Rejuvenescimento com lifting da região cervical e zetaplastia

Rejuvenation with cervical lifting and zetaplasty

Leonardo Rotolo Araújo

Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, Brasil

Joaquim Mesquita Filho

Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, Brasil

Guillermo Loda

Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, Brasil

A aparência do pescoço é um dos indicadores mais verdadeiros da idade biológica de uma pessoa. Com o processo de envelhecimento, esta região perde a sua forma e contorno naturais devido ao acúmulo de gordura no submento, formação de bandas platismais, frouxidão e excesso de pele.1

Os tratamentos visam restaurar o pescoço para uma aparência jovem, caracterizada pela borda mandibular bem definida, cartilagem tireoidiana visível, borda anterior do músculo esternocleidomastoideo bem demarcada e ângulo cervicomentoniano entre 105 e 120 graus.1As opções terapêuticas não cirúrgicas ganharam popularidade na última década. Entretanto, os benefícios a longo prazo são limitados e pouco eficazes para o tratamento do excesso de pele cervical.2

O lifting facial e de pescoço (ritidoplastia) com incisão periauricular tem sido a opção cirúrgica mais tradicional para o tratamento do envelhecimento do terço inferior da face e região cervical.2 Contudo, trata-se de cirurgia invasiva, com tempo longo de recuperação e custo elevado. Um número crescente de pacientes, em particular a população masculina e idosa, apresenta flacidez e excesso de pele mais evidente no pescoço do que na face, condição denominada “turkey neck - pescoço de peru”.3

Diversas técnicas cirúrgicas de lifting de pescoço com excisão direta de pele foram descritas para tratar esta condição. A técnica original consistia em realizar uma excisão em “T” (Figura 1) na região submentoniana, sendo opção para pacientes com discreto excesso de pele e gordura. Para os casos moderados a graves, o lifting de pescoço com zetaplastia alcança resultados superiores e surge como opção ideal.A zetaplastia aumenta a definição do ângulo cervicomentoniano devido à maior constrição do pescoço e ajuda a melhorar o resultado funcional e estético da cicatriz cervical resultante.4

Figura 1
A.Exposição do músculo platisma após excisão direta de pele B. Pós-operatório imediato do lifting de pescoço com excisão direta em “T”

O lifting de pescoço com excisão direta e zetaplastia é adequado para pacientes com flacidez do pescoço, com ou sem gordura submentoniana, que não desejam se submeter à ritidoplastia tradicional ou que apresentam contraindicação para esse procedimento. Pode ser realizado sob anestesia local, apresentando baixa morbidade cirúrgica, rápida recuperação e alto nível de satisfação do paciente e cirurgião.4

Com o paciente sentado, é realizado pinçamento do excesso de pele na região anterior do pescoço (Figura 2A) e marcada uma elipse (fuso) vertical na linha média, com ápice no sulco submentoniano e extensão inferior abrangendo toda a pele redundante. O diâmetro da elipse é marcado conservadoramente.

Figura 2
A.Pinçamento do excesso de pele na região anterior do pescoço B. Marcação pré-operatória: elipse vertical (vermelho), novo ângulo cervicomentoniano (branco) e limites da lipoaspiração (preto)

Em seguida, o nível do novo ângulo cervicomentoniano é marcado com uma linha horizontal, aproximadamente ao nível do osso hioide. Caso seja necessária a lipoaspiração de submento, são marcados os seguintes limites: borda inferior da mandíbula superiormente, cartilagem tireoide ou fúrcula external inferiormente e borda anterior do músculo esternocleidomastoideo lateralmente (Figura 2B).

Após antissepsia local, realiza-se infiltração subcutânea de solução anestésica tumescente com soro fisiológico 0,9%, lidocaína 1% e adrenalina 1:100.000. Nos indivíduos com excesso de gordura cervical, é realizada lipoaspiração da gordura pré-platismal (acima do platisma), utilizando-se cânulas de 3mm de diâmetro acopladas a aspirador ou seringa de 20ml ou 60ml.

Posteriormente, realiza-se incisão de pele e tecido celular subcutâneo até o músculo platisma. O excesso de pele/gordura pré-platismal é removido “em bloco”, o que expõe o músculo platisma (Figuras 3A, B e C).Tendo em vista que a lipoaspiração só remove a gordura pré-platismal, nos casos em que há acúmulo extremo de tecido adiposo (obesos mórbidos), pode ser efetuada lipectomia direta da gordura subplatismal (localizada entre o platisma e os ventres anteriores dos músculos digástricos).A sua remoção, se necessária, contribuirá para melhora do contorno e forma do pescoço, tornando-o mais côncavo. A remoção excessiva da gordura subplatismal deve ser evitada, pois pode causar um resultado inestético denominado “pescoço de cobra”.

Figura 3
A.Incisão até o nível do músculo platisma. B. Espécime de pele e gordura pré-platismal removidos em bloco. C. Defeito cirúrgico após excisão. Nota-se decussação das fibras anteriores do músculo platisma (setas brancas) e exposição da gordura subplatismal (seta preta). D. Platismoplastia: sutura contínua das bordas mediais do músculo com fio mononylon 3-0

A maioria dos pacientes com envelhecimento cervical também apresenta flacidez e/ou divisão das bordas mediais do músculo platisma. Sendo assim, geralmente é realizada a platismoplastia (Figura 3D). Consiste na aproximação e sutura das bordas mediais do músculo com pontos simples ou contínuo e fio mononylon 3-0. Ajuda a reverter a frouxidão do platisma e proporcionar um melhor efeito tightening do pescoço. Antes da plicatura das bordas, pode ser removida uma porção de platisma da linha média, o que permite uma aproximação mais firme.

Após o término do tratamento da gordura pré-platismal, platisma e, se necessário, da gordura subplatismal, realiza-se a zetaplastia. Inicialmente, deve-se descolar no plano subcutâneo as laterais do pescoço. Então, o defeito cirúrgico é temporariamente fechado em uma linha vertical. A marcação do ângulo cervicomentoniano é novamente verificada e usada como o ramo central da zetaplastia. Duas linhas oblíquas de 2cm e 60 graus são desenhadas (Figura 4A). Removem-se as suturas temporárias e é feita incisão e transposição dos dois retalhos (Figura 4B).

Figura 4
A. Suturas temporárias com pontos simples e marcação dos dois ramos da zetaplastia a 60 graus do ângulo cervicomentoniano/linha cervical. B. As incisões da zetaplastia após a remoção das suturas temporárias. C. Pós-operatório imediato: transposição dos ramos da zetaplastia e sutura contínua. D. Pós-operatório de três meses com cicatriz em “Z” pouco visível

Por fim, a ferida cirúrgica é suturada com pontos intradérmicos 4-0 poliglactina 910 nas camadas profundas e sutura contínua com fio mononylon 5-0 na camada superficial. A zetaplastia resultante encontra-se na linha cervical/ângulo cervicomentoniano desenhado no pré-operatório (Figura 4C).

Um curativo compressivo e uma faixa são colocados para evitar hematomas. O paciente é reavaliado após 24 horas para a troca do curativo, e as suturas são removidas em sete a 10 dias.

A melhora importante da região cervical já pode ser observada no pós-operatório imediato.A fotografia do pós-operatório de três meses exibe um resultado excelente (Figuras 5, 6, 7 e 8.). Os três pacientes exemplificados relataram alto nível de satisfação com o resultado final, além de julgar que a melhora estética do pescoço excede a cicatriz resultante.

Figura 5
A. Pré-operatório, masculino, 53 anos, com excesso de pele e gordura cervical, visão frontal. B. Pós-operatório de três meses após lifting de pescoço com excisão direta, zetaplastia, platismoplastia e lipoaspiração de submento

Figura 6
A. Pré e B. Pós-operatório de três meses, visão lateral esquerda

Figura 7
A.Pré e B. Pós-operatório de três meses, visão oblíqua direita

Figura 8
A. Pré e B. Pós-operatório de um mês de paciente masculino, 45 anos, com excesso de pele cervical, visão lateral direita

A técnica de lifting de pescoço associada à zetaplastia foi originalmente descrita por Cronin e Biggs em 1971 para o tratamento de homens com flacidez cervical e aparência de “turkey neck”. Surgiu como alternativa ao lifting facial tradicional e pode ser indicada para qualquer paciente, inclusive mulheres, que apresente excesso de pele do pescoço, bandas platismais aparentes, gordura submentoniana e que esteja disposto a aceitar um rejuvenescimento isolado do pescoço em troca de uma cicatriz discreta em “Z”.3

Os aspectos negativos da técnica descrita incluem a presença da cicatriz visível e pouca melhora do jowl, pois apenas o pescoço é tratado. Normalmente, as cicatrizes na região anterior cervical ficam bem camufladas. A porção superior (acima da cartilagem tireoide) geralmente não é vista no dia a dia, a menos que o paciente realize o movimento de extensão do pescoço, e a porção inferior visível normalmente é pouco evidente.4 Pode ocorrer hipertrofia, e Miller relatou essa complicação em 12 dos 74 pacientes operados.5 O eritema melhora com o tempo ou com sessões de luz intensa pulsada. A zetaplastia permite que a cicatriz vertical resultante fique menos visível, mais camuflada e com menor risco de contratura. Outras complicações, como hematoma expansivo e necrose, são raras.4

A técnica também pode ser utilizada concomitantemente à ritidoplastia em pacientes com grave excesso de pele cervical ou com recidiva da flacidez após a cirurgia. Embora não seja tão abrangente quanto um lifting de face e pescoço convencional, a cirurgia, a anestesia, a recuperação e o custo são marcadamente menores. Como em qualquer procedimento cirúrgico, é necessário entender os benefícios e desvantagens desta técnica e observar que ela não é aplicável a todos os pacientes, mas sim a um grupo específico de indivíduos.3

O lifting de pescoço com a técnica de excisão direta e zetaplastia é um procedimento que atinge alto nível de satisfação do paciente, do cirurgião e pode ser uma alternativa à ritidoplastia convencional.