Necrose cutânea do tecido enxertado decorrente de tabagismo

Necrosis of skin graft entailed by smoking habits

Ana Cláudia Cavalcante Espósito

Faculdade de Medicina do ABC, Brazil

Angela Sanderson

Faculdade de Medicina do ABC, Brazil

Jorge Ocampo-Garza

Faculdade de Medicina do ABC, Brazil

Gustavo Alonso

Faculdade de Medicina do ABC, Brazil

Carlos D'Apparecida S. Machado Filho

Faculdade de Medicina do ABC, Brazil

Luiz Roberto Terzian

Faculdade de Medicina do ABC, Brazil

Tumores cutâneos localizados em regiões periorificiais − periorbital, perioral, ponta e asa nasal − devem ser tratados com atenção. A retração tecidual torna-se mais crítica nas áreas de bordas livres e, consequentemente, há maior chance de comprometimento funcional frente a reconstruções inadequadas.1^,2 Nessas localizações, retalhos e enxertos podem ser utilizados para o fechamento do defeito cirúrgico, objetivando a manutenção da função e da estética.

A cicatrização adequada das feridas cirúrgicas sofre influência da técnica executada pelo cirurgião, de intercorrências operatórias e pós-operatórias, bem como de fatores próprios do paciente e seus hábitos de vida.

Relatamos e discutimos caso de paciente submetido a enxertia cutânea palpebral, cujo resultado foi insatisfatório no pós-operatório imediato em decorrência da má perfusão tecidual do leito cirúrgico imputada ao tabagismo.

Homem de 78 anos relatava surgimento de lesão assintomática e de crescimento lento há dez anos na pálpebra superior direita. O paciente era tabagista (fumava três maços ao dia há 63 anos), hipertenso (em uso de enalapril 10mg de 12/12 horas) e teve acidente vascular cerebral há nove anos. Havia sido diagnosticado recentemente com doença pulmonar obstrutiva crônica, decorrente da elevada carga tabágica, mas não estava utilizando medicações específicas.

Ao exame dermatológico, apresentava nódulo perláceo de 1,6cm por 1cm com centro deprimido e limites imprecisos, localizado no canto interno do olho direito que acometia tanto a pálpebra superior quanto inferior (Figura 1). À dermatoscopia, a lesão apresentava telangiectasias arboriformes na superfície. As unhas do paciente eram amareladas, assim como os pelos da barba.

Figura 1
Nódulo perláceo com telangiectasias arboriformes, localizado no canto interno do olho direito, acometendo ambas as pálpebras

O paciente foi submetido a cirurgia micrográfica de Mohs, com duas fases para remoção completa do tumor. O tamanho cirúrgico final foi de 2,3cm por 1,8cm, e a ferida operatória acometia canto interno do olho direito, pálpebra superior e inferior, bem como lateral nasal direita (proximal) (Figura 2). Tratava-se de carcinoma basocelular sólido e adenoide.

Figura 2
Ferida operatória após cirurgia micrográfica de Mohs, com acometimento do canto interno do olho direito, pálpebras superior e inferior, bem como lateral nasal direita (proximal)

Devido ao acometimento de três unidades estéticas em área de borda livre e pouca disponibilidade local de tecido que pudesse ser mobilizado sem interferir na abertura ocular, optou-se por fechamento da ferida cirúrgica através de enxerto cutâneo de pele total. A área doadora escolhida foi a pálpebra superior contralateral, devido à presença de tecido redundante e com características semelhantes ao da área receptora. O enxerto delgado contendo epiderme e derme foi suturado às bordas da ferida com fio de náilon 6-0. Para aumentar a adesão ao leito, foi fixado um curativo de Brown sobre o enxerto.

No sétimo dia pós-operatório, o curativo de Brown e os pontos foram removidos. O enxerto apresentava cor violácea com áreas de perda da epiderme e era recoberto por tecido fibrinoide. Foi realizada apenas limpeza local orientando-se a manter o local umedecido (Figura 3).

Figura 3
Sétimo dia pós-operatório: enxerto violáceo, com áreas de perda da epiderme

Já no 14º dia, toda a espessura do enxerto estava negra e endurecida (necrose de espessura total). Foi feito desbridamento com lâmina e mantido curativo oclusivo para garantir a umidade do leito da ferida (Figura 4-A). No 21º dia, o paciente apresentava úlcera secundária à perda do enxerto por necrose (Figura 4-B).

Na quarta semana pós-operatória, o processo de cicatrização por segunda intenção garantiu o fechamento completo do defeito cirúrgico (Figura 5).

Figura 4
A: Necrose de toda a espessura do enxerto no 14º dia pós-operatório B: Úlcera secundária à perda do enxerto (21º dia pós-operatório)

Figura 5
Cicatrização completa por segunda intenção no 28o dia pós-operatório

Para a reconstrução de defeitos cirúrgicos faciais, as áreas doadoras de enxerto mais utilizadas são a pele das regiões retroauricular, preauricular e palpebral superior. A região palpebral apresenta menor espessura da epiderme e derme, o que facilita a aderência ao leito cirúrgico e sua nutrição.2 Com o processo de envelhecimento, há acúmulo de pele na região, e sua utilização como área doadora de enxerto gera, aliás, ganho cosmético ao paciente.2

A integração do enxerto envolve aderência ao leito, perfusão adequada e viabilidade da pele doadora. Nas primeiras 24 horas, sua nutrição e fixação se dá por transudação a partir do leito, formando uma malha de fibrina. A segunda fase é chamada inosculatória, na qual há anastomose de pequenos capilares comunicando a superfície do enxerto ao leito receptor. Do quinto ao sétimo dia pós-operatório há fluxo sanguíneo verdadeiro, em decorrência do surgimento e proliferação de novos vasos.3

Dos enxertos de pele total, 20% apresentam algum grau de necrose. Na maioria das vezes, há alterações apenas na camada granulosa, lúcida e córnea (necrose parcial). Quando as camadas basal e espinhosa são acometidas, há necrose total do enxerto.4

Cerca de 12% dos pacientes submetidos à cirurgia micrográfica de Mohs apresentam complicações pós-operatórias, sendo que a perda do enxerto representa um terço delas.5 Os fatores que podem deflagar a necrose são: formação de hematoma ou seroma, infecção, leito pouco vascularizado, má adesão do enxerto ao leito, enxerto muito espesso e com tecido celular subcutâneo. As taxas de infecção, mesmo quando ajustadas ao tipo de cirurgia, tamanho da incisão e trauma tecidual, aumentam linearmente com maior tempo cirúrgico.6^,7 Cirurgias cutâneas que envolvem a realização de enxertia são, em geral, procedimentos de maior duração e complexidade, podendo resultar em risco de infecção pós-operatória. Os enxertos cutâneos de espessura total são mais resistentes à infecção dos que os de espessura parcial, e a perda do enxerto em decorrência da infecção é mais comum nos enxertos das extremidades inferiores ou naqueles realizados em múltiplos locais no mesmo ato cirúrgico.8

Características do pacientes, como obesidade, desnutrição, anemia, imunossupressão, uso de medicamentos e comorbidades também alteram sobremaneira a cicatrização.9^,10

Pérez-Guisado e seus colaboradores evidenciaram que 18% dos pacientes tabagistas apresentaram necrose do enxerto.11 Esse risco está relacionado ao número de maços de cigarro consumidos por dia: pacientes que apresentam necrose fumam significativamente mais do que aqueles também tabagistas que não apresentam necrose após enxertia.12 O tabagismo induz diminuição do número de macrófagos e neutróficos e maior agregação plaquetária, o que estimula a formação de microcoágulos.13 A nicotina causa vasocontrição, que dura até dez minutos após cessar o fumo, facilitando a ocorrência de oclusão microvascular aguda e necrose tecidual.12

A fumaça do cigarro contém monóxido de carbono e cianeto de hidrogênio. O primeiro tem 220 vezes mais afinidade pela hemoglobina do que o oxigênio, diminuindo a capacidade de transporte de oxigênio para os tecidos. Já o cianeto de hidrogênio é capaz de inibir a respiração celular, resultando em acidose lática e hipóxia citotóxica.12 Cavichio e seus colaboradores identificaram dez estudos evidenciando que a cessação do tabagismo por um período mínimo de quatro semanas é benéfica na redução de complicações da cicatrização de feridas cirúrgicas.14

Nas cirurgias de enxertia periocular, 15% dos pacientes apresentam complicações. Desse total, a perda do enxerto representa 10%.15 No caso clínico apresentado, a área doadora (pálpebra superior contralateral) foi adequada, bem como execução da técnica cirúrgica. Não houve infeção no pós-operatório, deslocamento do enxerto ou mesmo formação de hematoma. O insucesso da reconstrução foi atribuído a má perfusão do leito induzida pelo tabagismo de longa data, que também foi responsável pela coloração amarelada das unhas e dos pelos da barba, bem como desenvolvimento da doença pulmonar obstrutiva crônica.

O tabagismo é fator de complicação para a cicatrização, já que interfere no processo de embebição plasmática e neovascularização do enxerto. O estímulo inflamatório, estresse oxidativo e disfunção endotelial causados pelo cigarro são promotores de necrose do tecido enxertado.

O cirurgião deve estar atento ao maior risco de complicações no paciente tabagista e precisa orientá-lo a suspender o tabagismo por pelo menos quatro semanas antes do procedimento.