¿Cómo se dice en wólof la palabra frontera, la palabra

patria? ¿Y en soniké? ¿Cómo llamáis al desamparo?

Si queréis decir en bereber, por ejemplo, “yo tuve una casa

en un arrabal de Rabat” ¿ponéis en este orden la frase?

¿Cómo se conjugan en bámbara los verbos que llevan al norte,

qué adjetivos cuadran a la palabra mar, a la palabra muerte?

Si tenéis que iros, ¿es la palabra adiós un sustantivo?

¿Cómo se pronuncia en diakhanké la palabra exilio?

¿Hay que juntar los labios? ¿Duelen? ¿Qué pronombres usáis

para quien espera en la playa, para quien regresa sin nada?

Cuando señaláis hacia allá, hacia casa, ¿qué adverbio escogéis?

¿Cómo se dice en vuestra, en nuestra lengua la palabra futuro?

Lección de gramática, Berta Piñán (1)

LA PRIMERA CONCEPTUALIZACIÓN DE LA SALUD MENTAL se remonta a 1948, cuando en el I Congreso Internacional de Salud Mental, celebrado en Londres, propusieron definirla como “un estado que permite el desarrollo óptimo, físico, intelectual y emocional del individuo” (2). Este concepto se ha ido moldeando a lo largo de los años hasta que en 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo definió como “un estado de bienestar en el que el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede hacer frente a las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad” (2). Desde entonces, esta definición ha sido muy influyente y varias definiciones posteriores de salud mental se han organizado dentro del mismo marco, en el que se asigna un papel clave al bienestar de la persona y a su autorrealización (2).

En 2007 se produce el nacimiento del movimiento denominado Salud Mental Global (SMG), cuyos objetivos a priori son mejorar los servicios para las personas que viven con problemas de salud mental y discapacidades psicosociales en todo el mundo (3). Este movimiento se inspira y encuentra respaldo en organismos globales como la OMS (3), y la elección del término “salud mental” en lugar de “psiquiatría” fue deliberada, con el objetivo de adoptar un enfoque más inclusivo que reconociera la posibilidad de que diversas disciplinas académicas contribuyeran a la comprensión y abordaje de las desigualdades en este ámbito (3,4).

La labor de la OMS durante las tres últimas décadas ha demostrado que el sufrimiento psíquico está presente y es común en todas las regiones del mundo y que se puede identificar y diagnosticar utilizando descripciones, criterios e instrumentos normalizados (5). Esta labor también ha demostrado los puntos en común y las diferencias en el resultado a largo plazo del manejo del sufrimiento psíquico, identificando algunas variables relacionadas con el entorno sociocultural (5). Como consecuencia, en 2013, la OMS adoptó el Plan de Acción Integral sobre Salud Mental, que aún sigue en vigor, y cuyo objetivo es promover el acceso a una atención sanitaria y social de alta calidad y culturalmente apropiada para todas las personas afectadas por sufrimiento psíquico (6).

A pesar de estos avances, la diversidad y la desigualdad entre los países y las comunidades en cuanto a los sistemas y recursos de salud mental es amplia, lo que plantea la cuestión de si las definiciones y recomendaciones mundiales pueden aplicarse a todos los países y comunidades (5). En lo que respecta a la salud mental, todos los países son países en desarrollo, ya que ninguno tiene un sistema lo suficientemente satisfactorio como para no requerir mejoras (5). Por ello, la salud mental a nivel global debe abrirse más a la información, la experiencia y los conocimientos procedentes de fuentes diversas y no convencionales (5), ya que, generalmente, aspectos como la espiritualidad, los curanderos y los enfoques de tratamiento tradicional están ausentes en la literatura y en la agenda de la SMG (3).

La formulación del concepto de salud mental y su implementación como referente universal ha suscitado un amplio debate en torno a su pertinencia y adecuación en contextos culturales diversos (7). Los críticos han argumentado que el estilo de la SMG puede fomentar la dependencia excesiva de la medicación psicotrópica y que su énfasis en la patología individual podría distraer la atención de otros determinantes de la salud como los sociales y culturales (3,7). Además, existen ciertas preocupaciones en aspectos que defiende la SMG, como puede ser el riesgo de imponer el modelo occidental de enfermedad mental, el cual omite, por defecto, otras modalidades de cuidados presentes en culturas no occidentales que pueden ser psicológicamente adaptativas e igual de curativas (3,7).

Se teme que la globalización conduzca a una homogeneización de la identidad y de los estilos de vida, con implicaciones y consecuencias para la salud mental de las personas (8,9). Algunos problemas humanos están profundamente determinados por las condiciones de vida y los determinantes sociales, cuya expresión varía según el contexto cultural; por ello, las soluciones no deben centrarse únicamente en la biología, sino también en la comprensión de las formas de vida, los valores y significados que las personas construyen en sus respectivos marcos culturales (9).

En este contexto, podemos ver que la sintomatología del sufrimiento psíquico y sus cuidados son tan diversos como las culturas de las que provienen (8). Sin embargo, la SMG propone soluciones médicas para problemas que, en muchas ocasiones, no tienen un origen médico (3). La cultura permite codificar toda la experiencia vivida por un individuo y busca proporcionar al sujeto un marco para leer el mundo (10). Todas las sociedades intentan definir las teorías etiológicas, es decir, las teorías culturales en las que nos apoyamos para sobrevivir al dolor y al sinsentido (10). Estas representaciones culturales son las interfaces entre el interior y el exterior; son el resultado de la apropiación por parte de los individuos de sistemas de pensamiento de origen cultural (10).

Por lo tanto, ¿cómo tiene que relacionarse el personal sanitario con las diferentes definiciones y representaciones culturales de la salud mental?, ¿cómo convivir en un mundo que es diverso y cuya expresión del sufrimiento psíquico es tan variable?, ¿desde qué lugar conceptual o emocional surge el cuidado y acompañamiento que ofrecemos?

Este artículo busca ampliar la mirada sobre el concepto de salud mental, descubriendo la variedad de representaciones ontológicas, lógicas y terapéuticas, y los factores socioculturales que van a moldear la percepción y los cuidados del sufrimiento psíquico (8). A través de una revisión de la literatura, se examinan los desafíos y estrategias para un abordaje transcultural de la salud mental de hoy día, reconociendo la universalidad psíquica pero también las singularidades culturales que deben ser consideradas en la formulación de políticas y en la provisión de cuidados culturalmente sensibles en salud mental (8). Este ensayo busca elogiar la diferencia e invocar el derecho a la identidad (8).

Se realizó una primera búsqueda estructurada de información en la base de datos Pubmed, mediante el uso de términos de búsqueda definidos con los descriptores en inglés según los Medical Subject Headings (MeSH): “salud mental/mental health” y “etnopsicología/ethnopsychology”. Para ir acercándose a los diferentes contextos culturales y sus concepciones sobre salud mental, en un segundo momento se fueron introduciendo y combinando otros MeSH tales como “Asia/Asia”, “África/Africa”, “población árabe/arabs” y “Latinoamérica/latinoamerican people”. Se emplearon los operadores booleanos AND y OR para la combinación de términos.

Los criterios de selección fueron encaminados a incluir artículos recientes y/o con relevancia significativa en el campo de la salud mental transcultural y que tuvieran relación con el tema a reflexionar. Se estableció el filtro de seleccionar los artículos publicados en los últimos 10 años (2014-2024). Se procedió con este proceso metodológico con la intención de sintetizar la evidencia científica existente reciente sobre el tema de estudio. Se realizó un cribado manual para incluir estudios etnográficos y revisiones sobre psiquiatría transcultural y políticas de salud mental global que estuvieran ligadas al objeto de estudio. Además, se establecieron como criterios de inclusión publicaciones disponibles escritas en inglés, francés y español principalmente, además de libros y otras fuentes complementarias.

Se excluyeron los trabajos que abordaban la salud mental en relación con problemas de salud no mentales y/o causas orgánicas, como enfermedades físicas o del desarrollo (por ejemplo, el COVID o el VIH, entre otros), así como los estudios cuyos participantes eran menores de 18 años.

Este artículo se basa en la búsqueda de un conocimiento más amplio y complementario de la literatura existente, siguiendo una metodología reflexiva y exploratoria, más que explicativa. A lo largo de la narrativa, en el apartado de resultados y discusión, se busca viajar por realidades culturales de diferentes lugares para dar a conocer cómo describen el concepto de salud mental y todo lo que gira en torno a este constructo. En relación al sufrimiento psíquico se utilizan diferentes expresiones y términos, buscando adaptar y precisar este concepto a la lógica local y contexto al que hace referencia. Por ello, la finalidad última es ampliar la mirada sin generalizar ni extrapolar los resultados a todo un país y/o continente ni crear estereotipos ni reduccionismos.

Los problemas de salud mental son fenómenos universales cuyas manifestaciones pueden variar según la cultura y el contexto (11,12). La cultura impregna de tal manera la definición de salud mental que sirve para que las personas encuentren y utilicen modelos explicativos culturalmente específicos para poder manejar sus emociones (8,11). En concreto, los hallazgos destacan la influencia de los factores culturales en tres ámbitos de la salud mental: a la hora de buscar ayuda, en la expresión e interpretación sintomatológica del sufrimiento psíquico y en la modificación del comportamiento en la vida cotidiana (8,11, 13).

La utilización de los servicios de salud no solo depende de la prevalencia de afecciones o preocupaciones médicas específicas, sino que también revela cómo las personas interpretan sus síntomas y deciden buscar formas particulares de ayuda (29). La imposición de modelos occidentales sin considerar las particularidades locales puede generar resistencia y reducir la eficacia de las intervenciones (7). El desafío frente al que nos encontramos es cómo introducir las representaciones culturales en nuestras herramientas de cuidado y atención (10), ya que, como hemos visto, los factores culturales y contextuales influyen profundamente en todos los aspectos de la experiencia y definición del sufrimiento psíquico, desde su etiología hasta su expresión, pasando por el tipo de ayuda buscada y la modificación del comportamiento en la vida cotidiana (4).

Para introducir las representaciones culturales en nuestras herramientas de cuidado y atención, a Europa y Norteamérica se les plantea la necesidad de repensar la salud mental desde la diferencia colonial y reconocer que el modelo social de sufrimiento psíquico occidental reduce los determinantes culturales a meros desencadenantes de trastornos (8, 26). Se vuelve imprescindible descolonizar la salud mental y adaptarla a las nuevas y diferentes realidades, ya que los conceptos de ser, persona, enfermedad, vida, muerte y yo, entre otros, son construcciones culturales occidentales que no tienen equivalente en otras culturas (26).

Las propuestas planteadas desde la Unión Europea (UE) en su Informe sobre la Salud Mental del año 2023 enfatizan la urgencia de abordar las desigualdades sanitarias que afectan a los migrantes, refugiados, solicitantes de asilo y minorías étnicas (33). Las desigualdades sanitarias a las que se enfrentan estas poblaciones son: las barreras legales, las limitaciones económicas, los retos lingüísticos y culturales, así como las prácticas discriminatorias que agravan su bienestar mental (33). Se presenta otro desafío a los profesionales de la salud mental y es que las variaciones en las presentaciones de los síntomas no suelen adaptarse a los criterios del DSM-5 (24). Lo que se considera “normal” o “patológico” en un determinado grupo es resultado de un juicio social inmediato (11). Esta discrepancia se atribuye con frecuencia a la naturaleza somática de las descripciones de los síntomas de los pacientes y a matices culturales, como las variaciones en las narrativas de la enfermedad (18,24). Por ello, se considera esencial implementar acciones que salvaguarden el bienestar físico y psicológico de estas poblaciones, combatiendo la discriminación, segregación y marginación estructural a la que están expuestos (33). Para brindar una verdadera atención culturalmente sensible, se propone que los profesionales de la salud mental vayan más allá de las listas de emociones universales como el miedo y la evitación, y se involucren en el conocimiento de las experiencias fenomenológicas y cosmológicas del tiempo y el espacio propias de cada cultura, las cuales pueden ser fundamentales para sostener el bienestar subjetivo (27).

Por primera vez, los líderes mundiales han incluido la “salud mental y el bienestar” dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU (5). Con las diferentes situaciones políticas que vive actualmente nuestro planeta, el número de migrantes y refugiados han aumentado considerablemente en los últimos años (14). La salud mental de los migrantes se ha convertido en una preocupación de salud pública tanto mundial como regional, ya que se ha demostrado que las diferencias culturales entre los migrantes y las poblaciones de los países de acogida exacerban los problemas de salud mental (14). No obstante, resulta fundamental comprender que la cultura no es una entidad fija ni homogénea, sino un sistema abierto y en constante transformación, especialmente en contextos migratorios (34). Esta perspectiva permite abordar los desafíos culturales no como barreras estáticas, sino como procesos dinámicos que pueden ser acompañados y resignificados, favoreciendo así intervenciones más sensibles, inclusivas y eficaces en el ámbito de la salud mental (34).

Desde el Parlamento Europeo se apoyan los programas de formación con sensibilidad cultural para los profesionales que trabajan con estas poblaciones, incorporando un asesoramiento acorde a sus contextos específicos y buscando adaptar la atención y los cuidados a las poblaciones no europeas (8,33). En este sentido, se insta a la Comisión y a los Estados miembros de la UE a promover un cambio cultural que reduzca la estigmatización y exclusión de quienes padecen enfermedades mentales, facilitando su integración en la sociedad (33). Para acabar con el estigma en todo el mundo, la revista The Lancet publicó en 2022 una revisión general compuesta por 216 revisiones sistemáticas que mostraba que las intervenciones basadas en el principio del contacto social que se han adaptado adecuadamente a diferentes contextos y culturas son las formas más eficaces de reducir la estigmatización (32).

Los determinantes de la salud implican una interacción profunda y compleja entre factores genéticos, ambientales y sociales (4). Es necesario actuar en todos los niveles, es decir, en el nivel de los determinantes sociales para prevenir la enfermedad y en el nivel de la atención de la salud para abordar la enfermedad que ya está establecida (4). Un factor en común en todos los países es que la desventaja social (pobreza, desempleo y relaciones sociales empobrecidas) es un elemento que está presente en el sufrimiento psíquico y aumenta el riesgo de sufrirlo (4). Otra característica humana universal es, por supuesto, el hecho de que cada persona tiene una cultura y que esto es quizás lo que funda su humanidad y su universalidad (10). Es por esto que se vuelve necesario otorgar el mismo estatus ético, pero también científico, a todos los seres humanos, a sus producciones culturales y psicológicas, a sus formas de vida y de pensar, por muy diferentes y a veces desconcertantes que sean (10).

En la medida en que las herramientas de cuidado y atención disponibles para los profesionales no atiendan explícitamente al contexto de las personas, se continuará patologizando los modos cotidianos de creación y adaptación de significados utilizados por las mismas (27). A menudo, la información sobre la cultura se presenta a los profesionales de la salud en forma de textos que resumen los patrones de comportamiento de la enfermedad en grupos étnicos específicos, lo que contribuye a formar estereotipos sobre la percepción de las personas (9). Esta tendencia se vincula con la contratransferencia cultural, entendida como el impacto que tienen las percepciones y prejuicios culturales del profesional en la relación terapéutica (34). Reconocer esta influencia es fundamental, ya que una visión estereotipada puede obstaculizar la empatía clínica y la eficacia de la intervención (34). Lejos de ser obstáculos, el lenguaje de los pacientes, sus representaciones culturales, las lógicas culturales que los permean, se convierten entonces en elementos del marco terapéutico y fuentes de creatividad tanto para los terapeutas como para los pacientes (10).

Por último, las investigaciones en psiquiatría transcultural sugieren que la comprensión de la salud mental y su definición deben trascender los paradigmas biomédicos, incorporando dimensiones socioculturales y espirituales (6,15,21). Se necesitan expresiones locales y modelos explicativos para el sufrimiento psíquico dentro de las poblaciones particulares, para guiar el desarrollo de programas de capacitación, investigación y servicios (21). La investigación local es capaz de capturar diferencias culturales importantes a la hora de describir y definir comportamientos, pensamientos y sentimientos que se consideren comunes o no (15). La OMS, en su Plan de acción integral sobre salud mental 2013-2030, propone llevar a cabo investigaciones culturalmente validadas (6). Formula que las estrategias e intervenciones terapéuticas, profilácticas y de promoción en materia de salud mental tienen que basarse en pruebas científicas y/o en prácticas óptimas, teniendo en cuenta consideraciones de carácter cultural (6).

Como hemos visto, crear una única definición de la salud mental es inviable, ya que las experiencias del sufrimiento psíquico están profundamente influenciadas por factores culturales, históricos y sociales. Conceptualizar la salud mental teniendo en cuenta una perspectiva transcultural nos permite una comprensión más amplia del sufrimiento psíquico, sus manifestaciones y su manera de abordarla.

Por ello, es fundamental comprender el impacto de cómo el contexto sociocultural determina la manera en que vemos, interactuamos y estamos en el mundo, lo que debería ser la base para adaptar los modelos de cuidado y atención en salud mental a una sociedad que es diversa como la nuestra. Es desde esta posición donde se puede producir el encuentro con el otro, con lo diferente, con la pluralidad cultural.

Para lograrlo, se propone un enfoque integrador que combine la biología con la cultura: “biologizar” la cultura y “culturalizar” la biología, siendo conscientes de que los modelos biomédicos están moldeados por supuestos culturales. Además, se insiste en que la salud mental debe ser valorada dentro de los contextos socioculturales en los que viven las personas y en relación con los factores que enfrentan diariamente, en lugar de limitarla a una visión centrada y ubicada exclusivamente en el cerebro. Lograr ese equilibrio de mezclar todos esos componentes es todo un reto que nos invita a ser creativos en nuestras prácticas.

Para avanzar en la definición de la salud mental, se requiere establecer conexiones entre fenómenos históricos, políticos y sociales más amplios y sus particularidades locales, asegurando que la atención y el cuidado sean culturalmente sensibles y socialmente equitativos. Es clave reconocer que el sufrimiento psíquico no es solo un fenómeno individual, sino que se sitúa dentro de la interacción comunitaria. Para ello será esencial continuar trabajando en equipos multidisciplinarios. Elemento que se aportó desde la inclusión del concepto de salud mental y que ya desde la psiquiatría transcultural se estaba llevando a cabo.

Finalmente, es necesario fortalecer la adaptación cultural de los servicios de salud mental, reducir la dependencia de la medicación psicotrópica, combatir el desafío del estigma sobre los trastornos mentales e incluir perspectivas socioculturales en la formación de los profesionales en salud mental. Resaltar que la reflexividad crítica y la humildad cultural son esenciales para comprender la experiencia del otro y diseñar cuidados que respondan a las verdaderas necesidades de la sociedad.

En definitiva, el objetivo de todas las disciplinas que intervienen y se dedican a la salud mental es trabajar en conjunto, con la misión compartida de establecer la salud mental como un bien público mundial.