Resultados de la colocación de stents auto-expansible en el tratamiento de la obstrucción colorrectal. Neoplasia intrínseca vs. extrínseca

Outcomes of self-expandable stent for the treatment of acute neoplasic colorectal obstruction. Intrinsic vs. extrinsic neoplasia

SCA: stent colónico auto-expansible.

G1: Grupo 1.

G2: Grupo 2.

El cáncer colorrectal presenta una incidencia global de 1 millón de nuevos casos por año, es la tercera en frecuencia en mujeres y cuarta en hombres.¹ Su presentación clínica como cuadro de obstrucción intestinal ocurre entre el 10 y el 25 % de los pacientes.² El tratamiento estándar para este tipo de síndromes suele ser la cirugía, siendo la misma paliativa o potencialmente curativa.

La cirugía de urgencia en pacientes en mal estado general y sin preparación colónica posee una morbimortalidad significativamente mayor que la cirugía electiva.^{1, 2, 3} Es por ello que habitualmente el tratamiento quirúrgico ante una obstrucción colónica neoplásica se realiza en dos tiempos. En primer lugar, se intenta aliviar la sintomatología mediante una ostomía descompresiva (con o sin resección del tumor primario), para luego restablecer el tránsito intestinal en un segundo tiempo quirúrgico. Sin embargo, en aproximadamente un 50% de los pacientes ostomizados nunca se realiza la reconstrucción del tránsito con la consecuente pérdida en la calidad de vida y complicaciones asociadas.^{1, 2, 3, 4}

En este contexto, la prótesis (stent) colónica auto-expansible (SCA) podría ser una alternativa terapéutica para la obstrucción colónica neoplásica.⁵ De esta manera se aliviarían los síntomas obstructivos evitando la morbimortalidad asociada a la cirugía de urgencia.

Inicialmente, la colocación de SCA se postuló como una alternativa únicamente paliativa;⁶ no obstante, diversos estudios muestran la utilidad del SCA en pacientes con cáncer colorrectal resecable como puente a la cirugía.^{7, 8, 9} De esta manera se logra mejorar el estado clínico del paciente, con la posibilidad de realizar una resección quirúrgica electiva y anastomosis primaria con mejores resultados posoperatorios.^{7, 8, 9, 10}

Sin embargo, no existen muchos reportes que describan factores asociados al fracaso del SCA, dado que son difíciles de detectar en pequeñas series donde las tasas de éxito globales (técnico y clínico) suelen ser altas.

El único factor ya descripto asociado con una menor tasa de éxito técnico fue la presencia de carcinomatosis. Las fallas técnicas suelen relacionarse con complicaciones de procedimiento tales como perforación o la incapacidad para desplegar un stent o falla en la expansión de este. El éxito clínico presenta una tendencia a ser mayor en pacientes donde la prótesis actúa como puente a la cirugía. Cuando el stent se realiza para una obstrucción secundaria a una neoplasia colorrectal primaria, la tasa de éxito clínico descripta es mayor.¹¹

El objetivo primario de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de la colocación de SCA para el tratamiento de las obstrucciones colorrectales de origen neoplásico. En forma secundaria, comparar los resultados del SCA entre aquellos pacientes con obstrucciones según la causa fuera intrínseca o extrínseca.

Se realizó un estudio observacional, analítico y retrospectivo sobre una base de datos cargada en forma prospectiva en el período comprendido entre junio de 2005 y marzo de 2017. Se incluyeron todos los pacientes sometidos en forma consecutiva a colocación de SCA para tratamiento de obstrucciones colónicas agudas neoplásicas. El diagnóstico de obstrucción neoplásica se efectuó mediante parámetros clínicos, bioquímicos, radiológicos (Rx de abdomen de pie, TC de abdomen y pelvis, colon por enema según fuera necesario).

El SCA se indicó con criterio paliativo en estadios avanzados de enfermedad o bien como puente a la cirugía. Se definió “puente a la cirugía” a aquellos pacientes considerados potenciales candidatos a resección quirúrgica, donde la colocación del stent permitiría resolver la oclusión, optimizar la condición clínica del paciente y estadificar correctamente la enfermedad. La colocación del SCA fue realizada por cirujanos colorrectales y gastroenterólogos utilizando colonoscópios (CV-180, Olympus, Tokio, Japón) en la sala de endoscopía. La técnica utilizada en todos los casos se efectuó bajo guía endoscópica-radiológica y con sedación. Una vez alcanzada la estenosis se realizó un estudio radiológico con contraste para evaluar el pasaje a proximal y la longitud de la lesión. Luego se progresó una guía de alambre a través de la obstrucción, seguida de la progresión de la endoprótesis a través del canal de trabajo, con posterior apertura y expansión en el sitio de la estenosis. Se utilizaron stents auto-expansibles de nitinol no recubiertos (Boston Wallflex, Boston, Massachusetts, Estados Unidos) con longitudes entre 9 y 12 cm y con un diámetro de 22 a 25 mm según la extensión de la estenosis. Luego de la colocación se realizó un control radiológico entre las 24 y 48 horas posteriores para evaluar el correcto posicionamiento de la prótesis.

Se analizaron variables demográficas, topografía de la obstrucción e intención terapéutica (paliación o puente a la cirugía). Además, se evaluó el éxito en la colocación, el éxito clínico y las complicaciones luego del procedimiento. El éxito técnico fue definido como el correcto posicionamiento y expansión del stent en el sitio de obstrucción neoplásica.

El éxito clínico fue determinado como el restablecimiento de la ingesta oral asociado a un tránsito intestinal normal en todos aquellos pacientes donde la colocación del stent fue exitosa. Las complicaciones se dividieron en tempranas o tardías según fueran dentro de los primeros 30 días de colocado el stent o luego de dicho período respectivamente.

Se realizó un análisis comparativo de las variables en estudio de acuerdo a si la obstrucción neoplásica colónica fuera de tipo intrínseca G1 (neoplasia primaria de colon) o extrínseca G2 (neoplasia extracolónica).

Los datos fueron estadísticamente valorados a través de las pruebas Chi², test t de Student según fuera necesario utilizando el paquete SPSS v20. Todos los métodos consideraron significativa a una p < 0,05.

Durante el período de estudio, se realizaron 34 procedimientos de colocación de SCA en 33 pacientes (un paciente requirió 2 stents) con obstrucción colorrectal de origen neoplásico. Veintidós fueron hombres (65%) y con una edad mediana de 68 años (rango: 29-98). En 21 casos la obstrucción se localizó en colon (11 sigmoides, 6 ángulo esplénico, 2 ángulo hepático, 2 descendente), 4 en la unión rectosigmoidea, 4 en recto superior y 4 en recto medio. La etiología de la obstrucción fue adenocarcinoma colorrectal en 27 pacientes (82%) y en 7 casos (18%) la oclusión fue causada por neoplasias extracolónicas (1 próstata, 1 ovario, 2 endometrio, 2 páncreas y 1 vesícula) (Tabla 1). El éxito en la colocación del stent fue del 88,2% y el tiempo promedio del procedimiento 49,4 minutos (rango: 20-120). Dos procedimientos (5,8 %) requirieron dilatación con balón previa a la colocación por dificultad de progresión de dispositivo previo a la apertura del stent. No se registraron complicaciones durante las intervenciones.

Con una mediana de seguimiento de 5 meses (rango: 0,3-26), el éxito clínico de la totalidad de la serie fue del 93% (Tabla 2).

Tabla 1.
Datos demográficos.

Tabla 2.
Variables de la colocación del stent colónico auto-expansible.

En 10 pacientes con CCR el SCA fue utilizado como puente a la cirugía con intencionalidad curativa, logrando en 9 casos (90%) resecciones colónicas con anastomosis primaria sin ostomía en forma programada. El tiempo promedio entre la colocación del stent y la cirugía programada fue de 9 meses (rango: 6-20). En 8 casos el abordaje fue laparoscópico. En el otro paciente donde el objetivo fue el puente a la cirugía, el stent migró sin necesidad de recolocación o cirugía de urgencia (Figura 1).

Figura 1.
Migración de stent colónico.

Luego de la colocación de la prótesis, cinco pacientes presentaron obstrucción con requerimiento de cirugía de urgencia con confección de ostomía (2 pacientes al mes, 2 a los 2 meses y el otro a los 3 meses). Tres pacientes (8,8%) presentaron migración del stent, uno de los cuales requirió la recolocación. Los dos casos restantes no manifestaron nuevamente síntomas obstructivos luego de la migración, pudiendo cumplir el tratamiento quimioterápico sin necesidad de cirugía. La tasa de perforación luego de colocado el stent fue del 2,9% (1 paciente). Este caso recibió tratamiento quimioterápico previo con FOLFOX (leucovorina cálcica, fluorouracilo y oxaliplatino) más anticuerpo monoclonal Bevacizumab. Las tasas de complicaciones tempranas y tardías fueron similares entre los pacientes con neoplasia primaria de colon y aquellos con compresión extrínseca (G1: 33% vs. G2: 30%; p = NS) (Tabla 3).

Tabla 3.
Complicaciones

G1: neoplasia primaria del colon. G2: neoplasia primaria extracolónica.

El éxito en la colocación del stent fue superior en pacientes con neoplasia primaria de colon (G1: 100% vs. G2: 42.8%; p = 0,006). El fracaso en la colocación de los 4 pacientes en G2 se debió a una angulación a nivel del colon sigmoides en un paciente, e imposibilidad de progresar el alambre guía distal a la obstrucción en tres pacientes (Tabla 4). El éxito clínico fue similar en ambos grupos (G1 93% vs. G2 100%) (Tabla 5).

Tabla 4.
Obstrucción primaria (G1) vs. obstrucción secundaria (G2).

G1: Neoplasia primaria del colon. G2: Neoplasia primaria extracolónica.

Tabla 5.
Falla en la colocación del SCEA.

La cirugía de urgencia por obstrucción colónica neoplásica conlleva un elevado riesgo para los pacientes en términos de morbilidad y mortalidad.¹² En un escenario de enfermedad neoplásica avanzada y tratamientos paliativos, los pacientes deben recuperarse de una cirugía al mismo tiempo que familiarizarse con la ostomía en los últimos meses de su vida. En aquellos casos con enfermedad resecable la propia distensión colónica y el mal estado general del paciente pueden hacer improbable una anastomosis primaria posterior a la resección colónica. A esto se suma la dificultad para realizar un abordaje laparoscópico con la consiguiente pérdida de los beneficios del método. En otros casos con enfermedad metastásica potencialmente resecable (por ej. secundarismo hepático bilobar), la colocación de un SCA permite comenzar un tratamiento quimioterápico sistémico y evaluar respuesta para luego planificar la resección de las metástasis y del tumor primario en forma programada ante una respuesta favorable. Es por ello que el empleo de SCA en diferentes escenarios de obstrucción colónica por cáncer puede brindar beneficios.

La utilización de SCA ha demostrado reducción de la morbilidad, mortalidad y estadía hospitalaria en comparación con la cirugía.¹³ Si bien el éxito del procedimiento es variable según los diversos centros, Watt y col. evaluaron mediante una revisión sistemática la colocación de SCA en 1785 pacientes con obstrucción intrínseca, y reportaron un éxito técnico y clínico del 96,2% y 92% respectivamente.¹⁴ En nuestra serie en dicha población, el éxito técnico y clínico fue 100% y 93% respectivamente. El procedimiento resultó seguro, sin complicaciones durante la colocación y con una tasa de migración del 8,8%, homologable a lo descripto en 2 revisiones sistemáticas donde la tasa de migración fue entre 10 y 12%.^{15, 16} Entre las potenciales complicaciones posteriores al procedimiento se describen el dolor, el sangrado, la reestenosis y la perforación, siendo esta última la más grave. La tasa de perforación en la literatura es de un 4%, equiparable al 2,9% de la presente serie.¹⁵ Los factores conocidos asociados a la perforación son la dilatación con balón y la quimioterapia con drogas antiangiogénicas,¹⁷ siendo esta última un factor posiblemente asociado a la única perforación encontrada en esta serie (Figura 2). No obstante, ninguno de los pacientes con dilataciones con balón sufrió esta complicación.

Figura 2.
Pieza de colectomía con stent colocado previamente.

Teniendo en cuenta lo previamente mencionado, en centros con experiencia en procedimientos endoscópicos terapéuticos, la utilización de SCA es segura y efectiva en la mayoría de los casos.

Por otro lado, el SCA ha surgido como una opción de descompresión temporaria y puente hacia una cirugía electiva.^{18, 19, 20} Esta alternativa, no solo mejora el estado general del paciente, pudiendo evitar una ostomía al realizar una cirugía diferida con anastomosis primaria, sino que también permitiría un estudio más exhaustivo para detectar lesiones colorrectales sincrónicas o bien metástasis a distancia, que cambiarían el abordaje terapéutico de la patología.^{21, 22, 23} No obstante, la colocación de SCA como puente a una cirugía es controvertido. La Sociedad Europea de Gastroenterología y Endoscopia (ESGE) no recomienda el SCA como puente a la cirugía, sin embargo, lo defiende como una alternativa a la cirugía de emergencia en aquellos pacientes con elevado riesgo quirúrgico.²⁴ Empero en nuestra experiencia, en diez pacientes con cáncer colorrectal como causa de obstrucción se utilizó el stent como puente a la cirugía con intencionalidad curativa. Dentro de ellos, en ocho (80%) se realizó una cirugía laparoscópica posterior y en nueve (90%) se logró confeccionar una anastomosis primaria sin ostomía. Como contrapartida, el uso de un stent conlleva el riesgo de perforación tumoral con la consecuente siembra tumoral e impacto negativo en la supervivencia.²⁵ Sumado a esto, se ha planteado que la prótesis colónica podría provocar una reacción inflamatoria con liberación de células tumorales al torrente sanguíneo, diseminando la enfermedad.²⁶ Malgras y col. identificaron en un modelo murino el proceso metastásico inducido por el stent con una marcada elevación de LDH plasmática y menor sobrevida.²⁷ Sin embargo, no existe hasta el momento evidencia suficiente de que el empleo de SCA como puente a la cirugía empeore el pronóstico oncológico de los pacientes.²⁸

El origen de la obstrucción neoplásica podría influir en la factibilidad de la colocación, siendo las obstrucciones extrínsecas más dificultosas de paliar con el stent. Keswani y col.²⁹ evaluaron factores asociados al éxito de la colocación del SCA y el único predictor de falla técnica resultó la obstrucción colónica extrínseca. En nuestra cohorte, al comparar los resultados entre aquellos pacientes con obstrucciones intrínsecas y aquellos con compresiones extracolónicas, obtuvimos una diferencia significativa en el éxito en la colocación a favor de los pacientes con neoplasia colónicas (100% vs. 42,8%; p = 0,001).

El presente trabajo presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, la naturaleza retrospectiva podría generar un sesgo de selección de pacientes. El corto período de seguimiento obedece a que la mayoría de los pacientes presentaron enfermedad neoplásica avanzada. Por otro lado, no existió grupo control de pacientes sometidos a cirugía, lo que imposibilita la comparación de resultados entre aquellos sometidos a una cirugía de urgencia y a los que se les colocó un SCA ante una obstrucción colónica neoplásica. Sin embargo, el correcto registro de historia clínica informatizada permitió obtener detalladamente los resultados técnicos y clínicos y las complicaciones asociadas al procedimiento. Serán necesarios trabajos prospectivos, randomizados y con mayor número de pacientes para confirmar los buenos resultados del SCA para la resolución de obstrucción colorrectal de origen neoplásico, y particularmente para evaluar su utilización como puente a la cirugía.

En conclusión, el empleo de stents auto-expansibles constituye una alternativa eficaz y segura para el tratamiento paliativo de la obstrucción colorrectal neoplásica y el éxito en su colocación sería mayor en los pacientes con obstrucción neoplásica intrínseca. En casos seleccionados, el stent podría ser utilizado como puente a una cirugía para obtener mejores resultados quirúrgicos.

http://www.actagastro.org/numeros-anteriores/2018/Vol-48-N2/Vol48N2-PDF12.pdf (pdf)