Resección endoscópica bajo visión coledocoscópica de pólipo biliar. Reporte de un caso

Endoscopic Resection under Choledochoscopic View of a Biliary Polyp. A Case Report

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Los pseudotumores inflamatorios (STI) de los conductos biliares representan una causa benigna excepcional de ictericia obstructiva indolora. A menudo, se confunden con colangiocarcinomas y son tratados con resecciones mayores.^{1, 2}

La etiología de los STI sigue sin resolverse. Entre las diversas hipótesis fisiopatológicas propuestas, la más probable es el antecedente de infecciones bacterianas, parasitarias o virales, principalmente el virus de Epstein-Barr.^{3, 4} Además, se desarrollan como resultado de recurrentes episodios de colangitis aguda, secundaria a infección venosa portal y flebitis obliterante.⁵

La ictericia obstructiva indolora, el dolor abdominal y la fiebre son los hallazgos clínicos más comunes en pacientes con STI biliar.

Su presentación clínica y las características de imagen son inespecíficas, y además son indistinguibles de las del colangiocarcinoma, lo que hace que su diagnóstico preoperatorio sea extremadamente difícil.⁶

Por lo tanto, no sorprende que, en la mayoría de los casos publicados de STI biliares, la lesión haya sido inicialmente considerada un colangiocarcinoma y tratada con resección quirúrgica.

Los signos radiológicos de la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CRMN) y de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) más sugestivos para el diagnóstico de un pólipo biliar serían la presencia de defectos de repleción, fijos unilateralmente a la pared del árbol biliar, sin menisco y sin estenosis circunferencial del conducto afectado.¹

Hombre de 60 años que cursa el segundo mes de postoperatorio de una colecistectomía convencional con coledocotomía e instrumentación biliar con colocación de tubo de Kehr. En el intraoperatorio, la colangiografía mostró una imagen de falta de relleno, que fue interpretada como litiasis coledociana, por lo que se procedió a realizar coledocotomía e instrumentación biliar, sin éxito, por lo que se decidió dejar drenada la vía biliar con tubo de Kehr. El paciente evolucionó favorablemente con débito de 500 ml/día a través del Kehr. Debido a la persistencia de la imagen de falta de relleno en colangiografías de control y en colangiorresonancia, fue derivado al servicio de cirugía general de nuestro hospital para la resolución del cuadro.

Una vez en nuestro hospital, se decidió como primera medida realizar instrumentación biliar transfistular, a partir de la cual, por las imágenes obtenidas, se presenta la duda diagnóstica acerca de la etiología (Figura 1). Como no contamos con tecnología ideal para este caso, como es el SpyglassTM DS, debido al elevado costo que representa, utilizamos la fístula del Kehr como vía de acceso percutánea al colédoco. Su calibre nos permitió ingresar con un broncoscopio flexible. Se progresó un alambre guía a través del Kehr, se retiró el drenaje y se progresó el broncoscopio sobre el alambre guía, logrando ingresar al colédoco y realizar el diagnóstico de pseudotumor inflamatorio (Figura 2).

Figura 1

Figura 2

Una vez diagnosticado el pseudotumor inflamatorio, se realiza, en una segunda instancia, el ingreso combinado de broncoscopio por fístula biliar y acceso endoscópico a través de papila de Vater, lo que permite lograr la resección completa con ansa de polipectomia bajo visión directa. Se rescata la pieza con canastilla de Dormia para estudio histopatológico, cuyo resultado arrojó un proceso inflamatorio crónico con fibrosis (Figura 3). El paciente evoluciona favorablemente, dado de alta al tercer día del procedimiento, con seguimiento clínico ambulatorio y con controles de hepatograma sin colestasis a los seis meses de seguimiento.

Figura 3

Aunque los STI biliares son extremadamente raros, esta entidad benigna debe sospecharse en todo paciente con clínica atípica e imagen de obstrucción biliar sospechosa, ya que pueden interpretarse erróneamente como un colangiocarcinoma. La fístula biliar del tubo de Kehr puede ser útil para realizar diagnóstico y tratamiento, mediante una coledocoscopía con broncoscopios flexibles, en aquellas situaciones donde no se posee la tecnología ideal como es el SpyglassTM DS que se encuentra disponible para practicar colangioscopía, permitiendo así posicionar a la colangioscopía peroral como una técnica real y útil, complementaria a la CPRE, y que permite el acceso, la visualización directa, la biopsia e instrumentación de las vías biliares y pancreáticas para el diagnóstico y tratamiento de patologías.⁶

En un estudio prospectivo y multicéntrico realizado en Japón por Toshio Kurihara y col., en el que se incluyeron 148 pacientes, se demostró un éxito del 91,2%. La identificación de lesiones biliares y pancreáticas fue de 95,5% y 88,2% respectivamente, con un éxito para obtener resultados de biopsias del 81,4% y con una incidencia de efectos adversos del 5,4%, lo que demuestra los beneficios y la seguridad del procedimeinto.⁷

La colangioscopía representa la mejor herramienta para el diagnóstico etiológico de las lesiones de ductos biliares o pancreáticos, ya que ofrece la posibilidad de tomas de biopsias con altas tasas de éxito, que ha sido demostrado por distintos estudios. Además, ofrece la posibilidad de realizar la terapéutica adecuada para cada caso particular, con una alta eficacia y con un bajo índice de complicaciones. Sus principales desventajas son el costo y la necesidad de endoscopistas entrenados para su realización. La presencia de una fístula por tubo de Kehr puede ser útil para realizar coledocoscopía con broncoscopios flexibles, en aquellos casos de litiasis complejas o ante la sospecha de otra etiología donde la CPRE no es concluyente.

CPRE: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

STI: Pseudotumores inflamatorios

CRMN: Colangiopancreatografía por resonancia magnética