Artículos originales
Modelos de entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva para pieloplastia laparoscópica: revisión de la literatura*
Training Models in Minimally Invasive Surgery for Laparoscopic Pyeloplasty: Review of the Literature
Modelos de entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva para pieloplastia laparoscópica: revisión de la literatura*
Universitas Médica, vol. 59, núm. 4, 2018
Pontificia Universidad Javeriana
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional.
Recepción: 30/01/2018
Aprobación: 04/04/2018
Resumen: Introducción: la pieloplastia laparoscópica es un procedimiento mínimamente invasivo empleado para solucionar quirúrgicamente estenosis, bloqueo u obstrucción de la unión ureteropélvica o pieloureteral. Objetivo: explorar los diferentes modelos de entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva para pieloplastia laparoscópica que se encuentran reportados en la literatura. Materiales y métodos: se revisó la literatura con búsqueda sistemática en PubMed, Google Académico y SciELO, mediante la declaración PRISMA y la combinación de los descriptores médicos en salud Model training AND laparoscopic pyeloplasty. Además, se empleó GoPubMed para obtener información bibliométrica que contextualizara las redes de investigación y publicación entre los diferentes modelos de entrenamiento para pieloplastia laparoscópica. Resultados: Se incluyeron 17 referencias en la búsqueda sistemática de la literatura con los que se realizó la discusión a partir de la usabilidad, la estética y el tiempo operatorio de la pieloplastia laparoscópica. Conclusión: Todos los modelos de entrenamiento contribuyen a que los operadores disminuyan los tiempos quirúrgicos, alcanzando valores próximos a la pieloplastia laparoscópica in situ, inclusive, a la pieloplastia abierta. De forma particular, los modelos anatomopatológicos elaborados con modelamiento de siliconas logran un notable acercamiento a la realidad morfológica a partir de la estética de las estructuras y permiten aumentar el número de intentos quirúrgicos y la cantidad de horas de práctica.
Palabras clave: cirugía, procedimientos quirúrgicos reconstructivos, laparoscopia, pelvis renal, uréter.
Abstract: Introduction: Laparoscopic pyeloplasty is a minimally invasive procedure used to surgically correct stenosis, blockage or obstruction of the ureteropelvic junction or pyeloureteral junction. Objective: To explore the different models of training in minimally invasive surgery for laparoscopic pyeloplasty that are reported in the literature. Materials and methods: A literature review with systematic search was carried out in PubMed, Google Scholar and SciELO, through the PRISMA Declaration and the combination of the medical descriptors in health “Model training AND laparoscopic pyeloplasty”. In addition, GoPubMed was used to obtain bibliometric information that contextualized the research and publication networks among the different training models for laparoscopic pyeloplasty. Results: We included 17 references in the systematic review of the literature with which the discussion was made based on the usability, aesthetics and operative time of laparoscopic pyeloplasty. Conclusion: All the training models contribute to those operators reduce surgical times, reaching values close to laparoscopic pyeloplasty in situ, including open pyeloplasty. In particular, anatomopathological models made with silicone modeling achieve a remarkable approach to the morphological reality from the aesthetics of the structures and allow increasing the number of surgical attempts and the number of hours of practice.
Keywords: surgery, reconstructive surgical procedures, laparoscopy, kidney pelvis, ureter.
Introducción
La cirugía mínimamente invasiva (CMI) consiste en un conjunto de procedimientos quirúrgicos diagnósticos y terapéuticos que emplea diferentes vías morfofisiológicas o mínimos abordajes para introducir diferentes instrumentos y acceder así a determinada parte del cuerpo humano. Dentro de un concepto global, la CMI incluye las técnicas de endoscopia, cirugía laparoscópica y cirugía percutánea, las cuales son llevadas a cabo por casi todas las especialidades médico-quirúrgicas, y cuyo propósito incluye la disminución del estrés operatorio (reducción de las respuestas inflamatoria e inmunológica) y del riesgo quirúrgico (reducción al máximo de los efectos del trauma quirúrgico [dolor y sangrado]). Todo ello contribuye a una rápida recuperación e incorporación de los pacientes a su vida cotidiana, lo que finalmente reduce las estancias y las necesidades intrahospitalarias por simplificación de los cuidados postoperatorios. De esta forma, el éxito de la CMI radica en: 1) una correcta indicación a partir no solo de la vía de abordaje, sino también de la seguridad, la eficiencia y el costo frente a la cirugía convencional, y 2) en la experiencia y destreza del equipo de médicos cirujanos, quienes son en últimas los que garantizan el éxito de los resultados en términos de morbilidad y mortalidad (1,2,3).
Uno de los procedimientos incluidos en la CMI es la cirugía laparoscópica, que consiste en una técnica quirúrgica que permite llevar a cabo intervenciones sin necesidad de un campo operatorio abierto. Una de las especializaciones médicas que más han desarrollado la técnica quirúrgica laparoscópica es la pediatría, en la cual los procedimientos quirúrgicos abiertos —considerados convencionales— se han remplazado por la cirugía laparoscópica urológica, dentro de la que se incluye la pieloplastia laparoscópica (4,5).
Inicialmente, la pieloplastia desmembrada fue descrita, en 1949, por Anderson y Hynes (6) como la técnica quirúrgica abierta empleada para solucionar la obstrucción de la unión ureteropélvica (o pieloureteral) en adultos, quizás la localización más frecuente de las obstrucciones de las vías urinarias superiores. Esta alteración estructural y funcional impide el flujo anterógrado de la orina de la pelvis renal al uréter asociado —de forma intrínseca (80 % de los casos)— y disminuye el músculo liso en la capa muscular de la túnica mucosa, de tal forma que es remplazado por un tejido conectivo denso irregular aperistáltico que ocluye la luz del uréter e impide el paso de la orina. Otras de las causas etiopatológicas asociadas —de forma extrínseca (20 % de los casos)— son la inserción anormal del uréter proximal en la pelvis renal o la presencia de un vaso sanguíneo aberrante que comprime la unión pieloureteral. Si bien la mayoría de las obstrucciones son detectadas de forma temprana durante las ecografías prenatales (primarias o congénitas), estas mismas pueden manifestarse clínicamente en los adultos o también pueden presentarse de novo (secundarias o adquiridas) (7,8,9).
En términos generales, el procedimiento quirúrgico consiste en la resección del sitio obstruido, la escisión del tejido fibrosado y la unión del uréter con la pelvis renal. De esta forma, la pieloplastia abierta se ha constituido en el procedimiento estándar para solucionar las obstrucciones pieloureterales con un éxito superior al 90 % (10,11). Sin embargo, con el desarrollo de la cirugía laparoscópica, Schuessler et al. (12), en 1993, desarrollaron la pieloplastia desmembrada laparoscópica (reproduciendo la técnica de Anderson y Hynes) como una CMI para reconstruir la unión del uréter con la pelvis renal y solucionar todos los síntomas relacionados con la obstrucción, el dolor, la disfunción renal progresiva, la infección y la litiasis; además de, con un nivel éxito muy similar al procedimiento estándar (de hasta el 89 %), obtener los beneficios que ofrece per se la CMI (13,14,15,16,17).
Debido a que la obstrucción de la unión ureteropélvica es la alteración congénita de mayor incidencia de las vías urinarias superiores (uno en 1500 nacidos vivos en un año) y que es la causa más frecuente de hidronefrosis asociada a daño renal progresivo (18,19), resulta fundamental un diagnóstico y tratamiento oportuno, de tal forma que la intervención temprana condicione la recuperación de la función renal en menor o mayor grado; mientras que la intervención tardía solo podrá limitar —de acuerdo con el tiempo de evolución— el daño existente (20,21). Por ello, a partir del primer informe de Peters et al. (22), en 1995, hasta la actualidad, se ha podido evidenciar que pieloplastia laparoscópica ha alcanzado tasas de éxito comparables con las de la cirugía abierta y cuando las intervenciones se han realizado de forma temprana en el paciente pediátrico (13,23,24,25). Sin embargo, para realizar la pieloplastia laparoscópica con una tasa de éxito alta y obtener los beneficios de la CMI, los médicos cirujanos deben demostrar sus habilidades quirúrgicas en el plano tridimensional mientras observan en un plano bidimensional, además de manipular los instrumentos y tejidos a una distancia mayor a 30 centímetros (22,26,27,28).
Dado que la pieloplastia laparoscópica es un procedimiento quirúrgico técnicamente difícil —asociado a la alta exigencia de la coordinación mano-ojo y a la precisión de la sutura y anudamiento intracorporal—, durante su residencia en cirugía pediátrica o en cirugía urológica los médicos deben capacitarse de forma repetitiva para desarrollar competencias y adquirir habilidades reconstructivas mediante técnicas laparoscópicas, antes de entrar al quirófano. Para ello se han implementado una serie de métodos (modelos de entrenamiento) que simulan las condiciones y circunstancias clínicas reales, como simuladores de realidad virtual que permiten una familiarización con el espacio-tiempo durante el abordaje quirúrgico, modelos de pelvis inanimadas confeccionadas en materiales poliméricos con texturas y densidades que ofrecen una resistencia similar a los tejidos orgánicos, laboratorios con cadáveres humanos y laboratorios con biomodelos animales que permiten la transferencia de habilidades a la realidad anatómica (29,30,31,32). No obstante, en la literatura se han reportado pocos modelos patológicos costo-efectivos y éticos (artificiales y naturales) de pieloplastia, que permitan el entrenamiento de la pieloplastia laparoscopia para lograr la optimización de una técnica de sutura y anudamiento estandarizado en tiempos que resulten eficientes y de una cirugía reconstructiva segura y eficaz (33,34,35).
Por tanto, el objetivo de esta revisión fue explorar los diferentes modelos de entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva para pieloplastia laparoscópica que se encuentran reportados en la literatura.
Materiales y métodos
Se revisó la literatura sobre el tema con una búsqueda sistemática en PubMed, Google Académico y SciELO, mediante las pautas de la Declaración PRISMA y los descriptores médicos en salud Model training y laparoscopic pyeloplasty, combinados con el operador booleano AND (Model training AND laparoscopic pyeloplasty). Se incluyeron artículos que evaluaron un modelo de entrenamiento para pieloplastia laparoscópica en idioma inglés (figura 1). Se empleó GoPubMed, a través de la combinación de las palabras clave Model training AND laparoscopic pyeloplasty para obtener información bibliométrica que contextualizara las redes de investigación entre los diferentes modelos de entrenamiento para pieloplastia laparoscópica a través del año y el país publicación, además de las revistas que más han publicado sobre la temática.
Figura 1
Búsqueda de referencias de acuerdo con la metodología PRISMA (36)
Resultados
De acuerdo con la metodología PRISMA (36) se obtuvieron, luego de los filtros iniciales, 55 referencias, de las cuales se excluyeron 29, porque no cumplieron con el criterio de inclusión a partir de la lectura del título y el resumen. De las 26 referencias resultantes fueron eliminadas 9, por no incluir modelos animados (tejidos orgánicos obtenidos de biomodelos animales) o inanimados (elementos realizados en materiales poliméricos). Finalmente, se incluyeron 17 referencias con las que se realizó la discusión a partir de la usabilidad, la estética y el tiempo operatorio (anexo).
Al respecto, de los 17 artículos, 16 correspondieron a estudios que compararon los diferentes modelos de entrenamiento y uno fue un estudio comparativo entre la pieloplastia abierta y la pieloplastia laparoscópica. Todos los estudios se llevaron a cabo en los últimos 17 años. Las publicaciones que trabajaron modelos animales consistieron en 7 estudios en riñones de cerdo, 4 en diferentes órganos de pollo (esófago, intestinos, buche y piel) y uno en órganos de cerdo (uréter e intestinos), lo cual correspondió al 70,6 %; mientras que las publicaciones que trabajaron en modelos secos consistieron en 3 riñones modelados en silicona, un guante de látex y un riñón plastinado, lo cual correspondió al 29,4 %. Dentro de los operadores, se destacan 5 estudios con residentes de urología, 5 con cirujanos urólogos, 4 con cirujanos con experiencia en cirugía laparoscópica, 2 con cirujanos sin experiencia y uno con fellow de urología pediátrica.
Finalmente, se pudo obtener una visión general de la tendencia global de interés de publicación de estudios que describieron y compararon los diferentes modelos de entrenamiento para pieloplastia laparoscópica, y se encontró que se han publicado 26 artículos, de los cuales 4 tienen como país de origen de la revista a Estados Unidos; de allí, el resto de publicaciones se distribuyen en Europa, Asia y Australia. Todos estos artículos se han publicado fundamentalmente en revistas de urología, sobresaliendo el Journal of Endourology, revista publicada por la Sociedad de Endourología, la cual tiene un índice H de SCImago Elsevier® de 78 y con el cual se ubica en el cuartil Q1, un factor de impacto de Thompson Reuters® de 2,27 y un índice H5 de 35 en Google Scholar. En esta revista fueron publicados ocho artículos tenidos en cuenta en esta revisión sistemática (32,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51).
Discusión
Debido a que la pieloplastia laparoscópica es un procedimiento quirúrgico que exige ciertas competencias y habilidades a los cirujanos urólogos y pediatras, se requiere en los diferentes programas de formación que se completen una cantidad de horas de entrenamiento mediante diferentes modelos de simulación. Al revisar la literatura, se encuentran diferentes métodos de entrenamiento que incluyen modelos biológicos y modelos artificiales (denominados secos), los cuales han sido evaluados por diferentes investigadores con el propósito de encontrar el modelo que ofrezca mejor usabilidad (aproximación a la realidad operatoria), mejor estética (aproximación al aspecto del modelo anatomopatológico) y mejor tiempo operatorio (aproximación a los tiempos de pieloplastia abierta como gold standard). Por ello, el método más común de evaluación de los modelos de entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva para pieloplastia laparoscópica resulta de la disposición del modelo (riñón con obstrucción de la unión pieloureteral) en una caja “pélvica” de entrenamiento, al cual se accede a través de los diferentes instrumentos, de tal forma que se “simulan” las condiciones técnicas del procedimiento quirúrgico.
Usabilidad
Cada uno de los artículos manifestó que los modelos evaluados son usables y cumplen con las condiciones para desarrollar competencias y adquirir habilidades reconstructivas que ameriten sutura intracorpórea mediante técnicas laparoscópicas. De hecho, Zhang et al. (32) sugirieron un programa de entrenamiento multimodal que incluya diferentes modelos.
Estética
Una de las principales críticas que se les ha hecho a los modelos animales de obstrucción de la unión pieloureteral constituidos por diferentes órganos (diferentes al riñón y al uréter) y a los modelos secos, como el guante o las bombas de látex, es la falta de realismo con los componentes anatómicos in situ. Si bien el operador es consciente de que se encuentra en un ambiente de simulación, el mayor acercamiento que se pueda obtener a la realidad anatómica (estructura morfológica, texturas y variaciones anatomopatológicas) redunda en una mejor práctica. En este sentido, el riñón de cerdo resulta un modelo de sustituto pélvico renal adecuado y óptimo (37,40,41,45,48,50). Sin embargo, las nuevas técnicas de modelamiento en silicona de diferentes órganos (incluido el riñón) con gran estética morfológica y funcional han permitido desarrollar modelos secos en los que la práctica de simulación sea bastante satisfactoria en términos de “sensación de realismo” al momento de la manipulación quirúrgica (38,39,49).
Tiempo operatorio
En el momento de tener en cuenta la pieloplastia abierta como gold standard frente a la pieloplastia laparóscópica, uno de los factores de mayor incidencia es el tiempo quirúrgico. De esta forma, una de las indicaciones del uso de ambientes de simulación mediante el uso modelos de entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva para pieloplastia laparoscópica es la reducción de los tiempos operatorios, específicamente al realizar la sutura y hacer el anudamiento intracorpóreo. En los diferentes modelos reportados en la literatura, y conforme aumenta el número de horas de práctica, el tiempo operatorio disminuye hasta alcanzar rendimientos óptimos comparados con la pieloplastia laparoscopia in situ, e inclusive comparado con la pieloplastia abierta, mucho más evidentes en el modelo animal de riñón de cerdo incorporado en la caja de entrenamiento pélvico (35,40,41,42,43,44,46,47,50,51).
Conclusiones
De acuerdo con los artículos incluidos en esta revisión de la literatura, se concluye que los modelos de entrenamiento en CMI reproducen la complejidad técnica de la pieloplastia laparoscópica, lo cual contribuye a que los diferentes cirujanos especialistas desarrollen competencias y adquieran habilidades durante la reconstrucción de la unión pieloureteral mediante sutura y anudamiento intracorpóreo. Todos los modelos de entrenamiento ayudan a que los operadores disminuyan los tiempos quirúrgicos, alcanzando valores próximos a la pieloplastia laparoscópica in situ, incluso a la pieloplastia abierta.
De esta forma, los modelos animales de riñón de cerdo logran una mayor aproximación a la realidad, pero no representan las condiciones anatomopatológicas de la obstrucción de la unión pieloureteral con otras estructuras anatómicas. De igual forma, los modelos de diferentes órganos de pollo si bien no cumplen los requisitos anteriores, se constituyen en simuladores de bajo costo y con cierta aproximación a la textura de los tejidos orgánicos. Finalmente, los modelos anatomopatológicos elaborados con siliconas logran un notable acercamiento a la realidad morfológica a partir de la estética de las estructuras, y aunque con un costo más elevado, la posibilidad de tener órganos y estructuras intercambiables aumenta el número de intentos quirúrgicos y la cantidad de horas de práctica, razón por la cual podrían ser considerados los modelos más costoefectivos durante los ejercicios de simulación.
Conflictos de interés
Los autores del artículo hacen constar que no existe, de manera directa o indirecta, ningún tipo de conflicto de interés que pueda poner en peligro la validez de lo comunicado.
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Anexo
Artículos publicados sobre modelos de entrenamiento para pieloplastia laparoscópica
| No. | Autores | Tipo artículo / Año | Modelo | Muestra | Objetivo | Métodos | Resultados | Conclusión |
| 1 | Cicione et al. (37) | Estudio comparativo, 2015 | Riñón de cerdo | 18 cirujanos sin experiencia laparoscópica previa | Determinar si el uso de la imagen 3D se traduce en un mejor rendimiento quirúrgico de los cirujanos laparoscópicos urológicos principiantes durante pieloplastia y nefrectomía parcial | Asignación aleatoria de los cirujanos para realizar pieloplastia y nefrectomía parcial en un modelo de riñón de cerdo utilizando laparoscopia 2D y 3D | 77,2 % de los cirujanos tenían la percepción de que la laparoscopia 3D más fácil que 2D. Los dolores de cabeza (18,1 %), náuseas (18,1 %) y trastornos visuales (18,1 %) fueron los problemas más comunes reportados durante los procedimientos 3D | El uso de la tecnología 3D parece facilitar el rendimiento quirúrgico de los cirujanos principiantes durante los procedimientos laparoscópicos del riñón en un modelo porcino |
| 2 | Cheung et al. (38) | Estudio comparativo, 2014 | Modelo de laboratorio de riñón, pelvis renal dilatada reemplazable, uréter con unión pieloureteral obstruida y un peritoneo superpuesto, desarrollados con impresión 3D y modelado de silicona | 24 fellows de urología pediátrica y 4 urólogos expertos en cirugía laparoscópica | Describir el desarrollo y la validación de un simulador de pieloplastia pediátrica utilizando un modelo de laboratorio seco laparoscópico de bajo costo desarrollado con impresión tridimensional (3D) y modelado de silicona | Proceso de 3 pasos en el que se crearon moldes con software de modelado 3D, impresos con una impresora 3D Spectrum Z510 y moldeados con silicona. El modelo fue asegurado en un entrenador de caja de laparoscopia | Evaluación de usabilidad en escala de 5 durante curso de cirugía mínimamente invasiva de la Asociación Canadiense de Urología. 4,75 ± 0,29 para impresión general, 4,50 ± 0,41 para realismo y 4,38 ± 0,48 para manipulación. La usabilidad fue calificada 3,6 ± 1,22 por principiantes y 3,7 ± 0,58 por expertos. Estéticamente el modelo fue clasificado como 3,5 ± 0,74 por principiantes y 3,3 ± 0,58 por expertos | Se desarrolló un simulador de pieloplastia pediátrica mediante la aplicación de un modelo reutilizable de bajo costo para el entrenamiento laparoscópico y la adquisición de habilidades. La usabilidad y el realismo permiten su uso como una herramienta educativa |
| 3 | Poniatowski et al. (39) | Estudio comparativo, 2014 | Modelo en silicona de riñón, pelvis renal y ureter con incorporación de bandas sensibles a luz UV | 31 urólogos clínicos | Determinar la aceptabilidad y la validez de un modelo preliminar análogo de pelvis renal y uréter sintético de alta fidelidad para uso como modelo de simulación para el entrenamiento de la pieloplastia laparoscópica en la evaluación de luz UV de la técnica quirúrgica (BLAST) | Urólogos practicantes que participaron en los cursos 2011 y 2012 de la American Urological Association Mentored Renal Laparoscopy realizaron un procedimiento de pieloplastia laparoscópica simulada y completaron una evaluación postarea del modelo | Los urólogos practicantes encontraron el modelo aceptable y evaluaron favorablemente el modelo en términos de validez | El modelo de pieloplastia BLAST™ demostró evidencia de aceptabilidad y validez como modelo de práctica de pieloplastia laparoscópica para urólogos practicantes |
| 4 | Zhang et al. (40) | Estudio comparativo, 2013 | Riñón de cerdo y buche de pollo | 8 residentes de urología sin experiencia laparoscópica pero con entrenamiento técnico básico | Introducir un modelo de entrenamiento para la pieloplastia laparoscópica | El modelo de obstrucción de la unión pieloureteral fue simulado utilizando riñón de cerdo y buche de pollo, adaptado en una caja de entrenamiento. Los participantes realizaron 10 rondas de anastomosis según los procedimientos de operación estándar | El tiempo de operación disminuyó de 72,70 ± 8,26 min en la primera sesión de entrenamiento a 54,50 ± 7,69 min en la última sesión de entrenamiento y la puntuación de error de anastomosis disminuyó de 5,60 ± 1,35 a 2,50 ± 1,58 min, mostrando diferencias significativas entre las grabaciones (p < 0,05) | Este sencillo modelo de entrenamiento permite la simulación efectiva de los procedimientos quirúrgicos de la pieloplastia laparoscópica y es adecuado para el entrenamiento de cirujanos sin experiencia laparoscópica |
| 5 | Díaz-Güemes et al. (41) | Estudio comparativo, 2015 | Riñón de cerdo | 9 urólogos clínicos | Evaluar el abordaje quirúrgico más adecuado para la creación de un modelo animal de obstrucción de la unión pieloureteral y validar este modelo para el entrenamiento de pieloplastia laparoscópica entre urólogos | Se realizó la oclusión de la unión pieloureteral izquierda por medio de un endoclip en 36 cerdos para realizar una pieloplastia de Anderson-Hynes mediante cirugía laparoscópica convencional (LAP) o cirugía de un solo puerto (LSP) | El tiempo operatorio total fue significativamente mayor en LSP. La sensibilidad al tacto fue significativamente mayor en ambos enfoques retroperitoneales. Los cirujanos evaluaron el modelo para el entrenamiento en la pieloplastia laparoscópica con puntuaciones altas o muy altas, todas por encima de 4 en una escala Likert de 1 a 5 puntos | El modelo creado es útil para el entrenamiento laparoscópico de pieloplastia |
| 6 | Jiang et al. (42) | Estudio comparativo, 2013 | Esófago y buche de pollo | Grupo de urólogos experimentados y grupos de urólogos no experimentados | Validar un modelo de esófago y buche de pollo para discriminar entre sujetos experimentados e inexpertos durante una simulación de pieloplastia laparoscópica | Esófago y buche de pollo dispuestos en un entrenador pélvico para simular una unión pieloureteral derecha. Cada participante realizó una pieloplastia laparoscópica con el modelo utilizando la técnica de Anderson-Hynes. Se registraron los puntajes operativos de tiempo y calidad | El grupo más experimentado completó la pieloplastia laparoscópica en un promedio de 33.80 minutos y obtuvieron un puntaje de calidad promedio de 9.0. El grupo menos experimentado promedio 92,60 minutos y 4,0 respectivamente. Hubo diferencias significativas en el tiempo quirúrgico y las puntuaciones de calidad entre los grupos | El modelo de esófago y buche de pollo presenta buena validez y puede utilizarse para reproducir la complejidad técnica de la pieloplastia laparoscópica |
| 7 | Raza et al. (43) | Estudio comparativo, 2011 | Guante de látex | 5 operadores con diferentes niveles de experiencia (desde 1 operador experimentado a 1 estudiante de medicina de quinto año) | Presentar un modelo de entrenamiento de pieloplastia laparoscópica de “guante de látex” y determinar su validez de uso efectivo en la formación de residentes | El modelo de guante de látex se utilizó para realizar pieloplastia laparoscópica. La palma del guante se consideró la pelvis renal con el dedo del guante como el uréter proximal. Un nudo en la unión de los dos fue considerado como la obstrucción de la unión uréter-pelvis. Se usó un entrenador básico laparoscópico. El tiempo de operación se observó en minutos y se determinó la calidad de la sutura continua para cada operador. | El tiempo de operación varió de 47 a 160 minutos para el operador más al menos experimentado. La calidad de la puntuación de suturación varió de 1 a 6 para el operador más a menos experimentado. El tiempo de operación y la calidad de la sutura se correlacionaron negativamente con el nivel de experiencia. | Este modelo de entrenamiento ha demostrado su validez como una opción rentable y fácilmente disponible para el entrenamiento pieloplastia laparoscópica |
| 8 | Valero et al. (44) | Estudio comparativo, 2012 | Esófago y buche de pollo | 2 cirujanos urólogos | Describir un modelo animal de entrenamiento para la técnica de pieloplastia laparoscópica | Se realizaron 8 procedimientos de pieloplastia laparoscópica utilizando el modelo animal (Gallus gallus) en el laboratorio de prácticas laparoscópicas del Servicio de Urología del Hospital Universitario de Caracas. Se comparó los tiempos de preparación del modelo y los tiempos operatorios de cada cirujano | El tiempo de preparación osciló entre un máximo de 14 min y un mínimo de 6 min, siendo igual para ambos cirujanos en el cuarto caso. El tiempo operatorio osciló entre un máximo de 65 min y un mínimo de 43 min, observándose diferencias significativas al comparar los tiempos de forma individual de cada cirujano. Solo un caso presentó filtración al comprobar la permeabilidad de la pieza | El modelo animal de entrenamiento para pieloplastia laparoscópica que se describe es económico, reproducible, de fácil disponibilidad y permite desarrollar habilidades y destrezas quirúrgicas laparoscópicas, necesarias para cirugía reconstructiva, y técnicas que ameriten sutura intracorpórea |
| 9 | Torricelli et al. (45) | Estudio descriptivo, 2011 | Simuladores virtuales, simuladores manuales y modelo de cerdo | Grupo de residentes de urología | Describir el programa de entrenamiento laparoscópico para residentes urológicos del Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de Sao Paulo, para reportar procedimientos urológicos viables en laboratorios secos y húmedos y realizar un análisis crítico de la relación costo-laboratorio de habilidades laparoscópicas | El laboratorio de habilidades laparoscópicas tiene dos simuladores virtuales, tres simuladores manuales y cuatro conjuntos laparoscópicos para estudiar con un modelo porcino. Los residentes de urología durante su primer año asisten a clases en el simulador virtual y manual y ayudan al residente urológico senior en actividades realizadas con los conjuntos laparoscópicos. Durante el segundo año, el residente urológico tiene seis periodos por semana, cada periodo de cuatro horas, para realizar procedimientos laparoscópicos con un modelo porcino | En un programa de entrenamiento de diez semanas, un residente urológico realiza un promedio de 120 procedimientos urológicos. Los procedimientos más comunes son nefrectomía total (30 %), sutura vesical (30 %), nefrectomía parcial (10 %), pieloplastia (10 %), remplazo ureteral o anastomosis transuretero (10 %) y otros como adrenalectomía, prostatectomía y retroperitoneoscopia | El laboratorio de habilidades laparoscópicas es un buen método para lograr la capacidad técnica |
| 10 | Yang et al. (46) | Estudio comparativo, 2010 | Modelo de riñón plastinado con vejiga de carpa adaptada con un clip metálico y con uréter de cerdo. | 5 cirujanos laparoscopistas | Crear y evaluar un modelo novedoso y de bajo costo para el entrenamiento en pieloplastia laparoscópica retroperitoneal | Se realizaron diez rondas de entrenamiento intensivo del procedimiento de anastomosis uréter-pelvis en un simulador de forma semicircular, sistema de cámara laparoscópica, tijeras, porta agujas y pinzas quirúrgicas específicas para el entrenamiento | Este modelo reprodujo la complejidad técnica de la pieloplastia desmembrada laparoscópica. El tiempo operatorio disminuyó significativamente de 41,84 ± 3,00 minutos a 25,04 ± 2,37 min después del entrenamiento intensivo. Las puntuaciones de GSE después del entrenamiento también fueron mayores que antes (27,60 ± 1,14 vs. 22,20 ± 1,79). La correlación entre el tiempo operatorio y la escala de autoeficiencia fue significativa | Este modelo demuestra fidelidad y practicidad satisfactorias; Podría ser fácilmente construido y reutilizado, y podría resultar en costos más bajos que los incurridos con el modelo tradicional |
| 11 | Teber et al. (47) | Estudio comparativo, 2013 | Modelo de vejiga de cerdo | 5 cirujanos laparoscópicos | Presentar un modelo para el entrenamiento de la pieloplastia laparoscópica y el posterior éxito de la técnica en pacientes. | Se utilizó una vejiga porcina para la simulación de la unión uréter-pelvis. La técnica de pieloplastia laparoscópica fue realizada utilizando este modelo y luego incorporada en la práctica clínica. Se evaluaron los datos de todos los pacientes que se sometieron a este procedimiento | La técnica de pieloplastia se aplicó fácilmente en poco tiempo por cirujanos laparoscópicos en un nuevo modelo de pieloplastia porcina. Los participantes realizaron con éxito una anastomosis en el modelo de la vejiga porcina, completando la tarea en < 30 minutos en el quinto intento. El tiempo requerido para tener éxito antes y después del entrenamiento disminuyó en 20,8 %. En la parte clínica, se realizaron 40 procedimientos de pieloplastia laparoscópica con esta técnica y el tiempo medio para completar la anastomosis fue de 27,1 min. Este tiempo fue concordante con el tiempo de anastomosis final realizado en la caja pélvica de entrenamiento. | el modelo de vejiga porcino que aquí se introduce es un modelo sencillo y fácil de usar para refinar las técnicas de sutura para la pieloplastia. |
| 12 | Passerotti et al. (48) | Estudio comparativo, 2009 | Riñón de cerdo | 3 cirujanos inexpertos y 1 cirujano experto | Comparar la calidad de la anastomosis de sutura de la unión pieloureteral utilizando tres técnicas (cirugía laparoscópica asistida por robot, laparoscopia de mano libre y cirugía abierta) y evaluar sus curvas de aprendizaje asociadas | Se midió el tiempo operatorio para las peloplastias realizadas en 57 cerdos utilizando cada una de las técnicas. La anastomosis se evaluó para la hermeticidad y permeabilidad utilizando mediciones urodinámicas anterógradas y retrógradas inmediatamente después de la cirugía y 2 semanas después de la operación. La histología de la unión uréter-pelvis operada también se evaluó a los 15 días del postoperatorio | Cirugía laparoscópica asistida por robot tuvo un tiempo de procedimiento más corto. La evaluación histológica demostró que había menos deposición de colágeno III alrededor de la unión uréter-pelvis operada en cerdos que se sometieron a cirugía laparoscópica asistida por robot en comparación con las otras dos técnicas | Entre los cirujanos inexpertos, la eficiencia de realizar la sutura usando cirugía laparoscópica asistida por robot es independiente del operador, requiere menos tiempo para aprender |
| 13 | Zhang et al. (32) | Estudio comparativo, 2009 | Caja pélvica de entrenamiento de modelo animal y entrenamiento operativo | 5 participantes con diferente experticia en pieloplastia abierta y laparoscópica | Introducir un programa de entrenamiento multimodal para la pieloplastia laparoscópica y evaluar su seguridad, viabilidad y eficacia | El programa consistió en entrenamiento con los tres modelos. Se realizaron evaluaciones objetivas y subjetivas en cada etapa para asegurar la calidad del entrenamiento y la seguridad operacional. Se evaluaron los parámetros peroperatorios de cinco grupos de pacientes que se sometieron pieloplastia laparoscópica | No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo quirúrgico, pérdida de sangre estimada, estancia hospitalaria postoperatoria y complicaciones perioperatorias entre los cinco participantes | El programa de capacitación multimodal se puede utilizar para capacitar a los residentes a realizar LP avanzado a través del paso a paso de entrenamiento de entrenador de caja a modelo animal a la práctica clínica |
| 14 | Abraham et al. (49) | Estudio comparativo, 2014 | Modelo de riñón en silicona | 56 residentes de urología | Desarrollar un modelo sencillo y económico para simular cuatro procedimientos laparoscópicos reconstructivos: pieloplastia, anastomosis vesicouretral, reparación de lesión vesical y nefrectomía parcial | Se aplicó silicona líquida en capas a un molde para crear el modelo 4 en 1. Un cuestionario que evaluó su validez de cara y contenido se distribuyó a urólogos de posgrado que participan en un miniprograma de residencia en la Universidad de California-Irvine (UCI), y en la Asociación Americana de Urología 2006 Curso Práctico sobre pieloplastia reconstructiva laparoscópica | El 94 % (51/54) y el 96 % (48/50) coincidieron en que el modelo fue útil para practicar la pieloplastia laparoscópica y la anastomosis uretrovesical, respectivamente. Los urólogos que tuvieran experiencia en realizar piroplastia laparoscópica (n = 6) o prostatectomía asistida por robot y / o laparoscópica (n = 11) recomendarían este modelo a los cirujanos en formación. En general, el 94 % (48/51) y el 96 % (50/52) de los encuestados recomendaría este modelo para los cirujanos de posgrado y residentes, respectivamente | El modelo es versátil para practicar técnicas de sutura laparoscópica y robótica y atar nudos en cuatro procedimientos urológicos reconstructivos. Este modelo es útil para la realización de pieloplastia y anastomosis vesicouretral |
| 15 | Ramachandran et al. (35) | Estudio comparativo, 2007 | Esófago y buche de pollo | 3 residentes de urología | Crear un modelo para el entrenamiento de la pieloplastia laparoscópica utilizando buche y esófago de pollo | Esófago y buche de pollo se expusieron reflejando la piel que cubría el cuello y el tórax. El cultivo se limpió a fondo y se llenó con agua a través del extremo esofágico para simular la pelvis renal dilatada. El pollo se colocó dentro de una caja pélvica de entrenamiento de fabricación local. La pieloplastia laparoscópica se realizó utilizando la técnica de Anderson- Hynes. El modelo fue utilizado durante un periodo de 1 mes. Se evaluó el tiempo necesario para completar la anastomosis y la calidad de la anastomosis | El tiempo operativo medio mostró una marcada reducción del segundo al cuarto intento. También hubo una mejora significativa en la calidad de la anastomosis desde el primer al cuarto intento. Al final de cuatro intentos, todos los participantes pudieron completar satisfactoriamente una anastomosis pieloureteral de buena calidad en un tiempo medio de 67,7 min | Las técnicas de sutura laparoscópica requieren un entrenamiento efectivo y práctica constante para perfeccionar la técnica. La práctica adecuada en este modelo de pollo acorta la curva de aprendizaje, hace que el practicante tenga más confianza en sus habilidades y mejore su rendimiento operativo |
| 16 | Fu et al. (50) | Estudio comparativo, 2007 | Modelo de riñón de cerdo con acoplamiento de intestino | Grupo de residentes de urología | Crear un modelo animal para la enseñanza de la pieloplastia laparoscópica en la que se pudiera duplicar un entorno anatómico realista y los puntos técnicos del procedimiento | Diez cerdos fueron sometidos a anestesia general y el uréter se disecó. El intestino delgado cerca del hilio renal se recortó para reemplazar la ampliación de la pelvis renal, y la anastomosis pieloureteral se realizó de acuerdo con los pasos de operación estándar. Se colocó una endoprótesis doble en el uréter de manera anterógrada. Este modelo fue utilizado por los estudiantes durante su año de beca en urología laparoscópica avanzada. | Este modelo reprodujo la complejidad técnica de la pieloplastia desmembrada laparoscópica. El tiempo total de funcionamiento disminuyó de 135 ± 14,6 min (rango 121-155 min) a 62 +/- 5,2 min (rango 56-70 min) después de que los participantes hubieran realizado 12 pieloplastias. El tiempo necesario para la colocación de stents anterógrados intraoperatorios disminuyó de 35 +/- 12 min a 8 +/- 2 min. Se pueden realizar seis pieloplastias en todos los cerdos con sustitutos adecuados para una ampliación de la pelvis renal. | Este modelo no sólo permite que los practicantes adquieran las habilidades necesarias para la pieloplastia desmembrada laparoscópica sino que también proporciona más prácticas con el uso de un sustituto pélvico renal adecuado |
| 17 | Ooi et al. (51) | Estudio comparativo, 2006 | Modelo de piel de gallina | Grupo de urólogos no expertos en cirugía laparoscópica | Demostrar la construcción de un modelo de entrenamiento simple a partir de piel de pollo reconfigurada para simular la pieloplastia reconstructiva abierta y laparoscópica | Reconfigurar y suturar la piel de pollo diseccionada de su músculo crea un modelo de la unión pieloureteral. Las técnicas de pieloplastia desmembrada se pueden practicar con equipo abierto o laparoscópico. Los estudiantes con formación previa en sutura y atado de nudos sólo utilizaron el modelo de pieloplastia abierta en tres ocasiones | Los practicantes demostraron una mejoría significativa (p < 0,05) entre sus primeros intentos (17,00 ± 4,44 min, media ± 95 % IC) y tercero (11,33 ± 2,40 min) utilizando el modelo abierto. Los practicantes de urología mejoraron sus tiempos medios desde el primer intento (18,0 min) hasta el tercero (11,8 min) utilizando el modelo laparoscópico | Este modelo económico y fácilmente disponible es reproducible y aplicable al entrenamiento en pieloplastia abierta y laparoscópica |
Notas
Notas de autor
Información adicional
Cómo citar: Villamizar P, Ángel M, Corchuelo
V, Delgado M, Ordóñez S, Tejada M, Moreno F. Modelos de entrenamiento en cirugía
mínimamente invasiva para pieloplastia laparoscópica:
revisión de la literatura. Univ Med. 2018;59(4). doi: http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.umed59-4.mecm