Emprego do retalho de avanço em ilha (V-Y) na reconstrução labial após cirurgia micrográfica de Mohs: relato de três casos

Use of island advancement flap (V-Y) in lip reconstruction after Mohs micrographic surgery: report of three cases

Heloísa Del Castanhel Ubaldo

Hospital Santa Casa de Curitiba, Brasil

Marcos Noronha Frey

Hospital Santa Casa de Curitiba, Brasil

Gerson Dellatorre

Hospital Santa Casa de Curitiba, Brasil

A reconstrução labial de defeitos cirúrgicos acometendo a pele e o vermelhão é desafiadora, considerando-se o impacto que pode ser causado por resultados funcionais e cosméticos desfavoráveis.1^,2^,3 O controle de margens cirúrgicas, obtido por meio de cirurgia micrográfica de Mohs (CMM), auxilia no alcance de melhores resultados, propiciando máxima preservação tecidual aliada a menores taxas de recorrência e à possibilidade de reconstruções cirúrgicas de menor complexidade.1^,3

Relatamos três casos de neoplasias malignas labiais, cujo tratamento cirúrgico foi realizado com CMM e a reconstrução, por meio de retalho de avanço em ilha (V-Y).

Caso 1: Paciente feminina, com carcinoma basocelular (CBC) nodular no centro do lábio superior, com 0,5cm de diâmetro, envolvendo o filtro e o vermelhão (Figura 1A). O reparo foi realizado por subunidades anatômicas com duplo retalho de avanço em V-Y (Figuras 1B e 2A). O seguimento clínico de três meses demonstra a manutenção das características anatômicas e funcionais (Figura 2B).

Figura 1
Caso 1 - 1A: Carcinoma basocelular demarcado em região labial, acometendo lábio cutâneo (incluindo filtro) e vermelhão labial. 1B: Defeito cirúrgico final após margens livres na CMM, com o desenho do duplo retalho em V-Y

Figura 2
Caso 1 - 2A: Retalhos posicionados e suturados. 2B: Aspecto pós-operatório de três meses

Caso 2: Paciente feminina, com CBC nodular e ulcerado na porção esquerda do lábio superior, com 0,8cm em sua maior extensão, acometendo filtro e vermelhão (Figura 3A). Após margens livres no segundo estágio da CMM (Figura 3B), o reparo foi realizado com duplo retalho de avanço em V-Y, cutâneo e de mucosa (Figura 4). O seguimento clínico de quatro meses (Figura 5) demonstra a preservação das características anatômicas e funcionais.

Figura 3
Caso 2 - 3A: Carcinoma basocelular em porção esquerda do lábio superior, acometendo lábio cutâneo e vermelhão. 3B: Defeito cirúrgico após margens livres no terceiro estágio da CMM

Figura 4
Caso 2 - Retalhos posicionados e suturados

Figura 5
Caso 2 - Aspecto pós-operatório de quatro meses

Caso 3: Paciente masculino, apresentando carcinoma espinocelular (CEC) invasor bem diferenciado em região central do lábio inferior, com 1cm de diâmetro e acometimento exclusivo do vermelhão (Figura 6A). Após a CMM (Figura 6B), o reparo foi realizado com retalho de avanço em V-Y de mucosa labial (Figura 7A). No seguimento clínico de nove meses (Figura 7B), eviden-B ciam-se resultados cosméticos e funcionais satisfatórios.

Figura 6
Caso 3 - A: Demarcação da lesão em vermelhão labial. B: Defeito cirúrgico após margens livres na CMM

Figura 7
Caso 3 - A: Retalho de avanço V-Y de mucosa posicionado e suturado. B: Aspecto pós-operatório de nove meses

A reconstrução de defeitos cirúrgicos que envolvem a região labial, sobretudo aqueles que incluem o vermelhão, é tecnicamente complexa.4^,5 Devido ao limitado tecido de reserva da região, há uma potencial distorção da simetria facial e prejuízos nas funções de fala, de alimentação e de expressões faciais,1^,3^,4 o que deve ser considerado pelo cirurgião no planejamento deste tipo de intervenção.

O emprego da CMM nestes casos assume papel importante. O controle de margens cirúrgicas propiciado pela técnica minimiza o sacrifício de tecidos saudáveis adjacentes ao tumor e permite a disponibilização de mais tecido para as reconstruções.3 A CMM também garante excelentes taxas de cura a longo prazo,3 o que evita reabordagens nesta área crítica.

Dispõe-se de algumas opções de fechamento para defeitos cirúrgicos da região labial. A sutura primária linear pode ser considerada quando a ferida operatória for particularmente pequena, ou, no caso do filtro, quando corresponder a menos da metade da largura deste.3^,4 Os retalhos de rotação também contemplam feridas operatórias pequenas, devido a potenciais alterações anatômicas nesta área tão limitada.3 Enxertos de espessura total podem ser utilizados, estando indicados para tratamento de grandes defeitos, com melhores resultados quando posicionados de forma a ocupar toda uma subunidade cosmética.3 Até mesmo o fechamento por segunda intenção pode ser considerado na área côncava do filtro, mas a contração cicatricial de grandes feridas nesta área pode evoluir com quadro de eclábio.3 Como, de modo geral, os defeitos cirúrgicos labiais costumam apresentar um tamanho intermediário entre os citados, a correção por meio destas técnicas pode resultar em microstomia, miniaturização do vermelhão e potencial alteração do contorno natural do lábio.4

O retalho de avanço em V-Y é uma excelente opção para tratamento de defeitos cirúrgicos labiais, uma vez que recruta tecidos de características como textura, espessura, coloração e inclusive fotodano muito semelhantes,2^,4 mantendo também

o padrão de subunidades cosméticas faciais. Particularmente, a possibilidade de correção de defeitos do lábio superior que envolvem o filtro, considerados ainda mais complexos devido às características de contorno do arco do cupido,6 evidencia a aplicabilidade desta técnica, como observado no primeiro caso. Também destacamos a manutenção do contorno labial, esteticamente relevante, observada nos três casos.

No caso 1, a área a ser corrigida incluiu a porção central do lábio superior e também o filtro; foram realizados dois retalhos de avanço em ilha projetados de forma perpendicular ao bordo labial - um contendo pele e o outro, mucosa. No caso 2, o defeito na porção esquerda do lábio superior também incluiu pele e mucosa; sua correção necessitou de dois retalhos de avanço em V-Y: o primeiro, cutâneo, lateral ao lábio; o segundo, de mucosa labial, que foi projetada de forma perpendicular e ascendente a fim de manter a linha anatômica do bordo do vermelhão. No caso 3, em que somente o vermelhão foi acometido, foi realizado avanço único de mucosa. Em todos os casos, o seguimento clínico evidenciou resultados cosméticos e funcionais satisfatórios.

O retalho de avanço em V-Y deve ser lembrado no planejamento de reparos cirúrgicos que acometem a região labial, destacando-se a importância da associação deste à CMM, que proporciona segurança pelo controle de margens, além dos resultados estéticos e funcionais satisfatórios.