Hematoma hepático post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Presentación de un caso y revisión de la literatura

Hepatic hematoma post ERCP. Case report and literature review

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento terapéutico miniinvasivo utilizado para el abordaje de enfermedades biliopancreáticas, que no está exento de complicaciones. Las principales complicaciones descriptas son la pancreatitis aguda (3% a 10%), la colangitis (1,4%), la hemorragia (0,3% a 2%) y la perforación (0,08% a 0,6%).¹ El hematoma hepático es una complicación rara y solo encontramos 32 casos descriptos en la literatura. Presentamos el caso de una paciente con un hematoma hepático post CPRE que fue manejada con drenajes percutáneos, pero que durante su evolución requirió una decorticación pleural derecha por afectación pleural por contigüidad. Además realizamos una revisión de los casos publicados en la literatura.

Se trata de una paciente de 47 años, con antecedente de colecistectomía laparoscópica dos años antes y posterior CPRE por litiasis residual, que ingresó por un cuadro de síndrome coledociano. Al ingreso presentaba ictericia cutáneo-mucosa asociada a dolor abdominal leve en la región epigástrica, sin signos clínicos de colangitis. Los datos de laboratorio arrojaron los siguientes resultados: hematocrito 42%, hemoglobina 14,1 g%, glóbulos blancos 7.100/mm3, bilirrubina total: 5,4 mg%, bilirrubina directa: 4,5 mg%, fosfatasa alcalina: 404 U/l, TGP: 223 U/l y TGO: 99 U/l. La colangiorresonancia magnética (CRM) mostró una dilatación de la vía biliar extrahepática con una imagen de defecto de señal en el colédoco distal, compatible con litiasis coledociana. Debido al hallazgo se decidió realizar una CPRE. En el procedimiento se identificó la papila con signos de papilotomía previa, se canuló la vía biliar con papilótomo y alambre guía. Con la colangiografía se evidenció una vía biliar extrahepática dilatada, de aproximadamente 13 mm, y una imagen negativa de 13 mm de diámetro en el colédoco distal. Debido a que la papila no presentaba mayor margen de corte, se decidió realizar una dilatación papilar con un balón tipo CRE de 10 mm. Posteriormente se logró la extracción del cálculo y de barro biliar con un balón extractor (Figura 1).

Figura 1
Imagen de CPRE se visualiza la vía biliar extrahepática dilatada y un lito de gran tamaño en el colédoco distal

La paciente evolucionó con dolor abdominal leve en el epigastrio que mejoró con analgesia y amilasa post CPRE de 35 UI/l, por lo que se inició la alimentación y se le dio el alta 24 horas después del procedimiento. A las 96 horas reingresó por dolor abdominal severo a predominio del hemiabdomen superior, asociado a disnea clase funcional IV y dolor tipo puntada de costado. Negaba registros o equivalentes febriles y se encontraba hemodinámicamente estable. Laboratorio: hematocrito 39%, hemoglobina 12,7 g%, glóbulos blancos 18.100/mm3, amilasa 42 UI/l, lipasa 49,5 UI/l y hepatograma sin alteraciones. Se realizó una tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis con contraste endovenoso, en la que se observó una colección hepática subfrénica derecha de 135 x 75 mm, con contenido particulado y burbujas aéreas, que elevaba la cúpula diafragmática e impresionaba de contenido hemático. Las vías biliares no estaban dilatadas (Figuras 2 y 3).

Figura 2 y 3
TC de abdomen con contraste endovenoso se observa una colección hepática subfrénica derecha de 135 x 75 mm con contenido particulado y burbujas aéreas que eleva la cúpula diafragmática

Con este hallazgo se decidió realizar el drenaje percutáneo de dicha colección bajo guía ecográfica, con la colocación de un catéter multipropósito de 12 Fr, lográndose evacuar 400 ml de líquido hematopurulento, cuyo cultivo fue positivo para Escherichia coli sensible. A las 24 horas, debido a que la paciente continuaba con sintomatología respiratoria, se realizó una nueva TC que evidenció una disminución marcada del componente líquido de la colección, persistencia de la imagen con contenido aéreo en contacto con la cúpula diafragmática y el agregado de un derrame pleural homolateral. Se decidió realizar el drenaje percutáneo guiado por tomografía de la colección residual subfrénica y la punción del derrame pleural, cuyo resultado fue interpretado como un empiema debido al examen físico-químico (aspecto turbio, ácido láctico 20 mg%, LDH 4.431 UI/l, glucosa 11 mg% y cultivo positivo para Escherichia coli sensible (Figuras 4 y 5). El empiema pleural fue manejado inicialmente con un tubo de avenamiento derecho, y posteriormente, dado que no se logró el drenaje completo y se observó un peel pleural, se realizó una decorticación por toracotomía con resolución completa de la patología pleural. La paciente evolucionó favorablemente con seguimiento ambulatorio. El hematoma se resolvió completamente y el drenaje se retiró a los 46 días (Figura 6).

Figura 4 y 5.
TC de abdomen posterior al drenaje percutáneo de la colección: a la derecha se observa el drenaje colocado en primera instancia, visualizándose la evacuación clara del componente líquido de la colección. A la izquierda se observa el nuevo drenaje colocado para evacuar el líquido y el aire residual.

Figura 6
TC de abdomen con contraste donde se evidencia la resolución total del hematoma

Dentro de las complicaciones de la CPRE, el hematoma hepático es raro y, desde el primer caso comunicado en el año 2000, solo hemos hallado 32 en nuestra revisión de la literatura. En la Tabla 1 resumimos los principales hallazgos de estas comunicaciones, comparándolos con los de nuestro caso.^2-30

Con respecto a la fisiopatología, no está del todo clara pero se han planteados dos hipótesis. La primera estaría relacionada con el daño de los vasos intrahepáticos de pequeño calibre por el alambre guía metálico u otros accesorios durante el acceso a la vía biliar. Esta es la menos probable, debido a que los materiales utilizados han evolucionado, actualmente son más blandos y atraumáticos. Como segunda hipótesis se plantea que el sangrado se produciría debido a la tracción ejercida con el balón sobre los componentes del pedículo glissoniano, generando el daño de los vasos intrahepáticos. Esta parece ser la más probable e interesante, ya que tenerla en cuenta permitiría actuar previniéndola.^2-19-29

El cuadro clínico del hematoma intrahepático es variable. Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal, presente en el 87% de los casos, la caída de la hemoglobina y el hematocrito, en el 54%, la fiebre en el 18% y la presencia de leucocitosis en el 9% de los casos reportados. Nuestra paciente se presentó estable hemodinámicamente. Sin embargo, es posible que en casos de sangrado agudo y severo esta complicación pueda manifestarse como shock hipovolémico, como sucedió en el 36% de los pacientes comunicados. El tiempo de presentación puede ir de unas horas a días después de la CPRE. En nuestro caso la consulta se realizó a las 96 horas posteriores. Cuando dividimos los rangos de presentación en aquellos que consultaron dentro de las 72 horas o luego de este intervalo de tiempo, vemos que la mayor parte consultó dentro de las 72 horas (73% vs. 27%), llegando hasta los 15 días posteriores en un solo caso.

El diagnóstico se realiza a través de métodos de imágenes como ecografía o TC con contraste. Esta última es especialmente útil para evaluar la extravasación de contraste, lo que indicaría sangrado activo y la necesidad de una conducta más agresiva frente al cuadro.²⁷

El manejo de los pacientes depende fundamentalmente del estado clínico y hemodinámico. En el caso de un paciente estable hemodinámicamente y sin signos de infección se sugiere tratamiento conservador y profilaxis antibiótica. Hay múltiples casos que demuestran la efectividad de este abordaje, que fue el tratamiento realizado en el 42% de los pacientes.^{2, 3, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 18, 28, 29} Por el contrario, en caso de sospecha de sobreinfección del hematoma, se opta por un abordaje más activo con drenaje percutáneo guiado por imágenes (TC o ecografía). Este abordaje, realizado en el 27% de los casos publicados, fue el que elegimos para nuestra paciente.^{2, 5, 8, 20, 21, 22, 29, 30} Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica y no responde a maniobras conservadoras y/o muestra sangrado activo en los estudios de imágenes se deberá valorar la necesidad de una embolización selectiva o superselectiva de los vasos intrahepáticos. Según la revisión, este tratamiento fue necesario en el 18% de los pacientes.^{4,7, 9, 15, 27}

El tratamiento quirúrgico es la última opción ante fallas de maniobras menos invasivas en un paciente inestable con deterioro del estado general, signos de irritación peritoneal y líquido libre en los estudios de imágenes. Tiene por objetivo evacuar el hematoma y realizar hemostasia de la región sangrante, pudiendo requerirse un packing en caso de hemorragia masiva. Además, en caso de afectación pleural por contigüidad y/o contaminación, como sucedió en nuestro caso, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico de la cavidad pleural. En nuestra revisión encontramos que el abordaje quirúrgico fue necesario en el 21% de los pacientes, ya sea como tratamiento complementario posterior a maniobra menos invasiva o como tratamiento inicial (Tabla 1).^{6, 15, 16, 18, 23, 24, 25, 26}

Por último, a manera de resumen mostramos un algoritmo de manejo de estos pacientes (Figura 7).

Tabla 1
Hematoma hepático post CPRE casos comunicados en la literatura

Figura 7
Algoritmo de manejo del hematoma hepático post CPRE

Concluimos que el hematoma hepático post CPRE es una rara complicación del procedimiento, escasamente reportada y quizás subdiagnosticada debido a la variabilidad en su presentación. Dado que es una complicación que puede poner en peligro la vida del paciente, es importante la sospecha clínica ante el hallazgo de dolor abdominal súbito y caída del hematocrito. El manejo depende fundamentalmente de la clínica y el estado hemodinámico, optándose con mayor frecuencia por el tratamiento conservador, pero pudiendo requerir tratamientos más invasivos como el drenaje percutáneo del hematoma, la embolización en caso de sangrado activo o incluso la cirugía en pacientes severamente comprometidos.

Conflicto de interés. Los autores no declaran ningún conflicto de interés.

Sostén financiero. No hubo aportes que financiaran el estudio.

http://www.actagastro.org/numeros-anteriores/2019/Vol-49-N4/Vol49N4-PDF14.pdf (pdf)