INTRODUÇÃO

O tumor de Buschke-Lowenstein (TBL), também designado condiloma acuminado gigante, é variante rara do condiloma acuminado, compreendendo cerca de 0,1% dos casos.1 É causado pelo papilomavírus humano (HPV), dos tipos 6 e 112. Os fatores de risco descritos são imunossupressão, gravidez, consumo de álcool e tabaco, má higiene local e a infecção pelo vírus Herpes simplex.3

Clinicamente, a lesão atinge proporções volumosas, com características locais agressivas, invadindo e causando deformidade nos tecidos adjacentes, porém sem invasão linfática, vascular ou neuronal.4 O risco de degeneração para carcinoma espinocelular (CEC) varia entre 30 a 56%, enquanto o condiloma acuminado apresenta risco de apenas 2%.5 Histologicamente, o TBL distingue-se do condiloma acuminado pela proliferação e penetração profunda nos tecidos adjacentes e, do CEC, pela integridade da membrana basal e incapacidade de produzir metástases.3

Existem diversas abordagens terapêuticas para o TBL, como medicações tópicas, criocirurgia, excisão cirúrgica, imunoterapia, quimioterapia, radioterapia e eletrocoagulação. Não há consensos que orientem a decisão terapêutica, mas a escolha inicial em muitos serviços é a excisão cirúrgica.5

A cirurgia deve ser a ressecção local, mantendo as margens livres de doença residual. A remoção cirúrgica pode ocasionar feridas extensas, estenoses cicatriciais e incontinência fecal. A amputação abdominoperineal está indicada quando houver acometimento do aparelho esfincteriano.6 Entre os agentes tópicos mais usados estão a podofilina, que tem ação esfoliante, imunológica e antimitótica5^,6, e o imiquimode, substância imunomoduladora capaz de potencializar a resposta imunológica ao HPV.5^,6

CASO CLÍNICO 1

Paciente do sexo masculino, 25 anos, com sorologia positiva para HIV há oito meses, em uso de terapia antirretroviral (TARV) com tenofovir, efavirenz e lamivudina desde seu diagnóstico, apresentando contagem de células CD4 de 253/µL e carga viral indetectada.

Queixa-se de tumor anal há nove meses, evoluindo no último mês com aumento da lesão, associado a odor fétido e dificuldade para higiene. Ao exame dermatológico, apresentava grande lesão tumoral de aspecto verrucoso, com 30cm de diâmetro, ocupando as nádegas, o períneo e o sulco interglúteo, impossibilitando identificar o ânus (Figura 1).

Figura 1
Tumor de Buschke-Lowenstein, caso 01. (A) Aspecto clínico da lesão. (B) Aplicação da podofilina 25% em vaselina sólida na lesão e (C) proteção com gaze antes do paciente colocar sua roupa

Realizada biópsia da lesão para descartar CEC, cujo laudo concluiu tratar-se de condiloma acuminado. Prescritos sulfametoxazol + trimetropima, devido à infecção secundária, e iniciado tratamento tópico com podofilina a 25% em vaselina sólida uma vez por semana, orientando-se o paciente a retirar a medicação, lavando-se após seis horas (Figura 1).

Após 23 aplicações durante seis meses, observou-se regressão quase completa da lesão (Figura 2). Indicada em seguida ressecção cirúrgica e cauterização das poucas lesões remanescentes. A avaliação histopatológica da peça ressecada não apresentava carcinoma, e a evolução clínica foi favorável, estando após quatro semanas as feridas cicatrizadas e sem sinais de recidiva.

Figura 2
Tumor de Buschke-Lowenstein, caso 01. (A) Aspecto clínico após 23 sessões semanais realizadas durante seis meses. (B) Detalhe da região perianal com afastamento dos glúteos

CASO CLÍNICO 2

Mulher de 42 anos, positiva para o HIV há seis anos, com queixa de tumor anal há 12 meses. Abandonou a TARV há seis meses, com aumento significativo da lesão. Apresentava linfócitos T CD4 de 124/µL e carga viral superior a 200.000/mL.

Foi orientada a retornar com a TARV e iniciado tratamento semanal com podofilina a 25% em vaselina sólida. Após a terceira aplicação, a lesão apresentou acentuada redução. Foram 12 aplicações durante quatro meses, quando o desaparecimento foi completo (Figura 3). A biópsia realizada na primeira consulta revelou condiloma acuminado, sem sinais de malignidade. A colposcopia anal e a citologia do canal anal estavam normais ao término do tratamento. Não houve recidiva.

Figura 3
Tumor de Buschke-Lowenstein, caso 02. (A) Aspecto clínico da lesão pré-tratamento e (B) após 12 sessões semanais realizadas durante quatro meses

DISCUSSÃO

O TBL envolvendo a região perianal é raro. Em meta-análise avaliando publicações do período de 1958 a 2000 foram encontrados apenas 51 casos, sendo mais frequente nos homens (2,7:1) com a idade média de 43,9 anos.7

Parece existir uma interação complexa entre o HIV, o HPV e os mecanismos imunológicos da mucosa local. O HIV aumenta a transcrição do HPV e este provoca diminuição do número de macrófagos, células de Langerhans e linfócitos T CD4 na mucosa, com consequente diminuição do controle imunológico local da infecção pelo HPV e aumento da proliferação deste vírus.8

Embora a ressecção seja a conduta mais realizada, o tratamento tópico foi instituído visando à redução do tamanho das lesões, facilitando assim a ressecção e o desconforto pós-operatório. Foi utilizada a podofilina a 25% em vaselina sólida pela facilidade de obtenção e baixo custo, uma vez que os autores trabalham em hospitais públicos, e têm experiência com essa medicação em condilomas acuminados anogenitais, inclusive em crianças.1^,5^,6 Esse procedimento ocasiona remissão das lesões, evitando-se operações ou facilitando o ato cirúrgico e a recuperação pós-operatória.

Os pacientes encontram-se em seguimento, sendo reavaliados periodicamente com exame dermatológico e proctológico. Caso não apresentem lesão clínica, a citologia e a colposcopia anal são realizadas. Essa estratégia de seguimento é necessária para vigilância das lesões malignas e detecção precoce das recidivas clínicas e subclínicas.7^,9

CONCLUSÃO

O tratamento com substâncias tópicas pode ser instituído para casos de TBL, com possibilidade de redução das lesões, facilitando o tratamento operatório e evitando-se as complicações provocadas pela cicatrização.

REFERÊNCIAS

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Braga JC, Nadal SR, Stiepcich M, Framil VM, Muller H. Buschke Loewenstein tumor: identification of HPV type 6 and 11. An Bras Dermatol. 2012;87(1):131-4.

Trombetta LJ, Place RJ. Giant condyloma acuminatum of the anorectum: trends in epidemiology and management: report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum. 2001;44:1878-86.

Hull MT, Eble JN, Priest JB, Mulcahy JJ. Ultraestructure of Buschke-Lowenstein tumor. J Urol. 1981;126(4):485-9.

Nadal SR, Manzione CR. Proctologia na AIDS. 1st ed. São Paulo: Di Livros Editora; 2007.

Veasey JV, Dall’Antonia M, Miguel BAF, Mayor SAS, Campaner AB, Manzione TS. Anogenital condylomas in children: descriptive analysis of 20 cases. Surg Cosmet Dermatol. 2017;9(2):127-9.

Chu QD, Vezerifis MP, Libbery NP, Wanebo HJ. Giant condyloma acuminatum (Buschke and Lowenstein tumor) of the anorectal and perineal regions. Analysis of 42 cases. Dis Colon Rectum. 1994;37(9):950-7.

Mudrikova T. HPV-related anogenital disease and HIV infection: not always "ordinary" condilomata acuminate. Neth J Med. 2008;66:98-102.

Liszewski W, Ananth AT, Ploch LE, Rogers NE. Anal Pap smears and anal câncer: what dermatologists should know. J Am Acad Dermatol. 2014;71(5):985-92.

Notas

Autor notes

Correspondência: John Verrinder Veasey R. Dr Cesário Mota Júnior, 112 Edifício Conde de Lara - 5º andar - Vila Buarque 01221-020 São Paulo (SP) E-mail: johnveasey@uol.com.br

Declaração de interesses