INTRODUÇÃO

A reabsorção óssea, combinada com a flacidez, determina a aparência inestética da região cervical.1^,2 Com o passar do tempo, ocorrem perda do contorno mandibular, acúmulo de gordura submentoniana com consequente aumento do ângulo cérvico-mentoniano, hipotonia muscular, proeminência das bandas platismais, ptose das glândulas submandibulares e alterações de textura e pigmentação decorrentes da fotoexposição.1^,2 Existem diversas classificações para quantificar a severidade do envelhecimento cervical, dentre elas a de MacKinney (tabela 1).3

Embora as técnicas de lifting cervical tenham passado por um notável avanço, o estigma causado por cicatrizes aparentes ou pelo aspecto de "face esticada", faz com que muitos pacientes busquem técnicas alternativas à ritidoplastia.2^,4^,5

O minilifting e suas variações são considerados tratamentos muito eficazes, porém, muito invasivos. Recentemente os fios de sustentação, popularizaram o tratamento dessa região.5^,6 Os fios de sustentação de ácido poliláctico ou polidioxanona são geralmente absorvíveis e prometem causar um efeito lift da pele, e promover estímulo de colágeno.7^-9 No entanto, normalmente não são ancorados a nenhuma estrutura óssea, e seu efeito lift é limitado e efêmero. Em contrapartida, a ritidoplastia tem efeito duradouro; no entanto, uma cicatriz indesejável, medindo de três a 5cm, na região submentoniana é necessária para a realização da plicatura das bandas platismais.4

Visando solucionar o problema da pouca durabilidade relacionada aos fios de sustentação e da indesejável cicatriz submentoniana causada pela ritidoplastia, um dos autores deste trabalho desenvolveu uma técnica para tratamento da flacidez cervical que visa proporcionar maior durabilidade, com mínimas cicatrizes visíveis.

O objetivo do artigo é descrever uma técnica pouco invasiva para tratamento da flacidez cervical, denominada pelos autores sustentação transmastoide (STM).

MÉTODO

Pacientes do sexo feminino, magras, com bandas platis-mais proeminentes e perda da definição do ângulo da mandíbula (grau II e III de MacKinney) são as que mais se beneficiam com essa técnica. Pacientes com grande acúmulo de gordura submentoniana podem necessitar de lipoaspiração ampla da área submentoniana, e, se houver grande flacidez de pele (grau IV de Mackinney), a associação com minilifting deve ser considerada (Figuras 1 e 2).

Figura 1
Pré-operatório: bandas platismais visíveis e assimétricas, acúmulo de gordura submentoniana, flacidez do pescoço e terço inferior da face

Figura 2
Pré-operatório, perfil: apagamento do contorno da mandíbula, ptose das bandas platismais com aumento do ângulo cérvicomandibular e acúmulo de gordura submentoniana

Após limpeza da pele, realiza-se a marcação cirúrgica, com o paciente sentado, cabeça retificada em posição anatômica para que se possa identificar e marcar o ponto central do ângulo cérvico-mentoniano, bem como a área a ser lipoaspirada (Figura 3). Prossegue-se com a infiltração anestésica de solução tumescente 0,5% de lidocaína e 1/100.000 de adrenalina.

Figura 3
Marcação cirúrgica. 1- Setas vermelhas, ramo marginal da mandíbula do N. facial.; 2- setas amarelas, bandas platismais; 3- seta azul, ângulo cérvico-mandibular onde sai a agulha de Casagrande com o fio; 4- seta roxa, prega submentoniana onde entra a cânula para lipoaspiração da parte anterior

Descrição da técnica cirúrgica

1. 1. Incisão com lâmina 11, suficiente para a passagem da cânula de lipoaspiração de 2mm, na região retroauricular bilateralmente, na topografia do osso mastoide.
2. 2. Incisão com lâmina 11 na prega submentoniana para passagem da cânula.
3. 3. Realização de lipoaspiração tumescente da região sub-mentoniana de acordo com a necessidade de cada paciente. Para as pacientes que não possuem muito acúmulo de gordura nessa região, a lipoaspiração tem como objetivo fazer uma dissecção romba e descolar parcialmente a pele, facilitando a passagem do fio.
4. 4. Ampliação das excisões retroauriculares até o periósteo do osso mastoide, bilateralmente.
5. 5. Dois fios de sutura mononylon 3.0 são respectivamente fixados no periósteo do osso mastoide de cada lado (Figura 4).
   
   Figura 4
   Fixação do fio mononylon. Fixação do fio de sutura no periósteo do osso mastoide. Notar que o fio do lado contralateral já foi passado e encontra-se com a ponta na parte anterior do pescoço
   

6. 6. Após a fixação do fio no periósteo, a agulha circular do mesmo é desprezada. A ponta livre do fio é passada através de uma pertúito na agulha de Casagrande^TM que em seguida é introduzida pela incisão na região retroauricular, passando ao longo do contorno mandibular no sentido do ângulo cérvico-mentoniano. Uma pequena incisão com lâmina 11 no centro desse ângulo é suficiente para sair com agulha de Casagrande^TM e o fio de sutura. O processo é repetido no lado contralateral (Figura 5).
   
   Figura 5
   Passagem do fio. Passando a agulha de Casagrande como guia, o fio se encontra na ponta da agulha. A outra extremidade já está fixada no mastoide
   

7. 7. Os fios se encontram na região ventral do pescoço, na incisão realizada no centro do ângulo cérvico-mentoniano. Um nó cirúrgico é realizado para unir e tracionar as duas pontas do fio até alcançar a retração desejada das bandas platismais. Em seguida, o nó é posicionado para dentro da incisão de modo a não ficar visível (Figura 6).
   
   Figura 6
   Pós-operatório imediato. Pós-operatório imediato, mostrando a sutura no local onde a agulha de Casagrande passou o fio e a sutura na prega submentoniana por onde passou a cânula de lipoaspiração
   

8. 8. Fechamento cirúrgico das incisões realizadas na pele. Alguns pacientes com muita flacidez apresentarão redundância de pele na região pré-auricular após o tracionamento dos fios, e isso deve ser corrigido por meio de minilifting, posicionando as cicatrizes na região pré e pós-auricular.

RESULTADO

O resultado pode ser visto imediatamente após o procedimento. No caso demonstrado, foi necessário remover a pele redundante na região pré-auricular após o tracionamento do fio (Figuras 7 e 8). O efeito foi duradouro com grande melhora da flacidez cervical e sem complicações. No pós operatório já é possível notar a melhora no contorno do pescoço e mandíbula (Figura 9).

Figura 7
Pós-operatório tardio (1 ano). Pós-operatório tardio após 12 meses do procedimento. Notar a melhora das bandas platismais, que praticamente desapareceram, e o melhor contorno do rebordo mandibular

Figura 8
Pós-operatório tardio. Notar a melhora no contorno da mandíbula e a diminuição do ângulo cérvico-mandibular devido à diminuição da ptose das bandas platismais. Houve melhora global da região cervical. A cicatriz pré-auricular do minilifting está quase imperceptível. Pacientes com pouca redundância de pele nem necessitam de minilifting associado, o que os poupa da cicatriz pré-auricular

Figura 9
Visão frontal e perfil esquerdo e direito, antes e após o procedimento. A - Pré operatório visão frontal; B - Pós operatório imediato visão frontal; C - Pré operatório, perfil esquerdo; D - Pós operatório de sete dias, perfil esquerdo; E - Pré operatório, perfil direito; F - Pós operatório de sete dias, perfil direito

DISCUSSÃO

Uma silhueta mais jovem caracteriza-se pelo contorno cérvico-mandibular e ramo da mandíbula bem definido, ângulo cérvico-mentoniano de aproximadamente 90 graus, pouca flacidez e adiposidade local.

O conhecimento da anatomia possibilita maior precisão no tratamento do pescoço senil, diminuindo a incidência de complicações pós-operatórias. Abaixo da derme encontram-se a gordura subcutânea e a fascia cervical superficial, que está intimamente conectada com o músculo platisma ao SMAS. A técnica de STM ocorre no plano entre a fascia cervical superficial e a derme, pela sucção da gordura submentoniana e da gordura subcutânea da lateral do pescoço, com posterior passagem do fio de sustentação no referido plano.

Merece atenção o ramo marginal da mandíbula do nervo facial, que se encontra sob o platisma, ao longo do corpo da mandíbula (em 80% dos casos), ou dois centímetros abaixo, superficializando-se na borda anterior do músculo masseter. Sua lesão pode provocar paralisia dos músculos depressores do ângulo da boca e do lábio inferior, causando assimetria durante o sorriso.10^,11

Para pacientes com micrognatismo pode-se associar a mentoplastia cirúrgica ou preenchimento. Bandas platismais muito proeminentes, e pele redundante, classificadas como grau IV de McKinney, podem necessitar de minilifting associado. Atenção deve ser dada a mulheres extremamente magras, nas quais a suspensão provocada pela técnica de STM pode anteriorizar e projetar a cartilagem tireoide, dando aparência masculinizada ao pescoço.2^,12

Diversos fios já foram utilizados no rejuvenescimento cervical, entre eles, polipropileno, polipropileno espiculado, mononylon espiculado. Giampapa e Di Bernardo foram precursores na utilização de fios de sustentação cervicais como alternativa à ritidectomia tradicional.13 Posteriormente popularizou-se o uso de fios de polipropileno espiculados, técnica conhecida como "fio russo".9 Recentemente, publicaram nova técnica, usando-se um mononylon 2.0 incolor modificado, espiculado especificamente desenvolvido para o lifting cervical, e comercializado com nome de I-lift^®, introduzido com uma agulha epidural 18G de 14cm, podendo ser uma alternativa no tratamento cervical.14

CONCLUSÃO

Consideramos a técnica STM uma boa opção por não demandar fio específico, sendo realizada com um simples fio de sutura mononylon 3.0. Além do baixo custo, é de fácil execução, e não deixa cicatrizes submentonianas extensas.

A técnica consegue tratar diretamente os principais fatores envolvidos no envelhecimento cervical: o acúmulo de gordura submentoniana e a flacidez do músculo platisma.

Referências

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Notas

Autor notes

Correspondência para: Frederico H. Sanchez , Rua da Assembléia 10, sala 2807 - Centro , 20011 000 - Rio de Janeiro - RJ, Brasil. E-mail: fredhsanchez@gmail.com

Declaração de interesses