Rol de la endoscopía en la disfagia orgánica y funcional

Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional.

La disfagia es un síntoma frecuente que se define como la sensación de dificultad en el pasaje del material deglutido desde la boca al estómago. Su prevalencia en la población general se encuentra alrededor del 16%. La identificación temprana de su causa, y la intervención terapéutica correspondiente son fundamentales para prevenir complicaciones como broncoaspiración, desnutrición y pérdida de peso.

En la evaluación inicial de los pacientes con disfagia esofágica, la videoendoscopía digestiva alta (VEDA) es el procedimiento diagnóstico de elección ya que permite la visualización directa del esófago, la toma de muestras para anatomía patológica y la planificación e implementación de técnicas terapéuticas. En los pacientes con disfagia orofaríngea, en cambio, el método de elección es la videofluoroscopía de la deglución. Si dicho estudio es normal debe solicitarse una VEDA ya que un pequeño porcentaje de pacientes con disfagia orofaríngea tienen el origen de su patología a nivel esofágico. En esta revisión nos centraremos en la utilidad de la VEDA en la evaluación diagnóstica del paciente con disfagia esofágica, abordando algunas de sus etiologías más frecuentes.

Al realizar una VEDA podemos encontrar como causa de disfagia orgánica una obstrucción mecánica o un proceso inflamatorio (Tabla 1). Durante el estudio podemos observar también signos sugestivos de un trastorno motor esofágico, como restos de alimentos en esófago y/o resistencia al paso por la unión gastroesofágica.

Tabla 1
Etiología de la disfagia esofágica

Un estudio realizado por Krishnamurthy y col. analizó la prevalencia de diferentes diagnósticos endoscópicos en 30.377 pacientes que se sometieron a una VEDA por presentar disfagia. El hallazgo más frecuente fue estenosis esofágica (41%), seguido por esófago normal (32%), esofagitis erosiva o úlceras esofágicas (22%), impactación esofágica de alimentos (2%) y sospecha de malignidad (1%). Otros autores evaluaron la prevalencia de esofagitis eosinofílica (EEo) en pacientes con disfagia, encontrando un 15-23%.

Los pacientes sin evidencia de obstrucción mecánica ni de esofagitis en la VEDA deben continuar la evaluación diagnóstica con una manometría esofágica de alta resolución. En ausencia de trastornos esofágicos mayores de la motilidad debe descartarse enfermedad por reflujo gastroesofágico antes de llegar al diagnóstico de disfagia funcional.

La sonda de imagen luminal funcional (FLIP) permite medir las propiedades mecánicas del esófago, como distensibilidad y compliance, y evaluar la función motora del mismo durante una VEDA con sedación. Aunque este dispositivo se utiliza actualmente como una herramienta complementaria en el manejo de la disfagia, a medida que se realicen más investigaciones y aumente su accesibilidad, puede convertirse en la prueba inicial para el paciente con disfagia indiferenciada en el momento de la endoscopía índice.

Ante el hallazgo endoscópico de una estenosis esofágica es importante clasificarla estructuralmente en simple o compleja ya que esto nos va a ayudar a determinar su etiología y a planificar su abordaje terapéutico. Las estenosis simples son cortas (< 2 cm), tienen una luz simétrica y un diámetro igual o mayor a 12 mm que puede atravesarse fácilmente con un endoscopio estándar. Las estenosis complejas son largas (> 2 cm), con luz irregular, tienen un diámetro luminal menor a 12 mm y pueden asociarse con alteraciones anatómicas, como una hernia de hiato grande, divertículos esofágicos o una fístula traqueoesofágica.

Cuando se sospecha malignidad en base a las características endoscópicas de la estenosis o a la clínica del paciente, deben obtenerse muestras de biopsias. En este sentido, las biopsias esofágicas que se realizan en el mismo procedimiento de una dilatación no parecen aumentar el riesgo de perforación.

Los adenocarcinomas de la unión gastroesofágica se definen como tumores que tienen su centro dentro de los 5 cm proximales y distales de la línea Z. La clasificación de Siewert-Stein nos permite diferenciar entre adenocarcinoma de esófago distal (tipo I), de cardias (tipo II) y gástrico (tipo III), según la localización del centro del tumor. Esta distinción es fundamental para definir el tratamiento quirúrgico a realizar, que es diferente en los tres subtipos.

La disfagia es el síntoma cardinal de los pacientes adultos con EEo. Cuando se realiza una VEDA debe evaluarse la presencia de signos de EEo, e idealmente cuantificarlos utilizando el score de referencia endoscópica. Dicho sistema de clasificación y graduación fue validado en pacientes adultos en un estudio multicéntrico prospectivo, obteniendo buen acuerdo interobservador para cinco signos endoscópicos mayores y un signo menor (Tabla 2). En series de adultos, la sensibilidad de los signos endoscópicos de EEo oscila entre el 50% y el 90% con especificidad mayor al 90%. Si bien no son un criterio necesario para el diagnóstico, aportan evidencia a favor del mismo y permiten dirigir la toma de biopsias.¹⁷ Algunos de estos signos se atribuyen al componente inflamatorio de la enfermedad (exudados), mientras que otros se asocian a fibrosis (anillos fijos, estenosis, esófago de calibre estrecho).

Tabla 2
Sistema de clasificación y graduación de signos endoscópicos de EEo

Hirano y col. encontraron un acuerdo interobservador pobre para esófago de calibre estrecho y esófago felino. El esófago de calibre estrecho consta de dos componentes: estrechamiento radial y extensión longitudinal. La sensibilidad de la VEDA para identificar la presencia de esta entidad, según lo determinado por esofagograma, es de 15-21%. Es por esto que, cuando se evalúa la presencia de disfagia en pacientes con EEo, es necesario usar medidas más precisas de diámetro y distensibilidad esofágicas además de la VEDA. El esófago felino consiste en anillos transitorios que duran algunos segundos y que desaparecen cuando el esófago está distendido. Hirano y col. sostienen que se trata de un fenómeno normal del esófago. Se piensa que reflejan el acortamiento esofágico durante las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior y durante las degluciones. A diferencia del esófago felino, los anillos esofágicos que caracterizan a la EEo son fijos y en ocasiones se hacen más evidentes durante la insuflación del esófago.

Los cambios inflamatorios de la EEo son parcheados, por lo que pueden no estar presentes en todas las muestras de biopsias. La sensibilidad diagnóstica de la VEDA aumenta con el número de biopsias y se maximiza con al menos seis muestras. Por dicha razón, Lucendo y col. recomiendan tomar por lo menos seis biopsias de dos localizaciones diferentes, típicamente del esófago distal y proximal. Se recomienda dirigir las biopsias esofágicas a las zonas con signos endoscópicos; principalmente exudados y surcos longitudinales, los cuales se asocian con mayor recuento de eosinófilos. Deben obtenerse biopsias de esófago en todos los pacientes con disfagia no explicada, a pesar de una apariencia endoscópica normal, ya que esto puede diagnosticar EEo en aproximadamente uno de cada diez casos. Moawad y col., y posteriormente Dellon y col., observaron que al tomar biopsias esofágicas en pacientes con EEo la mucosa se percibe firme y ofrece resistencia cuando se tracciona la pinza para extraerla. Esto se conoce como signo del tirón o signo de tracción de la biopsia esofágica (Figura 1), elcual podría deberse a la presencia de fibrosis en la lámina propia. Dellon y col. demostraron que dicho signo es muy específico para el diagnóstico de EEo (especificidad 98% - VPP 97%) y encontraron un buen acuerdo interobservador.

Figura 1
Signo del tirón de la biopsia esofágica. Se observa incapacidad para cerrar completamente la pinza de biopsia y levantamiento de la mucosa al traccionar para extraer la muestra

Ante la presencia de síntomas, hallazgos endoscópicos, o alto índice de sospecha de un proceso mucoso a nivel gastroduodenal, deben obtenerse muestras de dichos sectores. En ausencia de lo mencionado, las biopsias gastroduodenales tienen un rendimiento bajo para diagnóstico de trastornos gastrointestinales eosinofílicos.

Es importante tener en cuenta que el diagnóstico de EEo no puede descartarse mediante una VEDA con biopsias normales si esta se realizó mientras el paciente tomaba inhibidores de bomba de protones. Es por esto que algunos expertos proponen que la VEDA del paciente con disfagia se realice previa suspensión de dichos fármacos por dos semanas.

Por último, la VEDA tiene un papel importante en la evaluación de trastornos esofágicos asociados con eosinofilia esofágica secundaria, los cuales incluyen esofagitis infecciosas, enfermedad por reflujo gastroesofágico y acalasia.

La candidiasis esofágica es la causa más frecuente de esofagitis infecciosa, seguida por virus herpes simple y citomegalovirus.

Se manifiesta endoscópicamente como placas o exudados blanquecinos que afectan a la mucosa esofágica en forma difusa. Ocasionalmente pueden observarse úlceras esofágicas, en cuyo caso es importante descartar la presencia de una infección coexistente.

La graduación de la severidad endoscópica de la esofagitis por cándida es útil en la práctica clínica. Se realiza mediante la clasificación de Kodsi que establece cuatro grados con buen acuerdo interobservador (Figura 2). La infección por HIV se asocia de forma independiente a los grados endoscópicos severos (3 y 4) de dicha clasificación. Es por esto que Asayama y col. sugieren solicitar una prueba de HIV a los pacientes con diagnóstico de esofagitis por cándida severa.Los grados severos también se asocian con complicaciones como estenosis, hemorragia y fístula traqueoesofágica.

Figura 2
Severidad endoscópica de la esofagitis por cándida según la clasificación de Kodsi. A) Grado 1: algunas placas blanquecinas elevadas de hasta 2 mm. B) Grado 2: múltiples placas blanquecinas elevadas mayores de 2 mm. C) Grado 3: placas elevadas confluentes, lineales y nodulares. Puede haber úlceras superficiales. D) Grado 4: hallazgos de grado 3 con aumento de la friabilidad de las membranas mucosas y estrechamiento ocasional de la luz

La sensibilidad de la citología por cepillado es significativamente mayor que la de las biopsias. Sin embargo, ambas técnicas son complementarias y aumentan el rendimiento diagnóstico. Las biopsias, a su vez, permiten descartar coinfecciones virales.

La esofagitis por cándida se asocia con otras alteraciones estructurales y funcionales del esófago por lo que es necesario examinar detalladamente la mucosa esofágica y la unión gastroesofágica en busca de factores predisponentes.

Ante la presencia de disfagia persistente luego de una cirugía antirreflujo, la VEDA es una herramienta complementaria al esofagograma que nos permite identificar diferentes alteraciones anatómicas que pueden explicar el síntoma del paciente. Para esto es fundamental conocer el aspecto endoscópico de una funduplicatura normal y describir estos hallazgos de forma detallada. En condiciones normales, la unión gastroesofágica se encuentra dentro de la funduplicatura y puede atravesarse sin resistencia con el endoscopio. En la retrovisión, se observan dos pliegues bien marcados, uno anterior y otro posterior, ajustados alrededor del endoscopio en forma simétrica.

A continuación, se detallan las posibles alteraciones anatómicas que se asocian con disfagia posquirúrgica persistente, con su correspondiente descripción endoscópica.

Funduplicatura girada o torcida: los pliegues anterior y posterior son asimétricos, con uno más marcado que el otro.

Ruptura parcial de la funduplicatura: los pliegues se observan poco marcados y no se ajustan al endoscopio.

Funduplicatura intratorácica: se encuentra por encima del nivel del hiato diafragmático, con hernia hiatal recurrente.

Funduplicatura deslizada: está localizada alrededor del estómago en lugar de alrededor del esófago distal.⁴⁶

La VEDA es una herramienta eficaz en la evaluación diagnóstica y terapéutica del paciente con disfagia. Es fundamental hacer una descripción detallada de los hallazgos endoscópicos, utilizar las clasificaciones disponibles y tomar las muestras de biopsias recomendadas, para tratar de determinar la etiología de la disfagia orgánica mediante una única VEDA. Tener que repetir el procedimiento para llegar al diagnóstico demora el inicio del tratamiento, aumentando los riesgos y los costos.

VEDA: Videoendoscopía digestiva alta

EEo: Esofagitis eosinofílica