Introducción

La trombocitopenia inmune, anteriormente llamada púrpura trombocitopénica idiopática, es un trastorno autoinmunitario caracterizado por una trombocitopenia aislada que resulta en una mayor destrucción de las plaquetas y que lleva a recuentos plaquetarios bajos (1). En individuos sanos, el conteo plaquetario normal es 150-450 × 10⁹/L; mientras que en casos de trombocitopenia, caen a menos de 100 × 10⁹/L (2). La incidencia anual estimada es de 5 casos por cada 100.000 habitantes en la población general (3). Sus manifestaciones hemorrágicas comprenden un espectro variable, que va desde sangrado mucocutáneo leve, en una mayoría, hasta hemorragia de órganos internos grave y potencialmente fatal, en menor proporción de los casos (2,3,4).

Las plaquetas son indispensables en la coagulación de la sangre, y su vida útil máxima es de aproximadamente 10 ± 5 días, y se requieren cerca de 7 × 10⁹ plaquetas por litro por día para mantener la integridad vascular (5). En el paciente trombocitopénico, este requerimiento puede llevar a un promedio más bajo de supervivencia plaquetaria, con recuentos plaquetarios más bajos como consecuencia de la mayor proporción de la reserva de plaquetas utilizada para soportar la integridad vascular basal. Las trasfusiones plaquetarias pueden llegar a ser necesarias para prevenir complicaciones hemorrágicas, y la falla en la obtención de una cantidad adecuada de plaquetas circulantes afecta adversamente la supervivencia (6).

Mediante la transfusión de plaquetas se puede limitar el sangrado, pero de modo transitorio (por algunas horas), por lo que los pacientes pueden llegar a requerir trasfusiones a repetición. Cada vez se ha escrito más acerca del uso de la trasfusión de plaquetas en pacientes hospitalizados con trombocitopenia inmune. Cirasino et al. (7) encontraron que ocurre en alrededor del 15% de los ingresos con trombocitopenia inmune como uno de todos los diagnósticos y en el 27% de los ingresos con trombocitopenia inmune como diagnóstico primario.

La alta tasa de utilización en pacientes hospitalizados con un diagnóstico de trombocitopenia inmune puede reflejar en parte un mayor riesgo de hemorragia o presencia de comorbilidades. El papel de las transfusiones de plaquetas en el tratamiento de la trombocitopenia inmune sigue siendo de controversia, y se cree que su beneficio clínico podría estar limitado por la supervivencia más corta de las plaquetas transfundidas (8).

Las opciones terapéuticas en pacientes con trombocitopenia inmune para aumentar el recuento de plaquetas deben equilibrar los riesgos de hemorragia significativa con trombocitopenia versus los posibles efectos adversos del tratamiento, que de modo inicial incluyen agentes como corticosteroides o inmunoglobulina intravenosa (IgIV) (9,10,11,12). La implicación de la transfusión de plaquetas en el contexto de la trombocitopenia inmune es baja, teniendo en cuenta la fisiopatología de la enfermedad. Sin embargo, es pertinente destacar que su uso no está indicado, en la mayoría de los casos, fuera de las indicaciones. Este artículo tiene el objetivo de revisar el estado del arte de las transfusiones plaquetarias en trombocitopenia inmune en población adulta, haciendo hincapié en desenlaces intrahospitalarios.

Metodología

Se llevó a cabo una búsqueda estructurada de la literatura en las bases de datos EBSCO, ScienceDirect, PubMed, LILACS, Embase y SciELO hasta el 31 de octubre de 2021 con los términos “Purpura, Thrombocytopenic, Idiopathic” [MeSH] AND “Platelet transfusión” [MeSH]. Se incluyeron artículos de tipo reportes de caso, series de casos, estudios de cohorte, estudios observacionales y guías de práctica clínica, en español o inglés, sin restricción de tiempo, de preferencia de los últimos veinte años. Se excluyeron artículos que abordaran el tema en población pediátrica o trombocitopenia por otras causas (sin cumplir la definición de trombocitopenia inmune).

Adicionalmente, los autores agregaron a la revisión algunos de los artículos mencionados en las referencias de las publicaciones seleccionadas de la búsqueda inicial, teniendo en cuenta que el artículo seleccionado cumpliera con características metodológicas similares a los mencionados y sin límite en fecha de publicación. No se encontraron ensayos clínicos relacionados con el tema propuesto.

Resultados

El proceso de selección de artículos se muestra en la figura 1. Aún hay controversia sobre si la transfusión de plaquetas puede ser administrada aisladamente o si se requiere que sea en combinación con IgIV o glucocorticoides (2).

Figura 1.
Proceso de selección de los artículos incluidos en la revisión

Sin embargo, se han descrito resultados diversos, pero sin solidez desde el punto de vista del grado de evidencia. Algunos casos publicados informan la eficacia de las transfusiones de plaquetas solas (8,13,14), en dosis masivas (9,10,11,15), o junto con IgIV (10,11,12,15), para aumentar el recuento plaquetario, así como para prevenir o detener hemorragias potencialmente fatales en pacientes con trombocitopenia inmune (tabla 1). Las guías de la Sociedad Americana de Hematología de 2011 (4) recomiendan que las transfusiones plaquetarias en trombocitopenia inmune deben reservarse para casos catastróficos, hemorragia o en aquellos pacientes que se someten a cirugías concurrentes, y en la actualización de 2019 no se mencionan cambios a esto.

Tabla 1.

Resumen de la evidencia relacionada hasta la actualidad

Tabla 1.

Discusión

En ausencia de estudios intervencionistas, el entendimiento actual de la utilidad de la transfusión de plaquetas en trombocitopenia inmune se conoce a partir de series de casos y estudios observacionales (3,17,18). Desde el punto de vista fisiopatológico, la presencia de autoanticuerpos genera cuestionamientos acerca la efectividad de la trasfusión plaquetaria, y los estudios realizados hasta la actualidad han documentado escasos efectos terapéuticos y supervivencia corta de las plaquetas transfundidas in vivo (8).

Las series de casos han informado aumentos mínimos en los conteos plaquetarios luego de la transfusión de plaquetas, con mejoría de la hemorragia masiva y la prevención de sangrado durante cirugía invasiva, y así han justificado su uso en pacientes con hemorragia o alto riesgo de sangrado (10,11). Sin embargo, a partir de estudios observacionales, con mayor número de sujetos, se ha demostrado que en un gran porcentaje de casos no hay indicación adecuada para realizar la transfusión, ni asociación para mortalidad intrahospitalaria, y en cuanto a la administración de trasfusión plaquetaria, los resultados son disimiles: en multitransfundidos, una mayor proporción ha presentado refractariedad de la enfermedad, y en no transfundidos, mayor tendencia a mejores conteos plaquetarios a largo plazo (8,10,17). Por lo anterior, las guías de práctica clínica recomiendan su uso particular en pacientes con hemorragia que compromete la vida o en aquellos en quien se planea una cirugía invasiva (2,19).

En el estudio observacional de Spahr y Rodgers (11) se consideraron pacientes con trombocitopenia inmune tratados con infusiones prolongadas de IgIV (1g/kg por infusión continua en 24 h) y transfusión de plaquetas concomitante (una aféresis cada 8 h). Se incluyeron 40 pacientes que presentaban sangrado activo, necesidad de anticoagulación o de procedimiento quirúrgico. Y se documentó control del sangrado en todos los pacientes: el 62,7% de los pacientes presentaba conteo plaquetario mayor a 50.000/µL después de 24 horas postransfusión, y aquellos que requirieron procedimientos no presentaron complicaciones hemorrágicas.

También, más de la mitad de los pacientes (52,5%) requirió tratamientos adicionales por recurrencia o refractariedad, y no se observaron efectos colaterales por la terapia combinada. Por lo que este esquema se asoció con mínimos efectos adversos, resolución del sangrado, seguridad para procedimientos y rápida restauración de los conteos plaquetarios. Sin embargo, considerando que se trató de un estudio observacional, la evidencia no es sólida y no hay claridad sobre el efecto de cada intervención realizada de forma individual (11).

De modo más reciente, en el artículo de cohortes de Goel et al. (16) se estudiaron ingresos hospitalarios de 78.376 pacientes con trombocitopenia inmune como diagnóstico primario, en centros hospitalarios de Estados Unidos, desde 2010 a 2014. Los autores documentaron por regresión logística que dentro de los factores más asociados con la severidad de la enfermedad, así como con trasfusión plaquetaria, estuvieron la edad adulta (OR ajustado: 9,03; IC95%: 7,4-11,02), género masculino (OR ajustado: 1,21; IC95%: 1,11-1,31), presentación con sangrado (intracraneano/gastrointestinal/genitourinario/epistaxis) (OR ajustado: 1,78; IC95%: 1,61-1,96), admisión a hospital rural (OR ajustado: 1,85; IC95%: 1,52-2,22) y hospital con baja capacidad de camas (OR ajustado: 1,23; IC95%: 1,05-1,45). De las admisiones que necesitaron transfusión plaquetaria, solo en el 26% hubo complicaciones hemorrágicas, y el 11% tuvo algún procedimiento o cirugía mayor.

En general, el 65% de los pacientes transfundidos no presentó sangrado ni requirió procedimientos o cirugías mayores durante la hospitalización. La transfusión plaquetaria se asoció con un mayor tiempo de estancia hospitalaria: 2,2 días (IC95%: 1,96-2,41; p < 0,001), así como con mayores costos intrahospitalarios: 31.150 dólares (IC95%: 27,644-34,656; p < 0.001). Sin embargo, sin asociación estadísticamente significativa para mortalidad intrahospitalaria (OR ajustado: 1,02; IC95%: 0,73-1,45; p = 0,892).

En el contexto de trombocitopenia inmune refractaria, el efecto terapéutico ha sido pobremente documentado, y los estudios de supervivencia de plaquetas han demostrado corta supervivencia, tanto en plaquetas autólogas como en alogénicas (8). En algunos casos, las plaquetas han sido transfundidas con o sin administración de medicamentos para la trombocitopenia inmune (13), y ello ha llevado a dificultades para obtener resultados auténticos. La mayoría de los pacientes reciben plasma rico en plaquetas, con contenido relativamente bajo de plaquetas (<1×10¹¹/unidad) (20), alto número de leucocitos y grandes volúmenes de plasma.

En un estudio prospectivo se describió la experiencia anecdótica en tres pacientes, en quienes la IgIV en conjunto con transfusión de una aféresis de concentrado de plaquetas o 6-8 unidades de plasma rico en plaquetas fueron inefectivas; pero la transfusión de plaquetas usando plasma rico en plaquetas cada hora por un periodo de 24 horas mostró mejores resultados (21). Con los resultados observados en este estudio, no hay claridad sobre si el incremento del conteo plaquetario estuvo en relación con la administración de alta dosis de IgIV.

En otro estudio observacional, 10 pacientes con trombocitopenia inmune refractaria y sangrado o alto riesgo de sangrado fueron transfundidos consecutivamente (1 unidad/30 min) con aféresis plaquetaria sin la administración de nuevos medicamentos. Las aféresis plaquetarias (en promedio 3-7 unidades) contenían 2,7 × 10¹¹ plaquetas (media) y eran desleucocitadas. Se observó que la transfusión de plaquetas llevaba el conteo plaquetario a 84-157 × 10³/µL, y cese del sangrado en todos los pacientes, sin ningún efecto adverso. A pesar de esto, también se encontró que el conteo plaquetario descendía de modo progresivo algunos días después de la transfusión, pero sin presentar sangrado (10).

Conclusiones

La transfusión de plaquetas en el paciente hospitalizado con trombocitopenia inmune no se adhiere a lo establecido por guías de práctica clínica, la evidencia no es fuerte, y en lo descrito no se ha mostrado disminución de la mortalidad.

Se ha descrito mejoría en los desenlaces de control de hemorragia o prevención de sangrado en caso de alto riesgo de sangrado y cirugía concurrente a partir de la administración de IgIV con transfusión de plaquetas; sin embargo, se requieren estudios intervencionistas que corroboren esta aseveración con solidez.

Considerando que su realización representa aumento en los costos y riesgos, se necesitan estudios intervencionistas prospectivos que ofrezcan una mejor aproximación acerca de su eficacia y seguridad.

Financiación

Ninguna declarada por los autores.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado por los autores.

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Notas

Notas de autor

^a Autor de correspondencia: jsfriaso@unal.edu.co