Nova técnica de rejuvenescimento facial com ácido hialurônico: delta V lifting

New facial rejuvenation technique with Hyaluronic Acid: Delta V Lifting

Carlos Roberto Antonio

Faculdade de Medicina de São Jose do Rio Preto, Brasil

Pelle Medical Center, Brasil

Lívia Arroyo Trídico

Pelle Medical Center, Brasil

Faculdade de Medicina de São Jose do Rio Preto, Brasil

Ana Luiza Valle Esteves

línica Gomes Moura, Brasil

O envelhecimento da face é caracterizado por diferentes fenômenos que ocorrem mais ou menos ao mesmo tempo: atrofia variável da pele e formação de rugas causadas por danos genéticos, actínicos e fatores ambientais; perda de volume ósseo; gordura facial e flacidez da pele.1 Dessa forma, o envelhecimento da face consiste em interação dinâmica e complexa de diversos fatores envolvendo mudanças tridimensionais que ocorrem no esqueleto, assim como na estrutura dos tecidos moles, associadas a alterações superficiais da pele.2^,3

O efeito de face caída associado ao envelhecimento ocorre tanto devido à perda de volume facial quanto à alteração da textura da pele.4 Deste modo, a face envelhecida se caracteriza pelo achatamento das concavidades da fronte, sobrancelha, glabela e região temporal da face superior, queda da ponta nasal, achatamento da bochecha no terço médio e retração do queixo, perda do volume labial e queda da comissura oral na face inferior.5

Os preenchedores de ácido hialurônico são as principais ferramentas não cirúrgicas utilizadas para recuperar o volume perdido. Antigamente, os preenchedores eram mais utilizados para tratamentos superficiais, porém, atualmente, têm sido muito empregados na volumização, priorizando os planos profundos de aplicação e não apenas a pele superficial. Ao promover volumização, os preenchedores ajudam a limitar o impacto da flacidez e garantir um efeito lifting.6

Diversas são as técnicas de preenchimento com ácido hialurônico, tais como punção em série, filamento linear, leque, cruzamento transversal e técnica em torre. Uma técnica excelente depende do agente preenchedor, da área-alvo a ser corrigida e da preferência do médico. O uso de cada uma delas busca resultados estéticos ainda melhores.7

O principal objetivo para rejuvenescimento da face como um todo deve ser a reestruturação do volume perdido e o tratamento da flacidez cutânea. As áreas de reabsorção devem ser selecionadas e individualizadas de acordo com a característica de cada pessoa. Dessa forma, buscamos promover rejuvenescimento com ácido hialurônico por meio de uma nova técnica: delta V lifting. Esta técnica consiste em identificar as áreas com flacidez e/ou perda de volume e marcá-las individualmente em forma de triângulo (delta), sendo que a base do triângulo consiste na região que apresenta maior reabsorção tecidual e que, portanto, deve receber maior volume de preenchedor, enquanto o ápice (ponta do delta) recebe menor quantidade de ácido hialurônico. Além disso, o triângulo irá representar vetores (V) de sustentação (efeito de movimento de tração) a fim de realizar o efeito lifting da região a ser tratada.

Essa nova técnica pode ser utilizada em várias regiões da face com segurança, uma vez que deve ser realizada com o uso de cânulas (preferencialmente 22G) para evitar o acometimento de vasos sanguíneos faciais. Buscamos, assim, realizar a reestruturação facial por meio da identificação de áreas de perda de volume e distribuição do ácido hialurônico em vetores de sustentação em forma de triângulo, promovendo mais harmonia e naturalidade à face envelhecida.

Estudo retrospectivo observacional que avaliou 200 pacientes tratados em uma clínica privada na cidade de São José do Rio Preto, SP, Brasil, no período de janeiro a dezembro de 2018. Foram incluídos pacientes com idade acima de 20 anos, de ambos os sexos e que não realizaram outros tratamentos além do proposto neste estudo. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP.

Todos os pacientes foram tratados com 2ml de ácido hialurônico de concentração 23mg/ml em uma única sessão terapêutica. As áreas a serem tratadas foram marcadas em triângulos (deltas) de forma individualizada, avaliando-se as áreas de perda de volume e sustentação em cada paciente. O tamanho dos triângulos e a quantidade de deltas marcados nos pacientes foram específicos para cada indivíduo de acordo com sua necessidade. Porém, as principais regiões identificadas a serem preenchidas foram: região temporal, região supraciliar, região zigomática, região mandibular, região de sulco nasojugal, região de sulco nasogeniano, região de sulco labiomentoniano e região labial.

Após a identificação das áreas a serem tratadas e dos vetores de sustentação de cada região, o desenho dos deltas foi realizado com a base correspondendo à área de maior perda de sustentação. Sendo assim, o sentido dos vetores de sustentação caminha do ápice do triângulo até a sua base (Figura 1). Para cada triângulo a ser preenchido, foi realizado um botão anestésico cerca de 0,5cm distante do ápice com cloridrato de lidocaína a 2,0% associado a hemitartarato de norepinefrina (1:50.000 em norepinefrina).

Figura 1
vetores de sustentação das regiões a serem tratadas

Após a realização do botão anestésico, utilizamos uma agulha 21G para fazer o orifício de entrada para a cânula. Entramos com a cânula 22G pelo ápice do triângulo, aplicando o ácido hialurônico em plano subcutâneo através de retroinjeção com maior quantidade do preenchedor na base do triângulo. Realizamos três a quatro linhas em retroinjeção em cada triângulo. O plano de aplicação é no subcutâneo superficial, logo abaixo da derme, com exceção da região de sulco nasojugal, em que a aplicação é feita em plano justaósseo, e no lábio, onde é realizado no músculo.

Após a realização do procedimento, os pacientes retornaram em um mês para avaliação médica, fotografia e realização de questionário de satisfação. As fotografias foram avaliadas por dois médicos não envolvidos na pesquisa a fim de classificar os resultados de acordo com a Escala de Melhoria Estética Global:8 muita melhora (ótimo resultado cosmético), boa melhora (melhora acentuada na aparência, mas não totalmente ótima), melhor (melhoria óbvia da aparência, mas um retoque ou novo tratamento é indicado), inalterado (aparência é essencialmente a mesma que a condição original), piora (aparência é pior que a condição original).

Dos 200 pacientes avaliados, 18 (9%) tinham de 20 a 30 anos, 55 (27,5%) tinham de 31 a 40 anos, 50 (25%) tinham de 41 a 50 anos, 56 (28%) tinham de 51 a 60 anos e 21 (10,5) tinham de 60 a 70 anos. A maioria dos pacientes avaliados era do sexo feminino: 184 pacientes mulheres e 16 pacientes homens.

De acordo com a avaliação dos médicos, 58% dos pacientes foram classificados como “muita melhora” de acordo com a Escala de Melhoria Estética Global, 30% foram classificados como “boa melhora” e 12% foram classificados como “melhor” (Figuras 2, 3, 4, 5).

Figura 2
Paciente antes do Tratamento

Figura 3
Paciente imediatamente após o tratamento

Figura 4
Paciente antes do Tratamento

Figura 5
Paciente um mês após o tratamento

Segundo o questionário de satisfação dos pacientes, 87% classificaram o resultado como “muita melhora” e 13%, como “boa melhora”, segundo a Escala de Melhoria Estética Global.

Todos estavam satisfeitos com o tratamento e indicariam a realização do procedimento para um familiar ou amigo. Todos os pacientes quando questionados se gostariam de realizar o procedimento no futuro responderam que sim. Além disso, todos os pacientes afirmaram perceber a melhora progressiva do resultado até o momento do retorno em um mês após o procedimento.

Quanto à dor, a maioria dos pacientes relatou sentir dor leve durante o procedimento (58%), alguns referiram ausência de dor (39%) e apenas seis pacientes referiram dor moderada. O único efeito colateral observado foi hematoma discreto em 35% dos pacientes. Os pacientes foram acompanhados por três meses após o tratamento e nenhum outro evento adverso ocorreu.

O ácido hialurônico (AH) é usado amplamente para tratamentos estéticos devido a sua eficácia, segurança, baixo potencial alergênico e versatilidade. Além de repor volume, o ácido hialurônico atua como remodelador cutâneo graças à observação da persistência do efeito de preenchimento por tempo muito maior do que a biodisponibilidade do preenchedor. Estudos têm demonstrado que o AH pode induzir aumento na produção de colágeno e de fibras elásticas, restaurando a matriz extracelular por estímulo direto e /ou por estiramento mecânico dos fibroblastos.9

A localização do preenchedor na pele é um dos determinantes do resultado cosmético.10 A localização dérmica não é requerida para excelente resultado, uma vez que estudos evidenciam que a grande maioria dos preenchedores “dérmicos” localizam-se predominantemente no subcutâneo, independentemente das várias técnicas de aplicação.10^,11^,12^,13 Por outro lado, quando os preenchedores são colocados em plano mais profundo (subcutâneo profundo ou justaósseo), maior quantidade de produto é necessária para atingir o efeito desejado.14 No presente estudo, ao injetar o ácido hialurônico no subcutâneo superficial, foi possível obter excelentes resultados de restauração de volume, sustentação e melhora da flacidez facial com pequena quantidade do produto (2ml de ácido hialurônico 23mg/ml) e alta segurança.

Acredita-se que ocorra uma interação entre o ácido hialurônico e o tecido subcutâneo onde o preenchedor é colocado. Ao aumentar a concentração de ácido hialurônico no tecido adiposo, ocorre expansão dos adipócitos em um ambiente não rígido, provocando reação de stress mecânico no tecido adiposo. O stress mecânico é um dos fatores conhecidos que induz diferenciação das células troncomesenquimais derivadas do tecido adiposo. Pela injeção de ácido hialurônico, as células troncomesenquimais derivadas do tecido adiposo irão encontrar um microambiente otimizado para expansão e diferenciação em tecido conectivo e células endoteliais, via regenerativa que resulta em menor volume de preenchedor necessário para o rejuvenescimento facial.15^,16^,17

Sabe-se, ainda, que os adipócitos subcutâneos controlam a atividade de fibroblastos dérmicos pela secreção de citocinas. Os fibroblastos dérmicos humanos expressam genes que codificam receptores para adiponectina e leptina, citocinas que aumentam a produção de ácido hialurônico nos fibroblastos.17^,18 Dessa forma, o ácido hialurônico em subcutâneo também irá tratar a derme adjacente, melhorando a flacidez e qualidade da pele.

Por meio dessa nova técnica de rejuvenescimento facial com ácido hialurônico, buscamos não apenas preencher áreas de déficit de volume, mas principalmente estimular a regeneração tecidual pela interação do ácido hialurônico com o subcutâneo superficial. Procuramos, assim, otimizar resultados com menor quantidade de ácido hialurônico necessária para remodelação facial.

O presente estudo demonstrou alto índice de satisfação dos pacientes tratados, mínimos efeitos colaterais e avaliação positiva dos médicos avaliadores. Mais estudos são necessários a fim de investigarem-se os exatos mecanismos de interação entre ácido hialurônico e subcutâneo por meio desta técnica de rejuvenescimento facial. Além disso, o uso de cânula para injeção do ácido hialurônico e a técnica de retroinjeção em delta nos traz segurança quanto à possibilidade de acometimento vascular.

A técnica de rejuvenescimento facial delta V lifting mostrou-se eficaz em trazer resultados estéticos satisfatórios com quantidade mínima de ácido hialurônico. Acredita-se que a interação entre ácido hialurônico e tecido adiposo esteja envolvida na otimização dos resultados.