Presentación

Uno de los hallazgos más desafiantes en epidemiología psiquiátrica es que las tasas de prevalencia general más altas de desórdenes psiquiátricos se encuentran consistentemente en personas de los estatus socioeconómicos más bajos. Nuestra mejor evidencia es que esta relación es válida para una serie de subtipos importantes de psicopatología: esquizofrenia, personalidad antisocial, alcoholismo y abuso de drogas, depresión mayor (al menos en mujeres) y angustia inespecífica o “desmoralización”.

Bruce Dohrenwend, 1993 (1)

La psiquiatría está haciendo grandes progresos en el desarrollo de tratamientos de alta fidelidad basados en la evidencia, que mejoran los resultados para los pacientes que tienen acceso a una atención de salud mental de alta calidad. Pero para los menos afortunados, actuar más río arriba, mucho antes de que ocurran estos problemas de salud mental, es tan importante como avanzar en nuevos tratamientos. “Tratar” los determinantes sociales de la salud mental implica centrarse más en las políticas que en la medicación, la terapia y la innovación neurobiológica. Implica crear políticas públicas que mejoren estos temas y cambiar las normas sociales para conceder mayor valor a dar a todos las mismas oportunidades de vivir una vida plena y saludable.

Ruth Shim y Michael Compton, 2018 (2)

NO PARECEN NECESARIAS MUCHAS EXPLICACIONES del interés por los denominados determinantes sociales en relación con los problemas de salud mental (2), aunque, como veremos, abundan en la literatura profesional (3,4). Hace décadas que esa literatura, desde las ciencias sociales y la epidemiología, resalta el papel de determinadas variables sociales en el origen, evolución y posibilidades de atención a distintos problemas de ese específico sector de problemas de salud de nuestras poblaciones (3-5). Y también en esferas “colindantes” como la política o los medios de comunicación encontramos referencias al tema, desgraciadamente no siempre ponderadas y razonablemente informadas.

Un artículo previo (6), donde se resume el estado actual de conocimientos sobre determinantes sociales en los problemas de salud en general, defendía la utilidad de ese marco global para entender el papel del conjunto de factores sociales en el caso específico de los de salud mental. En él no solo se señalaba la obviedad de entender la “salud mental” como parte de “la salud”, sino también que el conjunto de factores sociales intervinientes resulta en ambos casos básicamente el mismo.

Pero la especificidad también existe y necesitamos, por tanto, considerar por separado lo que actualmente sabemos sobre estos factores en su relación con problemas específicos de salud mental, sin olvidar el marco general, pero tampoco las peculiaridades y matices, importantes aunque controvertidos (7), que diferencian nuestro sector de la patología.

Y eso pretendemos hacer a continuación desde una revisión específica de la literatura profesional, sanitaria y social, en la que hemos ampliado búsquedas anteriores (5,6) mediante consultas en algunos manuales de referencia (8,9,10,11) y un “rastreo” sistemático en Medline, Web of Sciences y Google Schoolar sobre revisiones del tema publicadas en los últimos 15 años y seleccionado, finalmente, las que hemos considerado más adecuadas para una síntesis narrativa orientada a dar una visión global del “estado de la cuestión” [1].

Así, tras una previa llamada de atención sobre algunas cuestiones relativas a aspectos metodológicos, repasamos algunos trabajos históricos de referencia y resumimos posteriormente el cuerpo global de conocimientos disponible (sobre factores presumiblemente etiológicos y sobre posibilidades de intervención), para presentar finalmente algunos aspectos que consideramos necesitados de posteriores desarrollos, así como unas breves conclusiones. Con la única pretensión de facilitar, como hemos dicho, una primera visión de conjunto, potencialmente completada con análisis más específicos, para los que el artículo pretende también servir de estímulo.

Algunas cuestiones previas

Tanto en el caso general (6) como en el específico de la salud mental, creemos útil tener en cuenta algunas consideraciones críticas sobre la metodología frecuentemente utilizada en estos estudios, referidas, por un lado, a imprecisiones y confusiones en los conceptos y medidas operativas, tanto de las variables sociales como de las clínicas, y, por otro, a características de los estudios y de los procedimientos estadísticos que tratan frecuentemente de constatar una asociación entre ambos tipos de variables. Problemas generales estos que afectan con algunos matices propios a los problemas de salud mental y que aconsejan leerse, también aquí, la “letra pequeña” de los estudios.

a) De qué hablamos cuando hablamos de determinantes sociales

En general, con la expresión “determinantes sociales” (6) hacemos referencia al menos a tres tipos de factores, que actúan, por así decirlo, “en cadena”, aunque pueden identificarse y tratar de controlarse por separado. Modificando parcialmente la terminología del esquema general propuesto desde la OMS en su histórico informe sobre el tema (12), encontramos así:

a. Una serie de factores estructurales o de carácter “macro”, que cabe considerar “causas de las causas” (13) por su papel determinante del conjunto. Incluimos aquí aspectos generales de la cultura, la política y la estructura socioeconómica, así como políticas concretas sobre economía, empleo y estructura y disponibilidad de servicios sanitarios y sociales.

b. Un conjunto de factores sociales que podemos considerar “intermedios”, que traducen el efecto de los anteriores sobre determinadas parcelas o sectores de nuestras sociedades, generando grupos de personas en distintas posiciones dentro de la estructura social: clases sociales, nivel educativo, nivel de ingresos, género, entorno residencial, etc.

c. Y un conjunto más variable aún de condiciones de vida y comportamientos (propios y ajenos), desigualmente distribuidos en esos distintos grupos y que configuran factores de riesgo o protección, directamente incidentes en los problemas de salud, en nuestro caso de salud mental: estilos de vida, residencia, apoyo social y uso de servicios, así como actitudes sociales negativas, opresión y discriminación.

Muchos de esos factores presentan problemas de conceptualización y definición operativa, dado, entre otras cosas, el estado actual de las distintas ciencias sociales que se ocupan de ellos (sociología, antropología, economía, psicología social) (14). Sirva como ejemplo el permanente debate sobre la conceptualización y medida de la situación socioeconómica (15,16) y, más específicamente, sobre la del constructo “clase social” (17,18). Por no hablar de los aspectos más subjetivos, como las actitudes sociales y las formas de discriminación.

b) De qué hablamos cuando hablamos de problemas de salud mental

Aquí, la complejidad y relativa confusión de nuestras clasificaciones psicopatológicas determina una variabilidad aún mayor (5). Los aspectos problemáticos afectan tanto a la elección de variables pertinentes (los distintos “problemas” que queremos estudiar) como a los instrumentos con los que pretendemos medirlas.

Por un lado, desde la sociología y la epidemiología, se plantea ocasionalmente el uso de conceptos unitarios, pretendiendo identificar problemas genéricos de salud mental desde indicadores graduales operativos, ya sea mediante instrumentos como el GHQ (19) o con medidas sociológicas “originales” que enfocan la salud mental como un supuesto continuum (20,21). Buscando así, como veremos, obtener información útil sobre su asociación con variables sociales y obviando la diversidad de problemas que apellidamos “de salud mental” (en términos de etiología y necesidades de atención), difuminados bajo esa pretendida visión unitaria.

Es verdad que la identificación de entidades discretas (los diagnósticos habituales de nuestros sistemas de clasificación “psicopatológica”) tiene problemas hoy por hoy probablemente insolubles, dada la creciente multiplicación de supuestas entidades diagnósticas y el paralelo recurso a la llamada comorbilidad (5). Aunque cabe una agrupación de entidades diferenciadas distinguiendo entre trastornos mentales comunes (TMC) y trastornos mentales graves (TMG), como hemos defendido otras veces (5,22) y como señala un grupo de trabajo de especialistas en psiquiatría y salud pública sobre vigilancia epidemiológica: “los trastornos mentales recogidos en la CIE-10 y el DSM-5, a pesar de la controversia generada con estas clasificaciones, podrían priorizarse agrupándolos en los más prevalentes (incluyendo ansiedad o depresión) y los más severos, además de aquellos que afectan a jóvenes y adolescentes” (23). A lo que habría que añadir, quizás, las demencias, las adicciones y el suicidio.

Hay, además, otras fuentes de diversidad dependiendo del “lugar” donde se obtiene la información (entornos asistenciales o población general) y del procedimiento para obtenerla (entrevistas clínicas, cuestionarios…). Alternativas clásicamente analizadas desde la epidemiología (24,25), con ventajas e inconvenientes valorables al interpretar los resultados.

c) Cómo identificar y medir la relación

Tanto en general como en salud mental, encontramos además otras dificultades metodológicas referidas al tipo de estudios y a los procedimientos estadísticos frecuentemente utilizados para identificarla y medirla.

En cuanto al tipo de estudios, el frecuente uso de diseños transversales y la ocasional comparación de datos poblacionales globales sin referencias a personas concretas afectadas dificultan el establecimiento de relaciones causales, con sesgos potenciales importantes (6,26). Y, en cuanto a la metodología estadística, no es raro considerar erróneamente medidas de asociación (correlación o regresión) como supuesta garantía de relación causal (6,27).

Aunque tanto en sociología (28) como en epidemiología (29) encontramos procedimientos solventes sobre estos temas, lo complejo y costoso de su aplicación hace que no siempre se tengan en cuenta. Por eso la metodología es un área necesitada de atención y rigurosidad.

Qué sabemos sobre el tema

Pese a esas dificultades, hay abundante información sociológica (28,30) y epidemiológica (3,4,31), tanto sobre la asociación entre determinantes sociales y problemas de salud mental (en los distintos escalones del presumible esquema causal) como, aunque en menor medida, sobre las posibilidades y los resultados de intervenir para intentar controlar sus negativos efectos (32,33,34).

Veamos con más detalle estos aspectos, partiendo de algunas referencias históricas relevantes.

a) Algunas referencias históricas

En nuestra opinión es útil recordar algunos estudios “clásicos” de relevancia histórica reconocida. Son trabajos “antiguos” que, pese a limitaciones contextuales (conceptuales y metodológicas), siguen resultando interesantes por su papel histórico en la apertura del campo y por el valor de muchas de sus conclusiones. Merece la pena mencionar al menos los siguientes:

1. El pionero estudio de Emile Durkheim sobre el suicidio (35), referencia inevitable más allá de sus entendibles limitaciones (36). La identificación de una tipología compleja bajo el aparentemente unitario proceso y la vinculación de esos tipos de conducta suicida con variables sociales o el concepto de anomia siguen presentes en las consideraciones actuales sobre un problema claramente social, aunque sigamos intentando enfocarlo como primordialmente sanitario (37).

2. Los primeros “grandes” estudios de sociología de las enfermedades mentales, realizados en Estados Unidos a mediados del siglo XX, clásicamente situados en el origen de la epidemiología psiquiátrica o de salud mental (21,38):

Los trabajos de ecología urbana de Robert Faris y Henry Dunham (39,40), desde la “Escuela de Sociología” de la Universidad de Chicago, sobre distribución espacial de “psicosis funcionales” en distintos sectores de dicha ciudad. El estudio, que identificaba la residencia de más de 30.000 personas ingresadas con diagnósticos de “psicosis funcional” a lo largo de doce años (1922-1934), mostraba pautas específicas, con mayor concentración de residentes con diagnóstico de esquizofrenia en áreas urbanas socialmente deprimidas y desorganizadas, lo que contrastaba con una distribución más igualitaria de personas diagnosticadas de depresión. Los autores interpretaron esa desigual distribución residencial como factor causal del surgimiento de, al menos, algunos trastornos psicóticos, aunque el tipo de estudio realizado (transversal por la información de cada caso, aunque el estudio global durase una década) no permitía asegurar una relación causal como base de la asociación estadística; obviando así un posible efecto alternativo o complementario de selección social (tendencia a “descender” en la escala social y residencial tras la enfermedad) (1,41).

Otros trabajos caracterizados por su profundidad, larga duración y estudio directo (sociológico y psiquiátrico) de amplios sectores poblacionales de áreas geográficas delimitadas, entre los que destacan al menos dos por su reconocida relevancia: uno, del sociólogo August Hollingshead y el psiquiatra Frederick Redlich en New Haven (entorno urbano de 240.000 personas en Connecticut) (42), en el que estudiaron a 1.950 personas en tratamiento en servicios públicos y privados de la zona y entrevistaron directamente a otras 3.600 (el 5% elegido al azar del total de familias de New Haven); y otro, del equipo dirigido por el sociólogo Leo Srole en un barrio neoyorquino (“Midtown Manhattan”) (38,43), con entrevista personal a 1.660 personas elegidas al azar.

En contextos diversos y con diferentes metodologías, mostraron la desigual situación social de personas identificadas con problemas de salud mental. Como resumen, los autores del primero señalaron: “descubrimos que la comunidad de New Haven se caracteriza por una neta estratificación de clase” y que “cada clase presenta tipos definidos de trastornos mentales”, “reacciona a la presencia de la enfermedad mental en uno de sus miembros de manera diferente y la terapia del paciente varía según la clase” (42). Aunque tanto los criterios para definir operativamente “enfermedad mental” como las metodologías elegidas entre las entonces disponibles eran discutibles, ambos estudios profundizaron en la relación entre variables sociales y enfermedad mental, abriendo una vía para “introducir lo social” en la psiquiatría norteamericana, aunque esa influencia fuese finalmente bastante limitada (44).

3. Una contribución sintética importante corresponde al trabajo del equipo de epidemiólogos, sociólogos y psicólogos sociales articulado desde la Universidad de Columbia por Bruce y Barbara Dohrenwend (esta última fallecida en 1982). Además de analizar en distintos momentos los resultados de los estudios disponibles y de realizar un conjunto de trabajos propios (1,24,45,46,47), es reseñable su intento de medir la contribución respectiva de la situación social y la patología mental (causalidad social versus selección social) en un estudio clásico publicado por la prestigiosa revista Science (47). Sus resultados apoyaban el predominio de la causalidad social en la depresión frente a la selección social en la esquizofrenia, lo que indicaba la importancia de diferenciar distintos tipos de problemas dentro del conjunto de los de salud mental.

4. Una línea diferenciada de trabajo, especialmente relevante en sociología, es la de los estudios sobre el proceso de estrés, ligados a Leonard Pearlin desde los años 80 del pasado siglo (48,49). Con sucesivas actualizaciones, el sociólogo americano considera el estrés como un proceso intermedio entre variables sociales y problemas de salud, especialmente de salud mental, y analiza la complejidad del proceso que articula acontecimientos vitales y factores estresantes de carácter crónico junto a características personales (por ejemplo, las habilidades de afrontamiento o manejo) y factores de protección como las redes sociales de apoyo. Se generaba así una línea de trabajo importante en la sociología de los trastornos mentales (50,51), que enlazaba con los modelos de vulnerabilidad en personas con TMG y TMC (5).

5. Finalmente, queremos mencionar los trabajos del sociólogo Georges Brown y su equipo sobre los orígenes sociales de la depresión en mujeres inglesas. En su libro de 1978 (52), ampliado en trabajos posteriores (53,54), presenta el estudio en profundidad (con razonable metodología y combinando también información psiquiátrica y sociológica) de la situación de 572 mujeres de entre 18 y 65 años residentes en el distrito londinense de Camberwell (114 diagnosticadas de depresión y en tratamiento hospitalario o ambulatorio y 458 en dos muestras seleccionadas al azar en población general). Desde un esquema similar a los modelos de vulnerabilidad, enfocó la compleja red de factores sociales en el origen del problema en población femenina. El estudio mostró la vinculación de la depresión con la confluencia e interacción de tres tipos de factores: “agentes provocadores o precipitantes” (acontecimientos vitales y situaciones prolongadas de dificultad), “factores de vulnerabilidad” (pérdida de la madre antes de los 11 años, presencia de más de 4 hijos pequeños en el hogar, falta de empleo externo y ausencia de una relación próxima de confianza, cuyos recíprocos funcionarían inversamente como factores de protección) y “factores de formación de síntomas” (relacionados con situaciones previas de pérdida y determinantes de las formas y niveles de gravedad concretos); todos ellos afectados por la posición social de las mujeres, con clara desventaja para las de clase trabajadora. Es importante mencionar el papel de los factores psicológicos (“internos”) como variables intermedias entre los sociales y los trastornos, en este caso depresivos. En palabras del autor, lo determinante, más que los cambios “en sí” es cómo se “percibe y reacciona emocionalmente a dichos cambios” (52), mencionando vivencias de “amenaza”, “pérdida” y “desesperanza” como correlatos del estrés generador de la patología. Contribución histórica esta cuyo interés persiste pese al tiempo transcurrido (55,56).

Todos ellos son estudios que muestran el interés por los factores sociales, desde la investigación sociológica general a la epidemiología. Pese a algunas insuficiencias metodológicas, contextualmente entendibles, resaltaron el papel de esas variables sociales y abrieron el camino (desgraciadamente, menos lineal y más tortuoso de lo deseable) al estudio de los determinantes sociales.

Merece la pena recordar aquí el interés por los problemas de salud mental, presente, directa o indirectamente, desde el inicio de la sociología, con el mencionado Émile Durkheim, pero también con otros referentes posteriores, como Max Weber, Charles Wrigth Mills, Erving Goffman o Robert Merton (57), este último retomando el concepto durkheiniano de anomia (58), y, más específicamente, con toda una tradición norteamericana de sociología y epidemiología (38,44,45). Eran tiempos en que, como comentaba Benedetto Saraceno (59), “de psiquiatría discutían no solo psiquiatras”. Como lamentaba también Bernice Pescosolido (60), tanto en las ciencias sociales como en las disciplinas de salud mental, esa tradición de cooperación intersectorial fue diluyéndose ante el auge de lo que solemos denominar “reduccionismo biológico” (5). Languidece así la sección de sociología de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Sociología y cae el apoyo del Instituto Nacional de Salud Mental a una línea de trabajo que hubiera podido suponer un empuje a la llamada psiquiatría social, no solo norteamericana (44). Las causas son indudablemente múltiples, pero es difícil no relacionar ese retroceso con la irrupción de los psicofármacos (como terapia y como negocio) y con la involución política y social de Estados Unidos desde los años de la “guerra fría” (61). No podemos afirmar que sean “las causas”, pero es razonable pensar que esas dinámicas sociales y profesionales no favorecieron el desarrollo de una línea de trabajo crítica y socialmente comprometida.

b) Determinantes sociales y problemas de salud mental

En continuidad con esos trabajos históricos, distintas revisiones actuales muestran ahora un panorama en el que, en contextos diversos y con diferentes metodologías, sigue resaltando la existencia de un gradiente social en distintos problemas de salud mental. Así, pese a las diferencias de contextos, variables seleccionadas, diseños metodológicos e instrumentos utilizados, aparece una evidencia razonablemente consistente sobre el papel de este tipo de factores en el origen, evolución y posibilidades de intervención sobre muchos de esos problemas. Evidencia esta que, pese a aspectos aún no suficientemente conocidos y a algunas contradicciones y lagunas de la información (4), permite una razonable valoración global.

Distintas revisiones (3,4,7,30-33,62,63,64,65,66,67) muestran, desde el conjunto de estudios publicados, la diversidad de factores sociales relacionados con los problemas de salud mental, subrayando una complejidad de interacciones, habitualmente no lineales ni siempre bien conocidas.

Del conjunto de determinantes sociales recogidos por el informe histórico de la OMS (6,12), las revisiones coinciden en señalar explícitamente bastantes como objeto de estudios reseñables: situación social, ingresos, educación, alojamiento, empleo, discriminación, maltrato infantil, emigración, acontecimientos vitales, interacción y apoyo social, además de variables sociodemográficas (género y edad) y acceso a servicios sanitarios y sociales. Básicamente, son los mismos que se asocian al conjunto de problemas de salud (6), aunque algunos se relacionan más específicamente con los de salud mental (7,64), como luego comentaremos.

En la mayoría de los casos, encontramos, con distintos matices y “peso” empírico (4,31), una clara asociación de situaciones sociales desfavorables con mayor prevalencia, gravedad, duración y dificultades de atención de distintos problemas, aunque esa unánime conclusión no se refleje igualmente en la práctica cotidiana, profesional y administrativa (68).

Debemos situar esas variables en los tres “escalones” diferenciados en los que, como vimos, podemos clasificar los determinantes sociales, desde los más estructurales a los más cercanos a la conducta individual. Y la asociación parece funcionar en los tres: “estructurales”, “intermedios” y “conductas y condiciones de riesgo”. Habitualmente se exploran por separado en distintos estudios. Los referidos a factores más estructurales son claramente minoritarios (69), pues en la mayoría se estudian factores intermedios (género (70), situación socioeconómica y clase social (71,72,73), educación (74,75), empleo (76,77) o residencia (78,79)) o los más cercanos a la vida de las personas (discriminación (80), abuso (81), disponibilidad y acceso a servicios (82), acontecimientos vitales (83), pobreza (84,85) y apoyo social (86)).

En cuanto a los problemas de salud mental, en cuyo origen, evolución y posibilidades de atención se sitúan esos distintos factores, encontramos también distintas posiciones, según el tipo de problemas estudiados.

Como ya mencionamos, desde la sociología no es raro considerar los problemas de salud mental de manera unitaria y dimensional (20,21,87), desconfiando de las clasificaciones habituales. Y algo parecido pretende hacerse ocasionalmente desde la epidemiología, quizá por razones menos teóricas y más “oportunistas”, derivadas de la accesibilidad de los datos. Un ejemplo es cuando se intenta analizar globalmente los problemas de salud metal mediante una versión reducida del ya referido Cuestionario de Salud General (GHQ-12) de David Goldberg (19), instrumento concebido como herramienta de cribado inicial a completar con entrevistas o instrumentos clínicos diagnósticos en estudios epidemiológicos (88). Ni las características del instrumento (19) [2] aseguran una razonable precisión para estimar prevalencias de “problemas de salud mental” (89) ni esta genérica estimación, que incluye en una medida unitaria problemas muy diferentes, permite valorar el posible papel etiológico de variables sociales o determinar necesidades y posibilidades de intervención, como intentan hacer aquí el Ministerio de Sanidad en su Estrategia de Salud Mental (90) y algunos investigadores interesados en el tema, como los datos de la Encuesta Nacional de Salud que incluye el instrumento (91,92).

La diversidad de problemas y sus respectivas relaciones con variables sociales aconsejarían tratar por separado los grandes tipos de problemas agrupados dentro del genérico apartado de salud mental, diferenciando, como mencionamos, TMG, TMC, problemas de infancia y adolescencia, adicciones y suicidio. Sobre estos tres últimos hay algunos trabajos reseñables (93,94,95), pero la mayoría de los estudios suelen centrarse en los más prevalentes en población adulta (TMC), tanto si se estudian específicamente (96,97,98,99) como si se enfocan de manera unitaria (“problemas de salud mental”), dada su importante prevalencia dentro del conjunto (97). Aunque, en menor medida, también hay estudios sobre la esquizofrenia (100,101) y los TMG considerados globalmente (102,103). Con carácter general, el gradiente se mantiene, asociando situaciones sociales desfavorables a mayores prevalencias, gravedad y dificultades de atención.

Las explicaciones posibles (lo común y lo específico en salud mental)

Aunque necesitaríamos una visión global que interrelacionase con precisión los factores identificados en una “trayectoria” causal completa, solo podemos establecer “plausiblemente” sus líneas generales (6), apoyándonos en algunas evidencias parciales (104,105,106). Los factores estructurales determinan grupos sociales diferenciados según distintas variables relevantes (“estratificación social”), distribuyendo desigualmente factores de riesgo y protección. Y parece lógico pensar en la repercusión “final” de esas variables sobre las dinámicas del estrés (46,49,51,107) y sobre la disponibilidad personal de distintos tipos de recursos (82). Y, aunque habría que identificar también mecanismos biológicos (108), incluidos los procesos de “corporeización” (“embodiment”) planteados por Nancy Krieger (109), debemos enfatizar el papel del funcionamiento mental o psicológico como campo o nivel en el que se juegan finalmente las interacciones (6, 110).

Un factor importante es el temporal, pues el efecto de los distintos factores varía en distintas etapas del ciclo vital, con efectos acumulativos e interacciones diversas (111). Y, evidentemente, son tiempos clave los de la infancia y la adolescencia (112). Sin olvidar la complementariedad de los procesos de “causación” y de “selección” en distintos tipos de problemas, específicamente en el caso de la esquizofrenia y de la depresión. Distintos estudios (1,47,53,113) enfatizan la importancia de la selección (“deriva social”) en la primera y una más clara etiología social en la segunda, aunque con efectos complementarios de ambos.

Así, la epidemiología de los trastornos que, no sin debates y controversias (114,115), etiquetamos como esquizofrenia identifica factores sociales (maltrato infantil, emigración, residencia urbana…) en su origen y evolución (5,101,116,117,118), complementarios del importante efecto del proceso y sus repercusiones sociales (mediadas por el estigma y la discriminación (119)) sobre el estatus social de muchas personas afectadas. Y, a su vez, como otros tipos de problemas crónicos, los problemas depresivos graves tienen repercusiones negativas, desigualmente distribuidas, sobre el estatus social de quienes los presentan (116).

Finalmente, hay controversias sobre si los determinantes sociales que afectan al origen y evolución de los problemas de salud mental son o no los mismos que afectan a otros problemas de salud. En este sentido, hay posiciones formalmente encontradas: unos enfatizan la igualdad (6,63); otros la diferencia (7,64), aunque con una defendible interpretación matizada, en la que se identifican como comunes en los niveles más generales de la pirámide (determinantes estructurales y formas de estratificación social) pero reconoce un peso diferenciado de algunos factores concretos de riesgo en cuanto a los mecanismos directamente incidentes en la sintomatología y evolución de los problemas mentales. Lógicamente, en la medida en que estos últimos niveles reflejan la manera peculiar en que los factores más macro operan en patologías específicas, como ocurre a su vez con las diferencias entre, por ejemplo, problemas cardiovasculares y neoplasias. Es decir, a través de sus respectivas fisiopatologías, en nuestro caso “psicopatologías”.

Las diferencias están, así, en las repercusiones subjetivas (64), como vimos que señalaba George Brown, enfatizando la importancia no tanto de los cambios “en sí” sino de cómo se “percibe y reacciona emocionalmente a dichos cambios” (52).

Qué podemos hacer

Pocos discuten ya la importancia del tema y la pertinencia de la información. Incluso desde la psiquiatría biológica (120), la “oficial” Asociación Americana de Psiquiatría (121) o el también norteamericano Instituto Nacional de Salud Mental (122), se reconoce ahora el papel de los determinantes sociales y la necesidad de intervenir sobre ellos, desde la salud pública y la atención personal. Otra cosa es que las medidas propuestas sean las más adecuadas y que se adopten de manera efectiva (68).

Como toda información epidemiológica (5,6), la aquí resumida tiene interés especialmente en tres ámbitos. Uno, teórico, la etiología de los problemas de salud mental, integrable en una psico(pato)logía permanentemente “en construcción” (5). Lo que pasa, en nuestra opinión, por los modelos de vulnerabilidad (5,104), aspecto en el que no insistiremos aquí. Pero hay también consecuencias prácticas sobre lo que podemos y debemos hacer para contrarrestar el efecto negativo de los determinantes sociales, con dos líneas paralelas de actuación (123): las posibles intervenciones preventivas, dentro del campo de la salud pública, y las abordables desde la intervención clínica, considerando los factores sociales en la atención a las personas afectadas. En ambos casos, pese a informaciones parciales de interés, debemos reconocer que seguimos moviéndonos en un terreno más de posibilidades y deseos que de prácticas consolidadas y efectivas (68).

En cuanto a las intervenciones preventivas, la dificultad mayor está en cambiar los aspectos estructurales, condicionantes finales del resto de factores intervinientes (6), no solo por las dificultades políticas de cambiar estructuras económicas y de poder (124), sino también por la discutible existencia de alternativas radicales (teórica y “fácticamente” razonables) en las coyunturas políticas nacionales e internacionales. Tampoco alternativas “moderadas”, como los “estados del bienestar”, parecen asegurar una completa superación de las desigualdades (125). Pero hay intervenciones parciales, orientadas a compensar determinantes intermedios (algunos efectos de las estratificaciones sociales) y factores de riesgo concretos, que parecen disponer de alternativas efectivas (34,123,126). Se enfatiza aquí la necesidad de intervenciones complejas (multinivel: individuo, familia, sistemas, sociedad), con algunos resultados constatables en áreas concretas: residencia, empleo, ingresos, relaciones sociales e integración sanitaria y social (31).

Hay también consecuencias para la práctica clínica, que implican a los profesionales de atención directa, aunque su papel venga limitado por sus dificultades de actuar directamente sobre eslabones más estructurales. Con efectos paliativos pero importantes, está la consideración de factores sociales concretos (identificación, manejo e intervención) (64)) por los profesionales sanitarios y sociales (2,63), además de su papel más general como potenciales promotores y agentes de cambio social (123).

Finalmente, la información identifica también bastantes “tareas pendientes”, que requerirían esfuerzos en el inmediato futuro, enfatizando la necesidad de:

a) Nuevas investigaciones (2,3,63,64,123), preferentemente longitudinales y experimentales. Las primeras sobre problemas concretos y sobre interacciones múltiples, combinando el trabajo interdisciplinar (sociología, epidemiología, psicopatología y salud pública) (34,73,126) y el uso de técnicas de análisis complejo (31). Y las segundas, sobre intervenciones concretas, siempre necesitadas de evaluación.

b) Un complementario esfuerzo teórico por operativizar variables pertinentes e identificar mecanismos explicativos del efecto de los determinantes y su articulación en trayectorias, susceptibles de exploración empírica (127).

c) Programas de sensibilización y educación de la población y sus agentes político-administrativos, buscando que las políticas tengan en cuenta estos aspectos (122). Y, paralelamente, programas de formación específica para que los y las profesionales los tengan igualmente en cuenta (64)

d) Procesos de movilización y promoción del cambio social (“advocacy”) (123).

e) Y refuerzo a la coordinación intersectorial, en el conjunto de las políticas y sistemas públicos y, especialmente, entre servicios sanitarios y sociales en el trabajo concreto de atención a las personas.

Algunas conclusiones

Para concluir, merece la pena resumir lo dicho para señalar algunas ideas básicas con consecuencias de futuro para nuestros enfoques profesionales:

1. En primer lugar cabe afirmar que, aunque faltan aspectos importantes por concretar y perfilar, la información acumulada tras décadas de investigaciones y análisis permite considerar que hay un conjunto de factores sociales que tienen un papel importante en el origen, la evolución y las posibilidades de atención de distintos problemas de salud mental, incluyendo trastornos mentales comunes y graves.

2. Aunque esa conclusión viene avalada por distintos tipos de estudios, de diferente envergadura y consistencia técnica, no siempre permite afirmar categóricamente una causalidad directa entre cada uno de dichos factores y cada uno de los problemas con los que se asocia de manera estadísticamente significativa en los estudios. Pero, a falta de identificar y caracterizar los mecanismos concretos intervinientes, el cúmulo de información hace razonablemente plausible un efecto “determinante” de muchos de ellos; lo que permite poner en cuestión algunas visiones simplistas del reduccionismo biomédico y su enfoque de los trastornos mentales como alteraciones cerebrales farmacológicamente solucionables.

3. Hay también algunas precauciones a tomar en la interpretación del papel “causal” de los determinantes sociales. Primero, porque ese papel es complementario de un efecto inverso de “selección social”: la repercusión negativa de muchos trastornos mentales sobre la situación social de quienes los sufren. Pero también porque este tipo de factores no son ni siempre necesarios ni siempre suficientes para originar los trastornos, sino que se articulan en la red biopsicosocial compleja de la psico(pato)logía. Lo que, por otro lado, pone en cuestión el simétrico reduccionismo de quienes quisieran postular un origen directo y primordialmente social de los trastornos, susceptible básicamente de medidas sociopolíticas.

4. La información tiene consecuencias para nuestra práctica profesional, más allá de ese interés teórico para la psico(pato)logía. Por un lado, implica intervenciones preventivas de carácter político e intersectorial para tratar, al menos, de corregir las estructuras socioeconómicas y políticas de nuestras sociedades y su desigual distribución de factores de riesgo y protección. Se trata de intervenciones que desbordan nuestro ámbito profesional, pero nos implican también por nuestra capacidad de promover y asesorar técnicamente, además de por nuestra acción personal como ciudadanos y ciudadanas.

5. Más “cerca” de nuestro ámbito profesional, nos obliga a tener en cuenta este conjunto de factores en la valoración de la situación concreta de las personas a atender y en la formulación de intervenciones sanitarias y sociales para ayudarlas en sus procesos de recuperación. Y, de nuevo, aquí el enfoque biopsicosocial y la intersectorialidad son esenciales.

6. Por último, quedan muchos aspectos relevantes que deben ser explorados en el futuro, incluyendo la identificación y caracterización de mecanismos explicativos, el desarrollo y evaluación de intervenciones preventivas y de atención, y la implantación de procedimientos efectivos de sensibilización y formación de profesionales de las distintas redes. Tareas en las que creemos que deberíamos embarcarnos, personal y colectivamente, en la medida de nuestras respectivas situaciones y competencias.

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Notas