Abordagem cirúrgica do lentigo maligno facial pela técnica de Spaghetti

Surgical approach of facial lentigo maligna with the Spaghetti technique

Raíssa Rigo Garbin

Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Brasil

Giovana Binda

Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Brasil

Fernando Eibs Cafrune

Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Brasil

No espectro do melanoma in situ, o lentigo maligno (LM) representa lesões de crescimento lento nas áreas fotoexpostas de idosos, principalmente face. Clinicamente se manifesta como manchas pigmentadas irregulares e mal delimitadas. Corresponde à hiperplasia juncional de melanócitos atípicos e pode progredir para lesão invasiva. Seu tratamento cirúrgico costuma ser desafiador. Devido à predileção por áreas estéticas e funcionais, grandes dimensões e limites imprecisos, necessita de técnicas que alcancem margens livres poupando o máximo de tecido possível. Cirurgias com controle de margens mostram as melhores taxas de cura, mas costumam exigir longa curva de aprendizado e treinamento especializado, como a cirurgia micrográfica de Mohs. Uma opção tecnicamente mais simples é a técnica de spaghetti ou procedimento de perímetro por etapas.1^,2 Objetiva-se relatar um caso de LM facial abordado cirurgicamente pela técnica de spaghetti.

Paciente do sexo feminino, 86 anos, apresentou-se à consulta com mancha acastanhada, irregular e assimétrica, de 3cm no maior diâmetro, na região malar direita há um ano. À dermatoscopia, evidenciavam-se, na porção superior, área de pigmentação acinzentada granular com estruturas rombodais perifoliculares e, inferiormente, área hipocrômica sem estruturas e fluorescente ao exame com lâmpada de Wood (Figura 1). Realizada a biópsia incisional, foi confirmada a suspeita diagnóstica de LM. Devido às grandes dimensões da lesão, sua proximidade com a pálpebra inferior, bem como a necessidade de margem de segurança livre de lesão, optou-se por realizar sua exérese segundo a técnica de spaghetti.

Figura 1
A - Características clínicas do lentigo maligno. B - Dermatoscopia. C - Exame com lâmpada de Wood

No primeiro estágio cirúrgico, foi excisada faixa de pele perilesional de 5mm sendo que a análise histológica identificou células tumorais em todo o segmento medial, inferior e lateral, com margem superior livre (Figura 2). No segundo estágio, observou-se acometimento de 2/3 da porção inferomedial da margem excisada (Figura 3). No terceiro estágio foi realizada exérese de toda a lesão incluindo nova faixa de pele de 5mm nas áreas que não estavam livres de tumor. A reconstrução do defeito foi realizada com enxerto de pele total proveniente da região clavicular direita (Figura 4). O exame anatomopatológico final mostrou margens livres de tumor. O período pós-operatório decorreu sem intercorrências e sem sinais de infecção da ferida operatória (Figura 5). O resultado estético e funcional foram favoráveis.

Figura 2
Primeiro estágio cirúrgico: A - Marcação da margem a ser excisada. B - Intraoperatório. C - Peça encaminhada para análise histológica

Figura 3
Segundo estágio cirúrgico: A - Marcação das margens comprometidas e Nicks com overlapping. B - Ampliação de margem com faixa de pele de 5mm. C - Peça encaminhada para análise histológica

Figura 4
Terceiro estágio cirúrgico: A - Marcação da margem comprometida e ampliação. B - Defeito cirúrgico C - Peça encaminhada para análise histológica

Figura 5
Pós-operatório imediato: reconstrução com enxerto de pele total

A técnica de spaghetti representa alternativa no tratamento cirúrgico do LM, possibilitando análise completa das margens cirúrgicas e preservação de tecido saudável. Após estabelecidos os limites clínicos da lesão, com auxílio da dermatoscopia e lâmpada de Wood, uma faixa de pele de três a 5mm é ressecada no perímetro do tumor. A ilha central contendo o tumor macroscópico é mantida intacta, e o defeito marginal é suturado. Apesar da possibilidade teórica de implante tumoral nos tecidos adjacentes, não há evidências que sustentem esse risco. A amostra excisada é marcada em pontos cardinais e encaminhada para análise histológica. Nas áreas que mantêm positividade de células neoplásicas, nova faixa de pele é excisada e analisada subsequentemente, até que todas as margens avaliadas sejam livres de tumor. Na etapa final, a lesão é removida por completo, e o defeito cirúrgico é reconstruído, com retalho cutâneo, enxerto ou fechamento primário.1^-4

Estudo realizado na França1 revisou 16 casos de LM e cinco casos de melanoma lentiginoso acral tratados pela técnica de spaghetti com média de 1,55 estágio (1-4) e taxa de controle local de 95,24% em dois anos.

Trabalho realizado em Ontário2 com 11 pacientes operados por LM encontrou média de 1,9 estágio, com ausência de recidiva após cinco meses de seguimento.

Outro estudo francês3 associou avaliação das margens por microscopia confocal de reflectância in vivo em 33 pacientes com LM submetidos à exérese segundo a técnica de spaghetti. A média de estágios foi de 1,2, com 28 casos livres de tumor já no primeiro estágio. Não foram identificadas recidivas nos dez meses de acompanhamento pós-operatório.

A técnica de spaghetti é opção confiável para tratamento do LM. Apesar de necessitar de várias sessões operacionais para concluir o procedimento, é tecnicamente mais simples do que outras modalidades cirúrgicas com controle de margens, não exigindo treinamento específico como na cirurgia de Mohs, e mantendo taxas de cura semelhantes.