INTRODUÇÃO

A unha em pinça caracteriza-se por uma curvatura transversal excessiva da placa ungueal, que provoca uma compressão do leito ungueal, sobretudo na sua porção distal, podendo causar dor e infecção secundária.1 É mais comum nos dedos dos pés, sobretudo no hálux, embora também possa ocorrer nos dedos das mãos. A sua etiologia pode ser hereditária (sobretudo com padrão de transmissão autossômico recessivo, e clinicamente com atingimento simétrico das unhas) ou adquirida (mais frequentemente com padrão topográfico assimétrico e secundário a diversas condições etiológicas, como uso de calçado apertado, osteoartrose da articulação interfalângica distal, psoríase, exostose subungueal, onicomicose, tumores do aparelho ungueal e mesmo alguns fármacos, como betabloqueadores).2^-4

O tratamento conservador raramente corrige a deformidade de modo completo e associa-se à alta taxa de recorrência, motivo pelo qual a abordagem cirúrgica é a mais útil para um melhor controle a longo prazo.5 Têm sido descritas na literatura várias técnicas cirúrgicas para correção desta deformidade ungueal.

Caso 1: Doente do sexo feminino, 45 anos de idade, com unha em pinça no hálux direito, foi submetida à intervenção corretiva cirúrgica pela técnica de Mutaf, consistindo na avulsão da placa ungueal, remoção do osteófito da superfície dorsal da falange e alargamento transversal do leito ungueal por meio de uma plastia em Z modificada aplicada a cada uma das pregas laterais e porção distal do leito ungueal. A execução de incisões até ao plano do periósteo e posterior transposição dos retalhos de leito ungueal permitem alargar e aplanar o leito ungueal distal (Figura 1).

Figura 1
Correção cirúrgica de unha em pinça do hálux direito (a, b) pela técnica de Mutaf; c) Programação do retalho desenhando uma plastia em Z modificada em ambas as pregas ungueais laterais e porção distal do leito ungueal; d) Avulsão do prato ungueal; e) e f) As incisões são realizadas até o plano do periósteo e, posteriormente, transpõem-se os retalhos de leito ungueal, permitindo expor e excisar a exostose subungueal bem como alargar e aplainar leito ungueal distal; g, h) Sutura das incisões realizada com um fio monofilamentar não reabsorvível

Caso 2: Uma doente com 84 anos com unha em pinça no hálux direito foi submetida à correção cirúrgica pela técnica de Kosaka (em W ou zigue-zague). Nesta técnica, depois da avulsão da placa ungueal, é realizada uma incisão em forma de W, 5mm abaixo do hiponíquio, prolongando-se profundamente sob o leito ungueal, num plano paralelo supraperiósteo. O retalho de pele contendo o leito ungueal é elevado, estirado em direção transversal, e a pele excedente das porções laterais do retalho, removida. A superfície dorsal da falange é aplainada. O retalho é, posteriormente, suturado num padrão em zigue-zague, lembrando uma plastia em W clássica (Figura 2). Além do hálux, esta técnica foi ainda realizada em outra doente com unha em pinça do 2º pododáctilo, igualmente com sucesso, mostrando a versatilidade desta técnica (Figura 3).

Figura 2
Correção cirúrgica de unha em pinça do hálux direito (a) pela técnica de Kosaka; b) Programação do retalho desenhando uma plastia em forma de W (ou zigue-zague); c, d) Após avulsão da placa ungueal, é realizada a incisão, em forma de W, 5mm abaixo do hiponíquio e prolongada paralelamente num plano supraperiósteo; e) O retalho de pele contendo o leito ungueal é elevado, expondo e aplainando a superfície dorsal da falange distal, estirado em direção transversal, e a pele excedente das porções laterais do retalho é removida; f) Sutura do retalho num padrão em zigue-zague, com um fio monofilamentar não reabsorvível; g, h) Resultado ao 15º dia pós-operatório, antes de retirar os pontos

Figura 3
Utilização da técnica de Kosaka (em W ou zigue-zague), descrita na figura 2, na correção cirúrgica da unha em pinça do 2º pododáctilo esquerdo, igualmente com sucesso

Caso 3: Jovem do sexo feminino, 32 anos, com unha em pinça do hálux esquerdo, foi submetida à técnica cirúrgica de Fanti (Figura 4), consistindo em avulsão da placa ungueal, realização de uma incisão em U em redor das pregas laterais e distal e, ainda, de uma incisão longitudinal ao longo do eixo do leito ungueal desde a prega proximal até a distal. O leito ungueal é descolado no plano supraperiósteo, levantando-se os dois retalhos de modo a expor o leito ungueal, permitindo a remoção do osteófito dorsal da falange distal. A intervenção conclui-se com a sutura dos retalhos sobre o novo leito aplainado.

Figura 4
Correção cirúrgica da unha em pinça do hálux esquerdo (a, b) pela técnica de Fanti. Nesta técnica, além da avulsão da placa ungueal, realiza-se uma incisão em forma de U ao redor das pregas laterais e distal e, ainda, uma incisão longitudinal ao longo do eixo do leito ungueal desde a prega proximal até a distal; c, d) Descolamento do leito ungueal num plano supraperiósteo, e levantamento dos dois retalhos que expõem o leito ungueal e permitem a remoção do osteófito dorsal da falange distal; e) Sutura dos retalhos sobre o leito, agora aplainado; f) Resultado pós-operatório no 15º dia, momento da retirada dos pontos

Caso 4: Uma doente de 30 anos com unha em pinça do hálux direito, que condicionava dor e incapacidade funcional marcadas, foi tratada com a técnica de Zook (modificada), consistindo na remoção da placa ungueal e aplainamento do leito ungueal por meio da implantação de enxertos de derme (colhidos com bisturi na prega inguinal ipsilateral) em túnel subcutâneo criado ao longo de ambos os bordos laterais do leito ungueal. Adicionalmente, numa das pregas laterais, por comprovar-se uma hipercurvatura demasiado marcada, optou-se por associar uma excisão fusiforme sem envolver a matriz (técnica de Zook modificada) (Figura 5).

Figura 5
Correção cirúrgica de unha em pinça do hálux direito (a) pela técnica de Zook modificada; b) Após avulsão do prato ungueal, realizada tunelização subcutânea ao longo dos bordos laterais do leito ungueal e coleta de enxertos dérmicos colhidos com bisturi na prega inguinal ipsilateral (c); d) Realizada a implantação dos enxertos de derme colhidos nos túneis subcutâneos criados, o que permitiu o aplainamento do leito ungueal; e) Adicionalmente, na prega lateral externa, por hipercurvatura marcada, optou-se por associar uma excisão fusiforme sem envolver a matriz ungueal (técnica de Zook modificada); f) Resultado após um ano de seguimento

Todos os procedimentos foram realizados sob bloqueio anestésico digital distal e não tiveram complicações imediatas nem tardias. Realizou-se profilaxia antibiótica com uma cefalosporina de 1ª geração em todos os casos. Foram indicados repouso e analgesia nos primeiros dias do pós-operatório, tendo-se removido o material de sutura não reabsorvível após sete-15 dias. Os resultados cosmético-funcionais obtidos foram bons em todos os casos, com correção eficaz da deformidade ungueal.

DISCUSSÃO/CONCLUSÃO

Embora a correção conservadora da unha em pinça possa ser útil nos casos ligeiros, a elevada frequência de falência terapêutica e de recidivas leva a que a correção cirúrgica seja o tratamento de escolha desta deformidade, sobretudo nos casos graves com impacto funcional marcado, inflamação e/ou infecção associadas. Existem múltiplas técnicas cirúrgicas corretivas descritas, que podem dividir-se em técnicas que incluem destruição da matriz ungueal e técnicas que a preservam. As técnicas de Mutaf6, Kosaka7 e Fanti1 têm como principais vantagens a preservação da matriz ungueal, a exposição e destruição do osteófito subungueal, quando existente, e o aplainamento do leito ungueal. A sua realização, contudo, implica a avulsão parcial ou total da lâmina ungueal, o que incrementa o tempo de recuperação completa. A técnica de Zook8 não exige remoção do osteófito, mas revela-se tecnicamente mais complexa e exige criação de defeito secundário na área dadora dos enxertos dérmicos.

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao meu Serviço e Diretor de Serviço pela oportunidade de trabalhar nele e assim poder assistir a cirurgias como as que descrevo bem como aos meus coautores, que são um exemplo na cirurgia dermatológica e que me ajudaram na elaboração e correção deste artigo. l

REFERÊNCIAS

Maria J, Ballavenuto A, Antonio CR, Antonio JR. Tratamento de unha em pinça pela técnica de Fanti. Surg Cosmet Dermatol 2014;6(2):122-5.

Brinca A, Pereira N, Vieira R, Figueiredo A. Unha em pinça: correção cirúrgica pela técnica de Zook modificada. Rev Soc Port Dermatol Venereol. 2011;69(4):613-5.

Nam HM, Kim UK, Park SD, Kim JH, Park K. Correction of pincer nail deformity using dermal grafting. Ann Dermatol. 2011;23(Suppl. 3):299-302.

Baran R, Haneke E, Richert B. Pincer nails: definition and surgical treatment. Dermatologic Surg. 2001;27(3):261-6.

Shin WJ, Chang BK, Shim JW, Park JS, Kwon HJ, Kim GL. Nail plate and bed reconstruction for pincer nail deformity. Clin Orthop Surg. 2018;10(3):385-8.

Mutaf M, Sunay M, Isik D. A new surgical technique for the correction of pincer nail deformity. Ann Plast Surg. 2007;58(5):496-500.

Kosaka M, Asamura S, Wada Y, Kusada A, Nakagawa Y, Isogai N. Pincer nails treated using zigzag nail bed flap method: results of 71 toenails. Dermatologic Surg. 2010;36(4):506-11.

Zook EG, Chalekson CP, Brown RE, Neumeister MW. Correction of pincer-nail deformities with autograft or homograft dermis: modified surgical technique. J Hand Surg Am. 2005;30(2):400-3.

Notas

Autor notes

Correspondência: Joana Cruz Matos Calvão da Silva Serviço de Dermatologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Praceta R. Prof. Mota Pinto, Coimbra, Portugal. 3004-561 Email: joana.calvao.silva@gmail.com

Declaração de interesses