INTRODUÇÃO

As paniculites, grupo de afecções subcutâneas inflamatórias de predomínio septal ou lobular, com ou sem vasculite, têm etiologia múltipla.1

O eritema nodoso (EN) migratório, a paniculite nodular migratória subaguda de Vilanova-Pinol Aguadé (PNMS) e o EN crônico, variantes do EN clássico, são hoje consideradas fases distintas do mesmo processo patológico.1 Descrita em 1956 por Vilanova e Pinol Aguadé,2 a PNMS distingue-se por apresentar poucos nódulos, unilaterais e assimétricos que confluem formando placas induradas de até 20cm, com lesões ativas centrífugas e involução central concomitante, adquirindo formas e tonalidades diversas. Há predomínio no sexo feminino e é pouco sintomática, evoluindo de meses a anos em joelhos, nádegas e coxas.1

O objetivo deste relato é demonstrar complicação tardia (10 anos) de preenchimento cutâneo expresso por paniculite.

MÉTODOS

Relata-se o caso de paciente do sexo feminino, 50 anos, parda, pouco assídua, que se apresentou à consulta na Clínica de Dermatologia de serviço universitário no Rio de Janeiro, Brasil, em novembro de 2001, com placa eritêmato-infiltrada, indurada, medindo 25cm de comprimento, com aumento de temperatura e localizada na face anterior da coxa direita (Figura 1), tendo surgido há quatro anos. Com a hipótese de paniculite, foi realizada biópsia, cujo estudo anatomopatológico revelou fase crônica de EN. No seguimento ambulatorial, as condições possivelmente associadas (tricomoníase, onicomicose, paroníquia, hidradenite e escabiose) foram adequadamente tratadas. Os resultados de exames laboratoriais − hemograma, bioquímica, função tireoidiana, sorologias para hepatites B e C, VDRL, anti-HIV, ASLO, alfa-1-antitripsina, sedimento urinário, parasitológico de fezes – e RX de tórax foram normais. Foram utilizados anti-inflamatórios não hormonais, solução saturada de iodeto de potássio oral (atingidas apenas 15 gotas/dia por intolerância gastrointestinal), iodeto de potássio em creme e corticoterapia sistêmica nos períodos de maior inflamação, sem mudança significativa no curso da paniculite.

Figura 1
Placa em face anterior da coxa direita

Em março de 2006, a paciente voltou à consulta, relatando o surgimento de nódulo endurecido e doloroso, de 7cm, na face lateral da coxa esquerda há um ano. Após avaliação ultrassonográfica, que descreveu formações ecogênicas de limites imprecisos no subcutâneo da face e xterna da coxa esquerda, região inguinal esquerda e face interna da coxa direita, foi colhida biópsia incisional de lesão, cujo estudo anatomopatológico revelou tumor lipomatoso atípico, com pesquisa negativa para germes comuns, fungos e micobactérias. Em fevereiro de 2012, a exérese dessa lesão (Figura 2) revelou extensa esteatonecrose ao exame histopatológico. A ressonância magnética realizada após a cirurgia evidenciou, além de múltiplos linfonodos de aspecto inespecífico nas cadeias ilíacas e femorais, infiltração líquida no subcutâneo da região glútea (Figura 3).

Figura 2
Cicatriz cirúrgica em face lateral da coxa esquerda

Figura 3
Ressonância magnética mostrando infiltração líquida no subcutâneo da região glútea

RESULTADOS

Considerando a esteatonecrose, achado presente à histopatologia de algumas paniculites lobulares, a imagem de infiltração líquida na região glútea e a revisão da história clínica (informação da paciente de injeção de silicone em regiões glúteas pelo menos 10 anos antes da admissão), aventou-se a possibilidade de paniculite factícia por substância exógena.

A revisão das amostras histopatológicas acrescentou ao achado de esteatonecrose a presença de espaços microcísticos na hipoderme, alguns delimitados por material anfofílico, e células espumosas, consistentes com a hipótese de paniculite factícia (Figuras 4-7). A ausência de refringência à luz polarizada foi condizente com o tipo de material informado pela paciente (silicone).

Figura 4
Foco de esteatonecrose em porção superior da imagem, adjacente ao infiltrado inflamatório e microcistos

Figura 5
Espaços císticos de tamanhos variados, revestidos por material amorfo anfofílico, em meio a células inflamatórias

Figura 6
Espaços císticos revestidos por material amorfo anfofílico, adjacentes às células espumosas

Figura 7
Detalhe das células espumosas compondo a maior parte do infiltrado inflamatório

DISCUSSÃO

Paniculites factícias ou artificiais são lesões do tecido subcutâneo provocadas por fatores externos (mecânicos, químicos e físicos), integrando o grupo das paniculites lobulares sem vasculite.3^,4 Podem ser autoinduzidas, acidentais, propositais, manifestação de distúrbio psiquiátrico ou da injeção iatrogênica de substâncias. Embora o mecanismo etiopatogênico seja desconhecido, têm sido implicados vasoconstricção com isquemia nos sítios de injeção, resposta inflamatória a drogas precipitadas e trauma por injeções repetidas.3

Os preenchedores podem induzir desde reações adversas que desaparecem espontaneamente ou até levar a complicações 30 anos após o procedimento,3 quando o paciente já não se recorda qual foi o material injetado.5

Quando a paciente em questão admitiu a realização de preenchimento em clínica clandestina, anteriormente à década de 1990, aventamos a possibilidade de a injeção iatrogênica de material inabsorvível no passado ser a responsável pelas manifestações atuais. A omissão do procedimento, realizado muitas vezes por profissionais não legalizados,6 é a explicação provável para o diagnóstico tardio desse tipo de paniculite.

O silicone é composto hidrofóbico polimérico encontrado como óleo, gel ou implante sólido. Em sua forma líquida, foi muito usado para correção cosmética de rugas finas, cicatrizes e volumização tecidual da face de pacientes HIV positivos portadores de lipoatrofia.5^,7

A migração de preenchedores não biodegradáveis como o silicone, muitas vezes é relatada simulando neoplasias malignas e doenças granulomatosas.8 É capaz de alcançar sítios distantes da área tratada,5^,7 causando reação inflamatória local. A ausência de cápsula fibrosa ao redor de grandes volumes permite a migração gravitacional do implante em direção a áreas indesejadas.9 Acredita-se ser precipitada pela injeção de volumes excessivos em bolus.7 No caso exposto, suspeitou-se do deslocamento do material injetado previamente nas nádegas, pelo subcutâneo, em direção à topografia das coxas.

O padrão histopatológico geralmente observado nas paniculites factícias é o de paniculite lobular aguda associada à esteatonecrose e infiltrado inflamatório com predomínio neutrofílico, evoluindo com aspecto granulomatoso.3 Lesões crônicas caracterizam-se por histiócitos espumosos e fibrose circunjacente.3^,4 O importante envolvimento dérmico também ajuda a diferenciar a forma causada por substâncias injetadas dos outros tipos de paniculite.3

Os achados histológicos vinculados à utilização de silicone são variados e mais frequentemente correspondem a nódulos cutâneos. Em geral, há infiltrado difuso de macrófagos e células gigantes multinucleadas do tipo corpo estranho que delimitam espaços vazios de variados tamanhos, em padrão conhecido como "queijo suíço". A presença de células com atipias citológicas reacionais e mesmo de lipoblastos pode justificar o diagnóstico diferencial com processos neoplásicos.5^,6^,10

Por se tratar de preenchedor permanente, a resposta inflamatória ao silicone pode ocorrer a qualquer momento e constitui um desafio terapêutico.9 Citam-se tratamentos com corticoides locais e sistêmicos,11 minociclina,5^,7^,11 imiquimod a 5%,5^,7^,11 isotretinóina e doxiciclina.7

Morrondo e cols.11 descreveram um caso de paniculite factícia por silicone em regiões glúteas e EN (associado à síndrome de Löfgren) em regiões pré-tibiais concomitantes, com boa resposta ao anti-inflamatório não estereoidal.

Para casos secundários à reação granulomatosa utilizam-se corticoides intralesionais3^,5 e remoção dos implantes nos casos irresponsivos,3^,7 o que pode exigir largas ressecções e reconstruções complicadas.8

A perda do seguimento ambulatorial inviabilizou o direcionamento terapêutico após a revisão desse caso.

CONCLUSÃO

Os dados histopatológicos somados à história prévia do preenchimento, ao potencial de migração do silicone, à evolução crônica e atípica e à documentação de infiltração líquida glútea, embasaram a conclusão de paniculite factícia.

As reações adversas aos preenchedores podem surgir muitos anos após o procedimento e farta documentação sobre migração do silicone para sítios distantes está disponível. Uma história completa incluindo informações do passado e tratamentos estéticos prévios deve ser especialmente realizada frente a casos de paniculite evoluindo cronicamente.

Referências

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Vilanova X, Pinol Aguadé J. Hypodermite Nodulaire Subaiguë Migratice. Annales de Dermatologie. 1956;83(4):369-401.

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Morrondo CD, Fontana NP, Gontad JML, RNA, González MF, Silva JG et al. Paniculitis facticia y syndrome de Löfgren inducidos por silicona: a propósito de un caso clínico. Reumatol Clin. 2012;8(6):368-71.

Notas

Autor notes

Correspondência para: Ludmilla Luiza Libanio Guimarães, Avenida Nossa Senhora da Penha no 699 − Torre B − sala 913, Santa Lúcia, 29056-250, Vitória, ES Brasil. E-mail: ludlibanio@gmail.com

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