systematic review of the literature regarding the frequency, diagnosis, treatment, and follow-up of reinfection.
Materials and methods: A 21-year-old immigrant woman was hospitalized for preeclampsia and bacterial vaginosis. She reported being diagnosed and treated for GS in the first trimester, with a subsequent decrease in Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) titers, followed by a new elevation detected at week 39. A diagnosis of syphilis reinfection was made, and she was treated again with benzathine penicillin. The newborn presented a positive VDRL test with a titer of 1:2, but without clinical signs or sequelae of Treponema pallidum infection. The infant was diagnosed with Congenital Syphilis (CS), and treated with intravenous crystalline penicillin G, with satisfactory outcomes. A systematic review of the literature was conducted from the inception of each database until November 2023 in Medline (PubMed), Embase, Scopus, Web of Science, and Lilacs. Case reports, case series, and cohorts of pregnant women with syphilis reinfection were selected. Two authors independently selected the studies and extracted the data. Study characteristics, population details, diagnostic features, GS treatment, and reinfection frequency were described. Descriptive analysis was performed.
Results: A total of 208 potentially relevant titles were identified, of which 12 were reviewed in full text. Ultimately, six articles were included. In total, 85 women experienced syphilis reinfection during pregnancy (3.8%). The incidence of syphilis reinfection during pregnancy ranged from 1.5% to 7.3%. Diagnosis was predominantly made using non-treponemal tests (83.3%). Available information regarding the treatment of pregnant women with reinfection, follow-up, partner treatment, and perinatal outcomes was limited.
Conclusions: Active and individualized monitoring of treated GS cases is crucial, as it enables the identification of reinfection and ensures the treatment of sexual partners to prevent recurrence. Prospective studies are needed to assess the magnitude of this problem, its perinatal consequences, and potential resistance to penicillin.
Keywords: Syphilis, syphilis congenital, pregnancy, reinfection, case report.
INTRODUCCIÓN
La sífilis es la infección causada por el Treponema Pallidum (TP) 1. Se transmite principalmente por vía sexual, por vía sanguínea o por transmisión vertical de la madre al feto a través de la placenta, con la infección del feto y el neonato, llamada sífilis congénita (SC) 2. Para 2022 se describió una prevalencia global de sífilis del 0,6 %, con cerca de ocho millones de nuevos casos en mujeres y hombres entre los 15 a 49 años 3, una frecuencia mayor a la informada en 2016, de 0,5 % 4; este incremento afecta principalmente a África y América 5. El Boletín Epidemiológico Semanal del Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud de Colombia, reportó 7.570 casos de sífilis gestacional (SG) y 906 casos de SC en las primeras 40 semanas de 2024 6.
El principal método diagnóstico de esta enfermedad son las pruebas serológicas, entre ellas: 1) las no treponémicas (NTT), que detectan anticuerpos totales contra cardiolipina y lecitina; 2) las treponémicas (TT), que son más específicas al detectar anticuerpos contra el TP 7; en el algoritmo diagnóstico tradicional se aplican en ese orden, aunque también se usa el algoritmo inverso en el que se utilizan la TT y luego las NTT, especialmente en mujeres gestantes 8. La sífilis se clasifica en etapas: primaria, secundaria, latente temprana o tardía y terciaria, clasificación que tiene implicaciones terapéuticas. Sin embargo, a nivel general y entendiendo que la replicación del TP es relativamente larga, desde 1943 se utiliza como primera línea de manejo la penicilina 9. La penicilina G benzatínica (BPG) en todos los estadios antes descritos, pero en la neurosífilis o compromiso del sistema nervioso central se utliza la penicilina G cristalina o G cristalina (PGC) por atravesar la barrera hematoencefalica; la efectividad es efectividad es cercana al 90% 10. El tratamiento de la SG es igual al de la mujer no gestante 11.
La mayor carga de enfermedad de la sífilis está dada por la SC, pues constituye la principal causa de aborto espontáneo, muerte fetal temprana y tardía, sepsis neonatal, parto pretérmino, bajo peso al nacer y malformaciones congénitas 12. La SC se presenta cuando la mujer tiene SG, ya sea porque adquiere la infección durante el embarazo, situación en que la probabilidad de transmisión al feto es del 90-100 %, en especial en las etapas primaria y secundaria, o cuando una mujer tiene sífilis latente y queda en embarazo, situación en que la probabilidad de transmisión fetal oscila entre el 40 y el 70 % 13.
La SC es totalmente prevenible si se hace el diagnóstico y tratamiento oportuno durante el control prenatal. Una sola ampolla de BPG de 2.400.000 unidades administrada a la madre tiene una efectividad del 97 % para prevenir la SC 14. Las principales razones para que se presenten casos de SC son: 1) la no asistencia al control prenatal, 2) la no realización de las pruebas de tamización, 3) el no recibir el tratamiento de forma oportuna y 4) la reinfección durante la gestación 15.
La reinfección se define en la persona con diagnóstico de sífilis que recibe el tratamiento adecuado de acuerdo con el estadio, pero en quien, durante el seguimiento, se detectan lesiones compatibles con sífilis en genitales o piel, o se registra un aumento en las pruebas serológicas de dos diluciones (cuatro veces), o cuando los títulos no descienden (al menos dos diluciones) después de seis meses del tratamiento 16. Es poco lo que se conoce sobre la frecuencia de la reinfección por sífilis en la gestación 17, sobre todo si se tiene en cuenta la alta frecuencia de no tratamiento del compañero sexual, situación presente aun en Colombia 6,18. Este reporte de caso y revisión sistemática de la literatura tiene como objetivos presentar un caso de reinfección por SG y realizar una revisión sistemática de la literatura sobre su frecuencia, tratamiento y pronóstico perinatal del T. pallidum.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de una mujer de 21 años, primigestante, migrante, residente en Bogotá desde 2023, con el antecedente de SG, la cual fue diagnosticada mediante una prueba NTT positiva en una dilución de 1:16, a las 15 semanas + 4 días de gestación, quien había recibido tratamiento para sífilis de duración desconocida con tres dosis de BPG de 2.400.000 unidades, la última de ellas en los siguientes 15 días del diagnóstico y con criterio de curación, según la Guía de Práctica Clínica Colombiana 16, por una prueba NTT de control positiva en una dilución de 1:2, a las 19 semanas de gestación. No se identificó evidencia de tratamiento a la pareja sexual en la historia clínica.
La paciente ingresó a las 39 semanas de gestación, por ecografía del segundo trimestre, a un hospital público general, de nivel medio de complejidad, que atiende población perteneciente al régimen subsidiado por el Estado en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia (SGSS), ubicado en Bogotá. Se diagnosticó hipertensión gestacional estadio II (149/100 mmHg). En los exámenes de laboratorio se identificó una prueba NTT reactiva en una dilución de 1:16, test para VIH negativo y un frotis de flujo vaginal sugestivo de vaginosis bacteriana.
Se consideró que la paciente cursaba con un trastorno hipertensivo y vaginosis bacteriana, además de cumplir con los criterios de reinfección por sífilis durante la gestación. Fue hospitalizada y se inició manejo con 2.4000.000 unidades de BPG para ella y su pareja. Adicionalmente, se formuló metronidazol en dosis única y un antihipertensivo oral. Durante la hospitalización la paciente cursó con preeclamsia severa y compromiso de la unidad fetoplacentaria, por lo que fue llevada a cesárea el 20 octubre de 2023. Se le administró una segunda dosis de BPG a la siguiente semana.
Se recibió un neonato de sexo masculino, peso de 2.615 g, talla de 50 cm y APGAR de 8-9-9/10, quien presentó síndrome de dificultad respiratoria (Silverman 3/10) secundario a una taquipnea transitoria, con requerimiento de oxígeno suplementario, el cual se resolvió durante la estancia hospitalaria. En el neonato se obtuvo una prueba TT positiva, con prueba NTT positiva en una dilución Reinfección por sífilis gestacional: reporte de caso y revisión sistemática de la literatura de 1:2. La muestra de líquido cefalorraquídeo arrojó un VDRL negativo, leucocitos y proteínas normales. Las transaminasas estaban discretamente elevadas. Se realizó el diagnóstico de SC por nexo epidemiológico, por considerar que el tratamiento fue inadecuado según la guía nacional 16, menos de 30 días después del nacimiento. El recién nacido fue valorado por oftalmología sin encontrar signos de sífilis ocular. Se inició manejo del neonato con CPG, 130.000 unidades cada 12 horas durante tres días. Posteriormente, a criterio de infectología y teniendo en cuenta el caso de reinfección materna, se indicó una dosis única profiláctica de BPG, 50.000 unidades/kg. No se cumplió con la recomendación de la guía nacional. En la historia clínica no se identificó registro de la administración de la tercera dosis del tratamiento a la madre, tampoco se realizaron estudios para la detección de resistencia del TP a la penicilina (Figura 1).
Figura 1
Línea temporal del reporte de caso.
Fuente: Autores.
Consideraciones éticas. Este reporte de caso contó con el consentimiento informado escrito de la paciente. Adicionalmente, se cumplieron las normas establecidas sobre ética en la investigación en salud para Colombia 19.
MATERIALES Y MÉTODOS
Con base en las preguntas: ¿cuál es la frecuencia de reinfección por sífilis gestacional?, ¿cómo se ha realizado el diagnóstico, tratamiento? y ¿cuál es su pronóstico?, se planteó una revisión sistemática de la literatura siguiendo las indicaciones del Cochrane Handbook for Systematic Reviews 20, y reportando los Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 21.
Criterios de inclusión. Por tipo de estudio: reportes y series de casos, estudios de corte transversal o cohortes. Tipo de población: mujeres con SG diagnosticadas en el primer o segundo trimestre del embarazo, y con tratamiento adecuado para esta infección.
Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en las bases de datos Medline vía PubMed, Embase, Scopus, Web of Science y Lilacs. Los términos de búsqueda indexados y relevantes fueron: “Syphilis”, "Treponema pallidum", “Pregnancy” y “Reinfection”. Se realizaron búsquedas adicionales en Google Scholar y Open Grey (Material suplementario 1). Además, se llevaron a cabo búsquedas con el método de bola de nieve a partir de las referencias de los estudios identificados, limitando la información a los documentos en español, inglés y portugués desde el inicio de registro de cada base de datos hasta el primero de noviembre de 2023.
Selección de estudios y extracción de información. La selección inicial de los estudios se realizó por medio de la revisión del título y el resumen. Luego, se analizó el texto completo para determinar su inclusión. Estos procedimientos se efectuaron de forma pareada por tres de los investigadores. La extracción de datos fue llevada a cabo por uno de los autores, con revisión cruzada por otro autor y de forma independiente. Los desacuerdos fueron resueltos por consenso. De los artículos se extrajo información de autor y año de publicación, número de mujeres con diagnóstico de SG, método de tamizaje, confirmación de la sífilis y títulos de la NTT, tratamiento recibido, proporción de parejas tratadas, seguimiento serológico después del tratamiento, número de mujeres con diagnóstico de reinfección por sífilis durante la gestación, método utilizado para el diagnóstico de la reinfección, título serológico al momento de la reinfección, tratamiento recibido para la reinfección, desenlaces perinatales y seguimiento a uno y cinco años.
Evaluación de la calidad. Los estudios incluidos fueron evaluados de forma independiente por dos de los autores utilizando la herramienta del Joanna Briggs Institute 22. Se calificaron en riesgos de sesgos de selección (ítems 1, 4, 5), sesgos de medición (ítems, 2, 3, 6, 7), generalización de resultados (ítem 8) y calidad del análisis (ítem 9).
Los resultados se muestran de forma descriptiva con síntesis metaagregativa. La información se enfoca en la metodología y la población de estudio de las gestantes con reinfección por sífilis.
RESULTADOS
Búsqueda y selección de los estudios. Durante la búsqueda se identificaron 203 estudios potencialmente relevantes, y otros cinco fueron seleccionados en la pesquisa de bola de nieve, para un total de 208 títulos (Figura 2). Luego de la revisión por título y resumen, se eliminaron cinco estudios que estaban duplicados y otros 191 que no cumplían los criterios de inclusión. Doce estudios fueron evaluados en texto completo, pero seis no cumplían los criterios de inclusión por lo que fueron descartados (Material suplementario 2). Finalmente, se incluyeron seis estudios para el análisis de la información.
Figura 2
Diagrama de flujo.
Fuente: Autores.
Diseño de los estudios. Los seis estudios fueron cohortes basadas en sistemas de vigilancia 23-28. Solo un estudio reportó la fuente de financiamiento (n = 1, 16,6 %) 26. En todos los textos se manifestó no tener conflictos de interés 23-28. La totalidad de los estudios se llevaron a cabo en Estados Unidos, la mitad de ellos en Florida (50 %) 23,25,27 y la otra mitad en Nueva York 24,28 (33,3 %) y Arizona (16,7 %) 26. Cronológicamente, estos estudios fueron publicados entre los años 2012 y 2022. Las características generales de los estudios incluidos se resumen en la Tabla 1.
Características de los estudios incluidos.
Fuente: Autores.
La población incluida por cada estudio comprendió entre 191 a 578 mujeres con diagnóstico de SG, para un total de 2.214 participantes. Los estudios abarcaron mujeres entre los 13 y 45 años. En cuanto al diagnóstico inicial, este se realizó exclusivamente con pruebas NTT 23-28; tres estudios reportaron títulos entre 1:2 y 1:32 23,25,27, el resto no aportó información al respecto.
Del total de las gestantes, el 58 % (n = 1.281) tenía diagnóstico de sífilis de duración desconocida; el 22 % (n = 481) de sífilis primaria, secundaria o latente temprana; el 3,74 % (n = 83) sífilis latente tardía y en el 16,66 % (n = 369) no se reportó la fase de la sífilis. Dos de los estudios (33-3 %) describieron como tratamiento inicial el uso de penicilina 24,28; sin embargo, ninguno informó el esquema exacto de manejo. Solo en un estudio (16,6 %) se describió la infección de tres compañeros sexuales, pero no hubo información acerca de si recibieron tratamiento o no para la sífilis 25. El resto de los estudios no reportó el diagnóstico o tratamiento de las parejas. El seguimiento serológico solo se reportó en un estudio (16,6 %), con una mediana de disminución de ocho veces los títulos de la NTT 25.
Reinfección por sífilis durante la gestación y sífilis congénita. En relación con la reinfección, se identificaron entre 5 y 27 casos por cada estudio, para un total de 85 mujeres con este diagnóstico (3,84 %). La incidencia osciló entre el 1,5 y el 7,3 %. En tres estudios (50 %) el criterio para establecer el diagnóstico de reinfección fue un aumento de al menos cuatro títulos en la prueba NTT, después del tratamiento inicial para la SG 23,25,27; en uno de ellos, el criterio fue presentar cualquier aumento 24, y en los estudios restantes no se definió claramente un criterio 26,28 (Tabla 2). Solo un estudio reportó el tratamiento recibido por las mujeres con reinfección (16,6 %) 25, donde 11 pacientes recibieron una única dosis de BPG de 2.400.000 unidades, y cinco pacientes recibieron tres dosis 25. Finalmente, ningún estudio incluyó información acerca del seguimiento materno, los resultados perinatales o la falla del tratamiento posterior a la reinfección.
Información detallada sobre reinfecciones.
Fuente: Autores.
Evaluación de la calidad. En cuanto a la calidad, los estudios obtuvieron un puntaje que varió entre 4/10 y 7/10. El riesgo de sesgos de selección fue bajo, aunque en dos no hubo información completa sobre la inclusión de las participantes 23,26. Hubo alto riesgo de sesgos de medición ya que no se presentó información sobre el seguimiento de las gestantes con diagnóstico de reinfección por sífilis, ni de los recién nacidos. En cuatro estudios no se describió el análisis estadístico 23,26-28 (Tabla 3).
Resultados de la evaluación de la calidad.
Fuente: Autores.
CONCLUSIONES
La vigilancia activa e individual de los casos de SG tratada es importante porque permite no solo identificar la reinfección, sino también garantizar el tratamiento de los compañeros sexuales para prevenirla. Se requieren estudios prospectivos para evaluar la magnitud de este problema, sus consecuencias perinatales y la posible resistencia a la penicilina.
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Material suplementario 1
Algoritmos de búsqueda y resultados por base de datos.
Fuente: Autores.
Material suplementario 2
Artículos rechazados y razón del rechazo.
Características de los estudios incluidos.
Fuente: Autores.
Cómo citar este artículo:
CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES
FINANCIACIÓN
Author notes
*Correspondencia: Grupo de Investigación Evaluación de Tecnologías y Políticas en Salud (GETS), Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Carrera 30 # 45-82, Edificio Facultad de Medicina - 471. Bogotá (Colombia). hvillamizar@unal.edu.co
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