Utilidad de la endoscopia alta en enfermedades digestivas funcionales y diarrea crónica

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La mayoría de las recomendaciones han sido diseñadas con el objetivo de mejorar la calidad de nuestra práctica asistencial. Solo un endoscopista con la formación adecuada y el conocimiento de la información relevante, contará con las competencias para realizar una VEDA de calidad y en forma independiente. Esta breve reseña tiene como objetivo señalar la importancia de la adecuada toma de biopsias en el estudio de pacientes con diarrea crónica, haciendo hincapié en el número de biopsias necesarias, el sitio de la toma y las características adecuadas para el diagnóstico de Enfermedad Celíaca (EC) y otras patologías intestinales.

"La EC puede ser subdiagnosticada debido a un número insuficiente de biopsias". ¿Por qué debemos tomar múltiples biopsias? La sensibilidad diagnóstica de las biopsias puede disminuir por la distribución parcheada de la enfermedad, la calidad de las biopsias y por la variabilidad en la interpretación por parte de los patólogos. Aproximadamente el 10% de las biopsias son inadecuadas, ya sea por mala orientación, problemas técnicos en el procesamiento de las muestras o mala calidad por tomar varias biopsias, una sobre otra, durante el mismo paso de la pinza. Cuando se realiza una VEDA para confirmación histológica de EC, los pacientes deben seguir una dieta conteniendo gluten para evitar un resultado falso negativo. Los signos endoscópicos en el duodeno de atrofia vellositaria (AV) son: pérdida o reducción de pliegues duodenales, patrón mucoso de mosaico o patrón micronodular, configuración en peinado de los pliegues duodenales, incremento del patrón vascular, surcos y fisuras (Figura 1). Cuando están presentes tienen alta especificidad (E) cercana al 100% y su sensibilidad (S) varía entre 47 a 100% en distintas publicaciones. Los signos de mosaico y peinado presentan mayor S y acuerdo inter observador. La reducción de pliegues, presenta un acuerdo inter observador más bajo, en comparación con el patrón de mosaico o peinado (kappa 0,41; 0,76 y 0,83 respectivamente) La reducción o pérdida de pliegues como único hallazgo, no es un marcador confiable, a menos que otros marcadores también estén presentes. La utilización de tecnologías emergentes en endoscopia para el diagnóstico de EC alcanza una S y E casi del 100% y son de utilidad, cuando están disponibles, para dirigir las biopsias a zonas afectadas, en caso de compromiso parcheado. Estas son: técnica de inmersión en agua (simple y rápida), magnificación, endoscopía magnificada de alta resolución (i-SCAN-HDWI), imágenes de banda estrecha o Narrow-Band Imaging (NBI), la cual mejora la visualización del patrón microvascular y también la Cromoendoscopía (con índigo carmín o azul de metileno) o Fujinon Intelligent Chromo Endoscopy System (FICE), solas o combinadas.

Figura 1
Signos endoscópicos de sospecha de atrofia vellositaria en duodeno

Sospecha de Enfermedad celíaca (EC): ¿Cuántas biopsias debemos tomar? el protocolo habitual que recomendamos son 4 Bx de duodeno distal y 2 de Bulbo "EC ultracorta". En niños y adultos con serología positiva específica para EC, sumar biopsias del bulbo duodenal aumenta el rendimiento diagnóstico; dado que 9 a 13% de los pacientes puede presentar AV exclusivamente en el bulbo. Una biopsia dirigida del bulbo duodenal en posición de hora 9 o 12, mejorará el rendimiento diagnóstico de la EC en un 5%. Cuatro muestras demostraron un diagnóstico positivo en el 100% de los pacientes, mientras que dos muestras fueron diagnósticas en solo el 90% de los pacientes. La mejor estrategia para mejorar el diagnóstico y minimizar biopsias innecesarias, consiste en combinar parámetros clínicos pre-endoscópicos y hallazgos endoscópicos durante el procedimiento. La formación de endoscopistas en el reconocimiento de marcadores endoscópicos es necesario para mejorar el muestreo de biopsias. Algunos trabajos demostraron que la adherencia a la toma de más de 4 biopsias, como proponen las guías, es inferior al 40%, incluso cuando la indicación de endoscopia fue malabsorción, anemia ferropénica o sospecha de EC. Técnica de biopsia única: En la toma de múltiples biopsias, se pueden cometer errores por aglomeración de las muestras que podría afectar la lectura posterior por parte de los patólogos, y una mala interpretación por la presencia de artefactos. Por lo tanto, la técnica de biopsia única mejora el rendimiento de las muestras de biopsias duodenales y su orientación. Los endoscopistas deben considerar tomar sólo una biopsia por vez que ingresa la pinza. Linfocitosis intraepitelial (LIE) el incremento de linfocitos intraepiteliales (LIEs) ≥ 25 por 100 células epiteliales, es común en la población general (prevalencia del 5,4%). La mayoría de los pacientes con LIE aumentados no pertenecen al espectro de la EC y se deben buscar otras causas (gastritis asociada a Helicobacter pylori, ingesta de AINEs, enfermedades autoinmunes, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, etc.).

1. 1. Cuando se sospecha EC se deben tomar biopsias, incluso cuando la apariencia endoscópica del duodeno es normal.
2. 2. La biopsia duodenal es un componente esencial de la evaluación diagnóstica para adultos con sospecha de EC y se recomienda para confirmar el diagnóstico.
3. 3. Deben ser consideradas 4 biopsias de duodeno distal y 2 de bulbo, ya que las anormalidades histológicas en la EC pueden presentar distribución en parches y la orientación de las mismas puede ser variable. (1, 2 y 3 Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia).
4. 4. La adición de dos biopsias del bulbo duodenal podría aumentar el rendimiento diagnóstico (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).
5. 5. Un aumento en la infiltración de LIEs, en ausencia de AV, en biopsias duodenales no es específica para EC y otras causas deben ser excluidas.
6. 6. La infección por Helicobacter pylori se asocia frecuentemente con LIE y su erradicación pueden conducir a la normalización del recuento duodenal de LIEs. La realización de biopsias gástricas concomitantes o la realización de serología, son necesarias cuando se sospecha Helicobacter pylori. (5 y 6 Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia).
7. 7. Se debe obtener una sola muestra histológica con cada paso de la pinza de biopsia. Esto mejora la orientación de las muestras en comparación con las de la técnica de doble mordida ya que dañan la citoarquitectura.

¿Debemos tomar biopsias duodenales en Dispepsia o Enfermedad por Reflujo (ERGE)?

Un metaanálisis que incluye 10 estudios encontró que la evidencia histológica de EC está presente en el 1% de los pacientes sometidos a VEDA por dispepsia, una prevalencia similar a la de la población general. Si bien se ha descripto la relación entre EC y ERGE, no hay evidencias que justifiquen la toma de biopsias de rutina en todos los pacientes. Aquellos con ERGE refractaria a menudo se someten a VEDA, lo que brinda una oportunidad para realizar biopsias duodenales que, potencialmente pueden conducir a un diagnóstico de EC. Futuras investigaciones deberán centrarse en determinar la verdadera prevalencia de la EC en pacientes con ERGE refractaria y el costo-efectividad de realizar biopsias de rutina.

Existen múltiples causas de diarrea crónica más allá de la EC (Tabla 1). En el estudio de pacientes con diarrea crónica o malabsorción será indispensable la toma de biopsias intestinales múltiples, que permitirán llegar al diagnóstico preciso. Los hallazgos endoscópicos pueden sugerir diferentes diagnósticos, como úlceras aftoides en la Enfermedad de Crohn o puntillado blanquecino en Enfermedad de Whipple (EW) o linfangiectasia. La comunicación con el patólogo puede garantizar la utilización de técnicas histológicas apropiadas para el diagnóstico de patologías infrecuentes: tinción de rojo Congo para amiloidosis, PCR para Tropheryma Whippelii (EW), o inmunohistoquímica para linfoma. La VEDA puede proporcionar metodologías de diagnóstico adicionales más allá de la visualización y biopsia, incluida la aspiración duodenal para Giardia.

Tabla 1
Causas de diarrea crónica

Otro escenario clínico donde debemos tomar biopsias múltiples duodenales. La diarrea persistente es una complicación común después de trasplante de órgano sólido (TOS), que representa el 20 a 30% de las admisiones; altera la calidad de vida del paciente, causa fatiga y pérdida de peso, aumenta los niveles de creatinina sérica y provoca alteraciones en las dosis de inmunosupresores utilizados como tratamiento. También se asocia con un mayor riesgo de fracaso del injerto y aumento de la mortalidad post trasplante. La mayoría de las veces se debe a una causa infecciosa o relacionada con las drogas. La presencia de AV se observa en aproximadamente 20% de los casos. Causas infecciosas: CMV; Clostridium diffícile; Campylobacter, Norovirus, parasitosis: Microsporidium, Giardia y Strongyloides stercolaris. Secundario a drogas: todas las terapias inmunosupresoras pueden estar asociadas con diarrea, incluyendo micofenolato, sirolimus, tacrolimus, corticosteroides, ciclosporina y azatioprina. Se aconseja reducir la dosis al 50% o suspender. A continuación, se presenta una tabla con las principales características histológicas y clínicas de las diferentes enteropatías no celíacas mas frecuentes en la practica médica (Tabla 2).

Tabla 2
Características histológicas y clínicas en enteropatía no celíaca

IDCV: Inmunodeficiencia Común variable; AV: atrofia vellositaria; LIE: linfocitosis intraepitelial; HC: hiperplasia de criptas; LP: lámina propia; EC: Enfermedad Celíaca; DLG: dieta libre de gluten; EII: Enfermedad Inflamatoria Intestinal; SMA: síndrome de malabsorción; PP: pérdida de peso.