Peritonitis bacteriana espontánea: agentes causales y resistencia antimicrobiana en pacientes cirróticos del Hospital Juárez de México

Spontaneous bacterial peritonitis: pathogens and antibiotic resistance in cirrhotic patients at the Hospital Júarez de México

PBE: peritonitis bacteriana espontánea.

SBP: spontaneous bacterial peritonitis.

PMN: polimorfonucleares.

MDR: multidroga resistente.

BGP: bacterias Gram positivas.

BGN: bacterias Gram negativas.

MRSA: Staphylococcus aureus meticilina resistente.

NASH: enfermedad del hígado graso no alcohólico.

LRA: lesión renal aguda.

E. coli: Escherichia coli.

BLEE: betalactamasas de espectro extendido.

S. aureus: Staphylococcus aureus.

VRE: Enterococos vancomicina resistente.

TMP-SX: trimetoprima-sulfametosazol.

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es la infección del líquido ascítico sin una causa intraabdominal conocida, con un recuento de polimorfonucleares (PMN) > 250 células/mm3 con cultivo positivo y PBE asociada a cuidados de salud: diagnóstico dentro de las 48 horas de admisión hospitalaria en pacientes que tuvieron contacto con el sistema de salud en los últimos 90 días.^{1, 2} Se presenta en el 2-3% de los pacientes ambulatorios y el 11% de los hospitalizados.³

Los síntomas más frecuentes de PBE son: fiebre (68%), alteración del estado mental (61%), dolor abdominal (46%), escalofríos, náuseas y vómito.⁴ Cabe recordar que el 30% de los pacientes con PBE son asintomáticos.^{5, 6, 7} Por esta razón a todo paciente cirrótico con ascitis admitido en el hospital, independientemente de su cuadro clínico, se le debe realizar una paracentesis diagnóstica con estudio citoquímico del líquido e introducir 10 ml de la muestra en un frasco de hemocultivo (estándar de oro) para aerobios y anaerobios. El cultivo convencional tiene una sensibilidad del 35% contra el 80% en los frascos de hemocultivo. Existe mayor sensibilidad y especificidad para la positividad de los cultivos con un valor de PMN mayor de 500. Las bacterias Gram positivas (BGP) tienen menos de 250 PMN comparadas con las bacterias Gram negativas (BGN), que tienen valores mayores de 250 PMN. La tinción Gram es raramente útil y no se recomienda.^{7, 8}

En estudios realizados entre 1998 y 2012 se reporta las BGN en el 55%, siendo las más frecuentes: E. coli (33%), Klebsiella pneumoniae (8%) y Pseudomonas (1%). Las BGP están en segundo lugar con 43%, siendo frecuentes: Streptococcos (15%), Enterococcos (9%), Staphylococus (13%). Además, se reportaron bacterias muy raras como: Listeria, Streptococcus bovis, Bordetella bronchiseptica, Candida, Pasteurella multocida, Leclercia adecarboxylata, Salmonella paratyphi A, Streptococcus viridans, Staphylococcus saccharolyticus.⁹

El tratamiento recomendado son las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxina 2 g IV cada 8 horas, ceftriaxona 1-2 G IV cada 24 horas) y quinolonas (ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas), sin embargo, hay un incremento en la resistencia de aproximadamente 23-44% y 38-50%, respectivamente. Hay estudios asiáticos que demuestran un incremento en las bacterias betalactamasas resistentes (Enterococcusfaecium, Staphylococcus aureus meticilina resistente (MRSA), no así en Europa, en donde se reporta una disminución de la resistencia antimicrobiana.^{10, 11}

1. Conocer los patógenos causales de la PBE en pacientes cirróticos del Servicio de Gastroenterología del Hospital Juárez de México.

2. Determinar si hay respuesta al tratamiento con cefalo sporinas y resistencia antimicrobiana en pacientes cirróticos con PBE en nuestro medio.

3. Exponer las comorbilidades que tenían estos pacientes.

4. Determinar la mortalidad durante su estancia intrahospitalaria.

Estudio prospectivo, descriptivo y de corte transversal entre marzo de 2016 y marzo de 2017, realizado en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Juárez de México, hospital universitario de tercer nivel. Se estudió a 68 pacientes con PBE que cumplieron con los criterios de inclusión: pacientes con ascitis cirrótica; hospitalizados en el Servicio de Gastroenterología; con o sin cuadros previos de PBE; hospitalizaciones previas o no; con o sin tratamiento profiláctico para PBE que tuvieran cultivo positivo y citoquímico con más de 250 PMN. Se excluyeron: pacientes con etiología diferente de la hepática (carcinomatosis, pancreatitis, enfermedad autoinmune); ingresados a otros servicios diferentes de Gastroenterología; tratamiento antibiótico empírico previo a la paracentesis (no citoquímico ni cultivo) (Figura 1).

Figura 1.
Flujograma

A todos los pacientes se les realizaron estudios de laboratorio (biometría hemática, pruebas de función hepática y tiempos de coagulación), se determinaron las escalas pronósticas Meld Na y Child-Pugh, se tomó citoquímico (al ingreso y a las 48 horas), cultivo y antibiograma de líquido ascítico. Una vez realizado el protocolo se inició tratamiento en los pacientes con > PMN de 250 cel/mm³ con ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas junto con albúmina 1,5 g/kg el primer día y 1g/kg el tercer día. Si a las 48-72 horas no había descenso del 25% de PMN o mejoría del cuadro clínico se consideró falla terapéutica y se cambió el esquema antibiótico de acuerdo con los resultados del cultivo de cada paciente o de forma empírica si el resultado se encontraba pendiente. Se determinó la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con PBE.

En el período de tiempo establecido se estudió a 68 pacientes cirróticos descompensados con PBE, 36 mujeres (53%); edad mediana de 52 años (rango: 44-60). La media de Meld Na fue de 20 puntos, teniendo un estadio Child Pugh C el 74% de los pacientes; el 70 % tenían menos de dos comorbilidades y el 74% de los pacientes fallecieron intrahospitalariamente (Tabla 1).

Tabla 1.
Características demográficas de los pacientes con PBE.

El alcohol y el NASH fueron la etiología más frecuente en los pacientes con PBE (Tabla 2). El 96% de los pacientes con PBE tienen una comorbilidad asociada, la más frecuente fue la lesión renal aguda (LRA) en el 62% y 30% más de dos comorbilidades con una mortalidad intrahospitalaria del 70% (Tabla 3). De los factores de riesgo para PBE el único estadísticamente significativo con una p = 0,03 fue la mortalidad intrahospitalaria (Tabla 4).

De los 68 cultivos positivos para PBE el agente causal más frecuente fue E. coli y E. coli BLEE con 26% cada uno; dentro los gérmenes MDR podemos encontrar: E. coli BLEE (26%), el resto cada una con un 4% (S. aureus MRS, Candida albicans, Sterotrophomonas maltophila, Pseudomonas putid, Serratia, Enterococos vancomicina resistente (VRE) (Tabla 5).

Tabla 2.
Comorbilidades asociadas en los pacientes con PBE.

Tabla 3.
Etiología de la cirrosis y su correlación con PBE.

Tabla 4.
Factores de riesgo para PBE MDR.

Tabla 5.
Gérmenes en PBE

Fuente: Servicio de Bacteriología del Hospital Juárez de México. BLEE: Betalactamasa de espectro extendido. *Tratamiento profiláctico con norfloxacina 400 mg vo cada día. **Tratamiento con prednisona 10 mg vo cada día.

El resultado de los antibiogramas muestra una alta resistencia al tratamiento convencional con cefalosporinas de tercera generación, quinolonas y penicilinas con un rango de 60-100% a pesar de no ser PBE MDR; encontrándose menor resistencia con TMP-SX, carbapenémicos, aminoglucósidos, daptomicina, linezolid o vancomicina (Tablas 6 y 7).

Tabla 6.
Resistencia antimicrobiana en bacterias gram negativas.

Tabla 7.
Resistencia antimicrobiana en bacterias gram positivas.

En México hay pocos estudios de resistencia antimicrobiana en PBE. En Latinoamérica, estudios realizados en Colombia, Cuba o Brasil reportan como el germen más frecuente la Escherichia coli (E. coli), con un porcentaje que va del 25 al 75%.^{12, 13, 14} En Europa y EE.UU. predominan en el 60% los BGN seguidos de BGP (22-30%) y hongos (6%). Llama la atención que a partir de 2009 se documenta un aumento en BGP y microorganismos multirresistentes asociado al uso de quinolonas como tratamiento profiláctico (ocasionando un aumento en la resistencia antimicrobiana y de BGP) y nosocomiales.

Los patógenos más frecuentemente aislados a partir del 2009 son: Enterobacteriaceae productor de BLEE, BGN no fermentadores (Pseudomonas aeruginosa), Staphylococcus aureus (S. aureus) MRSA y ERV.^15,16 Esta tendencia se observa en nuestro estudio, siendo los patógenos más frecuentes las BGN (E. coli 26%, E. coli BLEE 26%) y BGP (S. aureus 18%, MRSA 4%) con casos aislados de infecciones fúngicas (cándida 100%).

Hay una gran preocupación a nivel mundial por el aumento de la resistencia a los antimicrobianos, que actualmente se ha asociado casi exclusivamente a PBE nosocomial; sin embargo, estos pacientes se encuentran en una zona gris por las infecciones asociadas a los cuidados de la salud cuya diferencia con las infecciones nosocomiales parece ser tenue en cuanto a la epidemiología y los resultados, ya que para ambas constituyen un factor de riesgo independiente para la mortalidad intrahospitalaria y a 30 días, la cual puede ascender hasta un 58,7% frente a la infección adquirida en la comunidad, que tiene una mortalidad reportada a 30 días del 37,3%.^{17, 18, 19, 20} Es por este motivo que se han realizado estudios de revisión sistemática en el 2017 que demuestran que el shock séptico asociado a PBE tiene mal pronóstico (mortalidad 80%).²¹ Llama la atención que en nuestro estudio la mortalidad intrahospitalaria en PBE MDR fue del 92% siendo estadísticamente significativo, como principal factor de riesgo el ingreso hospitalario 3 meses previos en un 57% sin ser estadísticamente significativo; sin embargo la mortalidad en PBE no MDR fue del 60%, por consiguiente en nuestro hospital la mortalidad es mucho mayor a la descrita en las diversas literaturas antes mencionadas, haciendo hincapié que tenemos un número pequeño de pacientes (68 cultivos para PBE).

Las comorbilidades asociadas a PBE en nuestro estudio fueron del 96%, siendo la más frecuente LRA, por consiguiente, es importante a futuro realizar estudios con PBE y comorbilidades ya que pueden influir en la mortalidad de estos pacientes.

La terapia antimicrobiana apropiada debe administrarse tan pronto como sea posible, la no administración apropiada aumenta la mortalidad hospitalaria 1,86 veces por hora.²² Desafortunadamente, incluso los protocolos de tratamiento dependen de los datos microbiológicos obsoletos que todavía apoyan el uso de cefalosporinas de tercera generación como primera línea terapéutica. En el 2013 la Asociación Europea para el Estudio del Hígado recomendó diferentes opciones terapéuticas para PBE nosocomial, como piperacilina/tazobactam o meropenem más daptomicina. Concluyendo que las cefalosporinas de tercera generación tienen una baja cobertura antimicrobiana para su tratamiento y en zonas donde hay una alta prevalencia de VRE, MRSA o E. coli BLEE deben recibir tratamiento empírico de primera línea con altas dosis de daptomicina (8-12 mg/kg por 24 h) con meropenem (1 g/8 h) y un betalactámico activo contra MRSA. Al tener el resultado del cultivo se debe iniciar un esquema antimicrobiano con un espectro más estrecho (estrategia de desaceleración temprana).^{23, 24, 25, 26, 27} En Latinoamérica, un estudio realizado por el grupo GERMEN entre los años 2011 y 2013, en el cual se realizó cultivo de líquido ascítico en pacientes de UCI, no UCI, ambulatorios y urgencias, encontró un perfil de resistencia para cefalosporinas del 10%, quinolonas 30%, aminoglucosidos 16%, carbapenemicos 15% y TMP-SX 40%, llamando la atención la poca resistencia a clindamicina, oxacilina y tetraciclinas.^{27, 28, 29} En nuestro estudio encontramos una alta resistencia (80-100%) a cefalosporinas, quinolonas y betalactámicos; coincidiendo con los datos expresados en las últimas revisiones europeas. Podríamos considerar que somos una zona de alta prevalencia de VRE, MRSA o E. coli BLEE; sin embargo, en nuestro hospital muchos pacientes a pesar de no ser MDR tuvieron mala respuesta al tratamiento convencional, por lo que sugerimos que el tratamiento de primera línea sea con carbapenémicos, vancomicina, linezolid, TMP-SX, fosfomicina para disminuir la mortalidad que es alta en nuestro medio.

En nuestros pacientes el patógeno más frecuente fue E. coli y E. coli BLEE con poca repuesta a las opciones terapéuticas recomendadas y una mortalidad elevada. Consideramos por nuestros resultados que el tratamiento de primera línea debe ser de amplio espectro con carbapenémicos y vancomicina o linezolid por la poca resistencia a estos y una segunda línea basada en TMP-SX o fosfomicina. Por lo anterior, consideramos que se debe revalorar las guías de tratamiento para PBE de acuerdo con cada institución y país además de realizar un estudio multicéntrico para determinar la resistencia antimicrobiana en México y valorar el inicio de esquemas antibióticos más agresivos de manera empírica y así ofrecer una mejor sobrevida a estos pacientes.

Sostén económico o patrocinio. Ninguno.

http://www.actagastro.org/numeros-anteriores/2019/Vol-49-N2/Vol49N2-PDF07.pdf (pdf)