Lentigo maligno palpebral: o manejo com a interface Dermatologia-Oculoplástica: a propósito de um caso

Lentigo maligna of the eyelid: management with Dermatology- Oculoplastic interface: for the purpose of a case

Ana Carolina Krum dos Santos

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil

Renan Rangel Bonamigo

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil

Fernanda Poy Dondonis

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil

André da Silva Cartell

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil

Fernando Procianoy

Universidade de São Paulo, Brasil

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil

O lentigo maligno melanoma, lesão in situ comumente encontrada na face e na região cervical, pode comprometer locais cujo tratamento é desafiador, como a região palpebral. O lentigo maligno nesta localização é raro (taxas inferiores a 1% entre os melanomas), representando até 1% de todas as malignidades palpebrais. 1^,2 As lesões com acometimento conjuntival caracteristicamente têm comportamento mais agressivo. O prognóstico em geral é bom, porém as recorrências são frequentes, na dependência do tratamento empregado. O manejo deste tipo de melanoma, considerando sua relativa baixa agressividade e a sua delicada topografia, persiste como motivo de debate; muitos autores advogam a utilização de terapêuticas não cirúrgicas, ainda que sejam considerados índices de recidivas potencialmente superiores.12 Descrevemos o caso de paciente cuja lesão acompanhava a borda palpebral inferior, com excelente resultado oncológico, funcional e estético após tratamento cirúrgico.

Um paciente masculino, de 74 anos, compareceu à consulta com queixa de lesão escurecida no bordo ciliar inferior esquerdo, há dois anos, com crescimento progressivo. Consultou previamente oftalmologista por entrópio bilateral, com prescrição de colírio de lágrimas artificiais e extração dos cílios, tendo sido encaminhado à Dermatologia para avaliação da lesão pigmentada. Possuía história prévia de exérese de lesões na face e antebraço esquerdo há 10 anos, com impressão clínica de câncer de pele, sem comprovação histopatológica. O paciente apresentava diagnósticos prévios de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e insônia. Fazia uso contínuo de captopril, omeprazol e clonazepam. Previamente, havia sido submetido à cirurgia de hérnia de disco. Negava alergias medicamentosas, tabagismo e etilismo atuais ou prévios. Relatava história de câncer ocular em um primo de primeiro grau e negava história familiar positiva para câncer de pele.

Ao exame clínico, apresentava mácula assimétrica hiperpigmentada, com tonalidades variadas de coloração amarronzada, variando do claro ao escuro, com bordas irregulares, acompanhando a rima palpebral inferior esquerda (Figura 1). À dermatoscopia, havia rede pigmentar espessa, com área de pigmentação excêntrica em “borrão”, não poupando as aberturas foliculares, e presença de glóbulos na periferia da lesão (Figura 2). A impressão dermatoscópica foi de melanoma cutâneo.

Figura 1
Mancha hiperpigmentada infrapalpebral

Figura 2:
Aspecto dermatoscópico da lesão

O paciente foi encaminhado ao setor de Oculoplástica do Serviço de Oftalmologia para intervenção cirúrgica diagnóstica. Como havia triquíase na região central da pálpebra inferior esquerda, optou-se por uma ressecção de espessura total em pentágono da região central da pálpebra inferior esquerda, com o intuito de remover a área de cílios mal posicionados e obter material para análise histológica da lesão. Com o diagnóstico anatomopatológico de lentigo maligno (Figura 3A), corroborado pela imuno-histoquímica positiva para Melan A (Figura 3B) e HMB-45, foi planejada a ampliação com margens de 5mm, que correspondeu à ressecção total da pálpebra inferior esquerda. Foi realizada reconstrução da pálpebra inferior com retalho de rotação de Mustardé. O resultado terapêutico foi excelente, considerando-se aspectos do tratamento cirúrgico da neoplasia, funcionalidade do aparelho ocular e estética facial (Figura 4).

Figura 3
A. Melanócitos atípicos intraepiteliais, característicos do lentigo maligno (Hematoxilina & eosina, 40x). B. Imuno-histoquímica positiva para Melan A (10x)

Figura 4
Aspecto pós-operatório infrapalpebral esquerdo

Diferentemente do que ocorre em outras regiões, a ampliação de margens nas lesões melanocíticas perioculares é um tema desafiador, uma vez que pequenas quantidades de tecido ressecado podem levar a importante comprometimento funcional e estético. Muitas vezes, é necessário limitar a ampliação de margens ao que se considera cirurgicamente aceitável em termos de ressecção e reconstrução. No caso descrito, optou-se por uma ressecção palpebral de espessura total, devido ao acometimento da pele palpebral, até a junção mucocutânea, mesmo que não houvesse comprometimento da conjuntiva palpebral.

Interessantemente, não há um consenso quanto à necessidade e/ou extensão da ampliação de margens na face conjuntival, quando não há comprometimento além da junção mucocutânea. 1^,2 Embora a ressecção cirúrgica seja o método “padrão-ouro”, opções não cirúrgicas, como o uso do imiquimode, têm sido apresentadas, com resultados interessantes no tratamento de lesões in situ da região periocular. 3^,5

Não obstante, seguir o princípio do tratamento cirúrgico oncológico para o manejo de melanomas cutâneos primários nos parece conferir uma segurança primordial, com índices de cura ainda não ultrapassados. A observação dos princípios oncológicos deve estar associada à preocupação quanto à funcionalidade e à estética resultantes da intervenção. 4

Para os melhores resultados de situações complexas, as equipes especializadas são importantes e devem unir esforços para uma interação produtiva.

À equipe do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.