INTRODUCCIÓN

El uso de medicamentos durante el embarazo implica cierto riesgo de daño fetal, especialmente durante las etapas críticas del desarrollo ¹. Si bien algunos medicamentos tienen un potencial teratogénico bien establecido, como la talidomida, retinoides orales, fenitoína, entre otros ¹, el riesgo de desarrollar malformaciones congénitas depende de la exposición sistémica de la madre y el feto, que está condicionada por la dosis, la duración, la vía de administración y el trimestre de gestación ². Las primeras dos semanas del embarazo se conocen como el periodo "todo o nada", donde una exposición dañina puede resultar en la pérdida del embrión o no tener efecto alguno ². Durante el primer trimestre hay un rápido desarrollo de los principales sistemas orgánicos, por lo que resulta especialmente vulnerable; la talidomida, por ejemplo, es teratogénica en una estrecha ventana temporal entre los días 20 y 36 desde la fertilización ³. Durante el segundo y tercer trimestre la teratogénesis es menos frecuente, pero los fármacos pueden alterar el crecimiento y la función de órganos y tejidos normalmente formados, como las tetraciclinas, que afectan el desarrollo de los huesos y dientes fetales ⁴, o los opioides o antidepresivos en el tercer trimestre, que pueden favorecer un cuadro de abstinencia o síndrome de mala adaptación neonatal ².

Durante la gestación no es posible suspender todos los medicamentos ya que hay patologías como hipertensión arterial, diabetes, migraña severa, algunos trastornos psiquiátricos y la epilepsia que requieren la continuidad del tratamiento farmacológico ^5-7. Algunos de los medicamentos utilizados para estas enfermedades pueden ser teratógenos, entre estos el valproato, un antiepiléptico ⁸; el carbonato de litio, esencial para el trastorno bipolar ⁹; algunos antipsicóticos ¹⁰ y las benzodicepinas para la ansiedad ¹¹. Por otra parte, existen condiciones obstétricas, como la preeclampsia severa, que requieren el uso de antihipertensivos para prevenir complicaciones ⁵.

Para evaluar el uso de fármacos durante el embarazo, los enfoques metodológicos empleados son las encuestas y el análisis secundario de bases de datos administrativas ¹². Las bases de datos de dispensaciones se consideran más sensibles para detectar la exposición a fármacos durante el embarazo que las encuestas a la madre o los registros de la historia clínica ^13-15. No obstante, existe discrepancia en la asignación del riesgo fetal de los fármacos entre las diferentes fuentes disponibles. Comparando los sistemas australiano, estadounidense y sueco, se encontró que solo el 26 % de 236 medicamentos analizados fueron clasificados por las tres agencias en la misma categoría de riesgo ¹⁶.

Investigaciones previas internacionales ¹⁷ y en nuestro país ¹⁸ han documentado que el uso de medicamentos durante el embarazo es la norma, no la excepción, incluyendo aquellos de alto riesgo fetal. Además, dada la alta frecuencia de embarazos no planificados ¹⁹, resulta inevitable cierta exposición durante las semanas iniciales de la gestación. Aunque en Latinoamérica existen estudios sobre el uso de medicamentos en el embarazo, es poco lo que se ha publicado respecto al uso de fármacos para el sistema nervioso, ya sea los que se toman previamente y al inicio de la gestación o de novo durante esta ^20-23. Así el objetivo de este estudio es describir la dispensación de fármacos para el sistema nervioso en las mujeres embarazadas antes y durante el periodo de gestación, con énfasis en las categorías consideradas de alto riesgo fetal, mediante el análisis de su dispensación en un seguro de salud.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y población. Se realizó un estudio descriptivo de utilización de medicamentos en una cohorte histórica que incluyó mujeres de 15 a 50 años de edad, que hubieran iniciado un embarazo entre el 1° febrero de 2021 y el 30 de septiembre de 2022, beneficiarias del Instituto de Obra Social de las Fuerzas Armadas y de Seguridad (IOSFA). Se excluyeron aquellas mujeres que en los nueve meses previos al inicio del embarazo hubieran cursado otro embarazo o no estuvieran aún afiliadas a IOSFA, con el fin de describir el uso de fármacos tanto durante la gestación como en el periodo previo a esta. Se utilizó un muestreo consecutivo de todas las mujeres que cumplieron los criterios de inclusión. Dado el registro histórico de IOSFA de 3.700 embarazos anuales, se esperaba tener alrededor de 6.200 registros de mujeres gestantes en los 20 meses del periodo de estudio.

El IOSFA es un seguro de salud obligatorio para los integrantes de las fuerzas armadas y de seguridad nacionales y sus familias. Cuenta con más de 550.000 afiliados de todas las edades distribuidos a lo largo del país. Para la atención del embarazo, la afiliada ingresa al Plan Materno Infantil (PMI), a través de la presentación de la certificación del diagnóstico de embarazo, considerando como fecha de inicio de la gestación la de 30 días previos al alta en el plan.

Procedimiento. Para este estudio se combinaron tres fuentes de información: 1) la base de datos de mujeres cubiertas por el PMI y el registro de embarazo en el periodo de estudio; 2) la base de datos general, para incorporar información de fecha de nacimiento de las embarazadas y datos de comorbilidades; y 3) la base de dispensaciones, desde los 270 días previos y durante todo el embarazo. Esta base de datos administrativa registra las dispensaciones de medicamentos con prescripción médica. Incluye la fecha de dispensación, marca comercial, composición del medicamento y unidades dispensadas. No se incluyen los medicamentos administrados en internación ni los de venta libre.

Se escogieron las participantes que cumplieron con los criterios de selección mencionados. Las comorbilidades se identificaron a través de los planes de cobertura específicos por enfermedad, como plan para diabetes, epilepsia, etc. De la base de datos de dispensación se tomaron de forma independiente las recibidas antes o durante la gestación. Se seleccionaron las dispensaciones de los medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso, agrupados en la categoría “N” de la clasificación Anatómico-Terapéutico-Química (ATC - Anatomical Therapeutic Chemical Classification) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ²⁴. El capítulo incluye anestésicos (N01), analgésicos (N02), antiepilépticos (N03), anti-Parkinson (N04), psicolépticos (N05) -que abarcan antipsicóticos (N05A), ansiolíticos (N05B) e hipnóticos y sedantes (N05C)-, psicoanalépticos (N06) -que incluyen antidepresivos (N06A) y psicoestimulantes (N06B)- y otros fármacos misceláneos. Aunque el clonazepam se ubica como antiepiléptico en la clasificación ATC, se agrupó con los ansiolíticos (N05B) ^25-27. Para asignar el riesgo fetal de cada fármaco se utilizaron las categorías descritas por las agencias reguladoras australiana (TGA - Therapeutic Goods Administration) ²⁸, estadounidense (FDA - Food and Drug Administration ²⁹ y argentina (ANMAT - Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) ³⁰. Los fármacos se agruparon en dos categorías, los de riesgo alto fueron aquellos con posibilidad comprobada de daño fetal y los restantes, denominados de riesgo no alto o desconocido (NA/D), incluyeron los de riesgo bajo y aquellos de riesgo no especificado. Las categorías de riesgo y el algoritmo utilizado para su aplicación secuencial se muestran en la figura 1. En las combinaciones de dosis fijas, la categoría se estableció por el ingrediente farmacéutico activo (IFA) con categorización de embarazo más restrictiva ²⁸.

Figura 1.
Algoritmo utilizado para la clasificación de los fármacos de acuerdo con su riesgo de uso durante el embarazo. TGA: Therapeutic Goods Administration; FDA: Food Drug Administration; ANMAT: Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica. Riesgo NA/D: riesgo no elevado o desconocido.
Fuente: Autores

Se asumió a priori que las bases de datos de la Obra Social tienen validez, la cual se aceptó como satisfactoria, aunque no fue evaluada en forma independiente. Por otra parte, se consideró que, aunque la provisión del fármaco no equivale a su consumo efectivo, a los fines de este estudio se denominó “usuarias” a las receptoras de las dispensaciones. Dado que el embarazo resulta en una cobertura del 100 % de los gastos en medicamentos, se consideró que el riesgo de sesgos en la información sobre dispensaciones de medicamentos que requieren prescripción médica era bajo.

Variables medidas: se registraron la edad y las comorbilidades de las participantes; dispensación de medicamentos durante el embarazo, por semestre y la del período de 270 días previos al inicio de este; nivel de riesgo fetal (alto o NA/D). Se definió la prevalencia de uso de un fármaco o clase durante el embarazo o en el periodo previo como el cociente entre la cantidad de mujeres que recibieron al menos una dispensación de ese fármaco (o clase) en la etapa respectiva y el total de mujeres estudiadas (31). Se definió como nuevo uso durante el embarazo la dispensación de un fármaco (o clase) durante el mismo, que no se hubiera recibido en los nueve meses previos. La incidencia acumulada de nuevo uso en el embarazo se calculó como el cociente entre los casos de nuevo uso y el total de mujeres sin dispensaciones del fármaco (o clase) en los nueve meses previos al embarazo. Se definió como retiro en el embarazo la situación en la cual no se recibió, durante el mismo, ninguna dispensación de un fármaco (o clase) que se hubiera recibido en los nueve meses previos. La incidencia acumulada de retiro en el embarazo se calculó como el cociente entre las gestantes con retiro y el total de mujeres con dispensación del fármaco (o clase) dentro de los nueve meses previos al embarazo. Se definió como continuidad de uso en el embarazo de un fármaco (o clase) la situación en la que se dispensó un mismo fármaco (o clase) en ambos periodos.

Análisis estadístico. Se utilizaron el programa Excel y el paquete estadístico “R” versión 4.2.2 para Windows. Los datos cualitativos se describen como porcentajes y los cuantitativos como promedios con su desviación estándar (DE). Se presentan las características de la población estudiada, la dispensación de fármacos antes y durante el embarazo, y su agrupación según riesgo fetal. Para la elaboración del informe se utilizó la lista de verificación Record-PE, una adaptación de la guía Record a la farmacoepidemiología (32).

Aspectos éticos. El protocolo fue evaluado y aprobado por la Comisión de Bioética de la Fundación de la Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires (Femeba). Los datos fueron anonimizados, agregando un código arbitrario que permitió identificar los consumos de una misma persona. Como la base de datos resultante impedía identificar a pacientes y prescriptores, se eximió al estudio del consentimiento informado de las participantes.

RESULTADOS

A partir de la base de datos del PMI, se seleccionaron las 6.399 embarazadas que cumplían el criterio de edad y cuyo embarazo se inició y finalizó dentro del periodo de estudio. Se excluyeron 30 (0,5 %) mujeres que habían estado embarazadas en los 270 días previos al inicio del embarazo índice, quedando 6.369 participantes como población de estudio (figura 2).

Figura 2.
Diagrama de flujo de la población seleccionada para el estudio.
Fuente: Autores.PMI: Plan materno infantil.

La edad promedio fue de 29 (DE ± 5,5) años. Un total de 494 (7,8 %) embarazadas registraba al menos una comorbilidad, destacando entre ellas la diabetes (n = 215; 3,4 %) y otros trastornos endocrinos (n = 234; 3,7 %). Solo 14 (0,2 %) mujeres estaban inscritas en programas específicos para enfermedades psiquiátricas y neurológicas (tabla 1).

Tabla 1.

Características de la población de embarazadas en la cohorte de gestantes de IOSFA, Argentina, 2021-2023.

* Desvío estándar † Identificadas con los nombres asignados a los programas de cobertura específicos. Fuente: Autores.

Durante los 18 meses de seguimiento se registró un total de 45.519 dispensaciones, lo que representó un promedio de 7,1 (DE ± 7,6) por participante, con 22,2 % en la etapa previa al embarazo y 77,8 % durante este. Hubo 2.968 dispensaciones de fármacos del grupo N (6,5 % del total). La prevalencia de uso fue de 4,7 % (n = 298) en el periodo previo al embarazo y 18,8 % (n = 1196) durante el mismo (tabla 2). Las participantes recibieron dispensaciones de 67 fármacos diferentes, de los cuales 25 se categorizaron como de riesgo alto, y los 42 restantes como de riesgo NA/D ( figura 1).

Tabla 2

Indicadores de la dispensación de fármacos para el sistema nervioso antes y durante el embarazo, afiliadas a la IOSFA, agrupados por grupo farmacológico, Argentina, 2021-2023.

* ATC: clasificación AnatómicoTerapéutica-Química de la OMS. † NA/D: riesgo en el embarazo no elevado o desconocido. ‡ El nombre completo es “Psicoestimulantes, agentes usados para el trastorno de déficit de atención e hiperactividad, y nootrópicos”. Fuente: Autores.

Medicamentos dispensados antes del embarazo. En el periodo previo al embarazo, la mayor prevalencia de uso correspondió al grupo de antipiréticos y analgésicos no opioides (n = 128; 2,0 %), seguido por ansiolíticos (n = 101; 1,6 %), antidepresivos (n = 49; 0,8 %), antiepilépticos (n = 42; 0,7 %) y antipsicóticos (n = 19; 0,3 %) (tabla 2). Los fármacos con mayor prevalencia de uso en esta etapa fueron paracetamol solo (n = 93; 1,5 %) o en combinaciones (n = 29; 0,5 %), clonazepam (n = 62; 1 %), sertralina (n = 20; 0,3 %) y alprazolam (n = 12; 0,2 %). Entre los antiepilépticos se destacan el topiramato (n = 10; 0,2 %), pregabalina (n = 9; 0,1 %), ácido valproico (n = 8; 0,1 %) y levetiracetam (n = 8; 0,1 %). La incidencia acumulada de retiro para el conjunto de los fármacos del grupo N fue del 58,1 %, con 81 % para ansiolíticos, seguido por antidepresivos (67 %), analgésicos no opioides (66 %), antipsicóticos (63 %) y antiepilépticos (61 %). Solo 125 (2 %) embarazadas tuvieron continuidad en la dispensación de un mismo fármaco en ambos periodos (tabla 2).

Medicamentos dispensados durante el embarazo. Durante el embarazo, la prevalencia de uso de antipiréticos y analgésicos no opioides subió al 17,4 % (n=1107), mientras que se redujo la de antiepilépticos (n = 25; 0,4 %), ansiolíticos (n = 46; 0,7 %), antidepresivos (n = 24; 0,4 %) y antipsicóticos (n = 10; 0,2 %) (tabla 2). El fármaco del grupo N más dispensado durante el embarazo fue el paracetamol solo (n = 852; 13,4 %) y en combinaciones (n = 307; 4,8 %), seguido por clonazepam (n = 23; 0,4 %), tramadol (n = 23; 0,4 %), sertralina (n = 11; 0,2 %) y dipirona (n = 11; 0,2 %).

Dispensación de fármacos según el nivel de riesgo fetal. La prevalencia de uso de medicamentos de riesgo alto durante el periodo previo al embarazo fue de 1,5 % (n = 96) de las participantes y disminuyó durante el mismo a 1 % (n = 61). La incidencia acumulada de nuevo uso de medicamentos de riesgo alto en el embarazo fue del 0,7 %. Los medicamentos de alto riesgo dispensados fueron la dipirona (analgésico) en 11 mujeres (0,2 %), le siguieron el ácido valproico en 8 y la lamotrigina (antiepilépticos) en 6, el clonazepan (ansiolítico) en 23 y la paroxetina (antidepresivo) en 5 (tabla 2). Se identificó el uso de medicamentos con potencial daño comprobado como los derivados de ergotamina o los estimulantes metilfenidato y modafinilo. No se observó un desplazamiento de la dispensación hacia los fármacos antiepilépticos de riesgo NA/D durante el embarazo. Todos los antipsicóticos de alto riesgo fueron suspendidos en la gestación (tabla 2). La prevalencia de uso de los medicamentos con riesgo NA/D se incrementó en la gestación y a mayor edad gestacional, con un aumento gradual de la prevalencia de uso de los fármacos de riesgo NA/D con el valor estable de los de ALTO riesgo y de los ansiolíticos en el tercer trimestre de embarazo (tabla 3).

Tabla 3

Indicadores de dispensación de medicamentos para el sistema nervioso agrupados según su nivel de riesgo en el embarazo. IOSFA, Argentina, 2021-2023.

* NA/D: riesgo en el embarazo no elevado o desconocido. Fuente: Autores.

DISCUSIÓN

En este estudio de las dispensaciones de fármacos para el sistema nervioso a una cohorte de embarazadas se encontró una prevalencia de uso del 18,8 % para el total de medicamentos del grupo, y del 1 % para los fármacos considerados de alto riesgo durante el embarazo. Si bien más del 80 % de las dispensaciones de los medicamentos de alto riesgo en la etapa previa a la gestación se suspendieron con el embarazo, hubo un 0,7 % de las mujeres que iniciaron su uso durante el mismo, incluyendo antiepilépticos, antimigrañosos, psicoestimulantes, algunas benzodiazepinas y la dipirona.

La elevada prevalencia de uso de medicamentos durante el embarazo está liderada por los analgésicos no opioides, en particular paracetamol y sus combinaciones, tal como se describe en muchos otros estudios ^15,18,33-37.

La prevalencia de uso de antiepilépticos previa al embarazo fue similar a la del 0,6 % de epilepsia estimada en Argentina ³⁸. Durante el embarazo su uso descendió a valores similares a los de otras series ^15,36. La prevalencia de uso de los antipsicóticos fue similar a la de otras series ^15,36; la prevalencia de uso de antidepresivos mostró valores similares a los observados en informes de Japón ³⁶, Suecia ¹⁵ y Argentina ¹⁸, sustancialmente inferiores al 4,2 % registrado en Nueva Zelanda ³⁴. En cuanto al uso de sedantes e hipnóticos, nuestros hallazgos están en el rango del 0,5 al 1,3 % que informa la literatura ^15,34,36. Nuestros hallazgos del aumento gradual de la prevalencia de uso de los fármacos NA/D durante el embarazo difiere de los de otras series, donde el uso de medicamentos del grupo N desciende a partir del primer trimestre ^15,33.

Como fortalezas del estudio se tiene que este se fundamenta en una cohorte de base poblacional definida por su cobertura de salud y distribuida en todo el país, a partir de datos de dispensaciones ^13,14. Además, a diferencia de otros estudios que comparan el uso de medicamentos individuales antes y durante el embarazo ^1,33,34,36, este trabajo proporciona una medida de resumen de la exposición de las embarazadas a fármacos de alto riesgo fetal.

Una limitación inevitable de los estudios de dispensaciones es que no necesariamente reflejan el consumo real de los medicamentos entregados. Además, como los datos no incluyen los medicamentos de venta libre ni los usados en internación, esta información puede subestimar la exposición fetal a los fármacos. Es importante tener en cuenta que las clasificaciones del riesgo fetal de los medicamentos ubican entre un tercio y la mitad en la categoría C, incluir o no estas IFA (ingrediente farmacéutico activo) entre las de “riesgo alto” modifica sustancialmente la estimación del uso inapropiado en el embarazo. Este trabajo optó por un criterio conservador, utilizado en otros estudios ¹⁷, donde solo las categorías D y X se incluyeron en “alto riesgo”. En consecuencia, la dispensación de medicamentos de alto riesgo encontrada es solo el piso del fenómeno real, ya que la inclusión de un fármaco en nuestra categoría NA/D no garantiza su inocuidad para el feto.

CONCLUSIÓN

La dispensación de medicamentos para el sistema nervioso con alto riesgo fetal fue baja en la cohorte estudiada. Es importante identificar el riesgo fetal de cada medicamento a fin de optimizar la selección del tratamiento para los trastornos del sistema nervioso en las mujeres gestantes. Se requieren estudios prospectivos que validen los patrones de utilización de medicamentos en la región y los desenlaces fetales y neonatales.

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CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Author notes

*Correspondencia: Hospital Elina de la Serna, Calle 8 n.° 483 (CP 1900), La Plata, Buenos Aires (Argentina). anahi.alvarez.rotondo@gmail.com

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