Tumor de Buschke-Lowenstein perianal: relato de dois casos tratados com podofilina em vaselina sólida 25%

Perianal Buschke-Lowenstein tumor: report of two cases treated with 25% podophyllin ointment

Thiago da Silveira Manzione

Hospital da Santa Casa de São Paulo, Brazil

Sidney Roberto Nadal

Instituto de Infectologia Emílio Ribas, Brazil

John Verrinder Veasey

Santa Casa de São Paulo, Brazil

O tumor de Buschke-Lowenstein (TBL), também designado condiloma acuminado gigante, é variante rara do condiloma acuminado, compreendendo cerca de 0,1% dos casos.1 É causado pelo papilomavírus humano (HPV), dos tipos 6 e 112. Os fatores de risco descritos são imunossupressão, gravidez, consumo de álcool e tabaco, má higiene local e a infecção pelo vírus Herpes simplex.3

Clinicamente, a lesão atinge proporções volumosas, com características locais agressivas, invadindo e causando deformidade nos tecidos adjacentes, porém sem invasão linfática, vascular ou neuronal.4 O risco de degeneração para carcinoma espinocelular (CEC) varia entre 30 a 56%, enquanto o condiloma acuminado apresenta risco de apenas 2%.5 Histologicamente, o TBL distingue-se do condiloma acuminado pela proliferação e penetração profunda nos tecidos adjacentes e, do CEC, pela integridade da membrana basal e incapacidade de produzir metástases.3

Existem diversas abordagens terapêuticas para o TBL, como medicações tópicas, criocirurgia, excisão cirúrgica, imunoterapia, quimioterapia, radioterapia e eletrocoagulação. Não há consensos que orientem a decisão terapêutica, mas a escolha inicial em muitos serviços é a excisão cirúrgica.5

A cirurgia deve ser a ressecção local, mantendo as margens livres de doença residual. A remoção cirúrgica pode ocasionar feridas extensas, estenoses cicatriciais e incontinência fecal. A amputação abdominoperineal está indicada quando houver acometimento do aparelho esfincteriano.6 Entre os agentes tópicos mais usados estão a podofilina, que tem ação esfoliante, imunológica e antimitótica5^,6, e o imiquimode, substância imunomoduladora capaz de potencializar a resposta imunológica ao HPV.5^,6

Paciente do sexo masculino, 25 anos, com sorologia positiva para HIV há oito meses, em uso de terapia antirretroviral (TARV) com tenofovir, efavirenz e lamivudina desde seu diagnóstico, apresentando contagem de células CD4 de 253/µL e carga viral indetectada.

Queixa-se de tumor anal há nove meses, evoluindo no último mês com aumento da lesão, associado a odor fétido e dificuldade para higiene. Ao exame dermatológico, apresentava grande lesão tumoral de aspecto verrucoso, com 30cm de diâmetro, ocupando as nádegas, o períneo e o sulco interglúteo, impossibilitando identificar o ânus (Figura 1).

Figura 1
Tumor de Buschke-Lowenstein, caso 01. (A) Aspecto clínico da lesão. (B) Aplicação da podofilina 25% em vaselina sólida na lesão e (C) proteção com gaze antes do paciente colocar sua roupa

Realizada biópsia da lesão para descartar CEC, cujo laudo concluiu tratar-se de condiloma acuminado. Prescritos sulfametoxazol + trimetropima, devido à infecção secundária, e iniciado tratamento tópico com podofilina a 25% em vaselina sólida uma vez por semana, orientando-se o paciente a retirar a medicação, lavando-se após seis horas (Figura 1).

Após 23 aplicações durante seis meses, observou-se regressão quase completa da lesão (Figura 2). Indicada em seguida ressecção cirúrgica e cauterização das poucas lesões remanescentes. A avaliação histopatológica da peça ressecada não apresentava carcinoma, e a evolução clínica foi favorável, estando após quatro semanas as feridas cicatrizadas e sem sinais de recidiva.

Figura 2
Tumor de Buschke-Lowenstein, caso 01. (A) Aspecto clínico após 23 sessões semanais realizadas durante seis meses. (B) Detalhe da região perianal com afastamento dos glúteos

Mulher de 42 anos, positiva para o HIV há seis anos, com queixa de tumor anal há 12 meses. Abandonou a TARV há seis meses, com aumento significativo da lesão. Apresentava linfócitos T CD4 de 124/µL e carga viral superior a 200.000/mL.

Foi orientada a retornar com a TARV e iniciado tratamento semanal com podofilina a 25% em vaselina sólida. Após a terceira aplicação, a lesão apresentou acentuada redução. Foram 12 aplicações durante quatro meses, quando o desaparecimento foi completo (Figura 3). A biópsia realizada na primeira consulta revelou condiloma acuminado, sem sinais de malignidade. A colposcopia anal e a citologia do canal anal estavam normais ao término do tratamento. Não houve recidiva.

Figura 3
Tumor de Buschke-Lowenstein, caso 02. (A) Aspecto clínico da lesão pré-tratamento e (B) após 12 sessões semanais realizadas durante quatro meses

O TBL envolvendo a região perianal é raro. Em meta-análise avaliando publicações do período de 1958 a 2000 foram encontrados apenas 51 casos, sendo mais frequente nos homens (2,7:1) com a idade média de 43,9 anos.7

Parece existir uma interação complexa entre o HIV, o HPV e os mecanismos imunológicos da mucosa local. O HIV aumenta a transcrição do HPV e este provoca diminuição do número de macrófagos, células de Langerhans e linfócitos T CD4 na mucosa, com consequente diminuição do controle imunológico local da infecção pelo HPV e aumento da proliferação deste vírus.8

Embora a ressecção seja a conduta mais realizada, o tratamento tópico foi instituído visando à redução do tamanho das lesões, facilitando assim a ressecção e o desconforto pós-operatório. Foi utilizada a podofilina a 25% em vaselina sólida pela facilidade de obtenção e baixo custo, uma vez que os autores trabalham em hospitais públicos, e têm experiência com essa medicação em condilomas acuminados anogenitais, inclusive em crianças.1^,5^,6 Esse procedimento ocasiona remissão das lesões, evitando-se operações ou facilitando o ato cirúrgico e a recuperação pós-operatória.

Os pacientes encontram-se em seguimento, sendo reavaliados periodicamente com exame dermatológico e proctológico. Caso não apresentem lesão clínica, a citologia e a colposcopia anal são realizadas. Essa estratégia de seguimento é necessária para vigilância das lesões malignas e detecção precoce das recidivas clínicas e subclínicas.7^,9

O tratamento com substâncias tópicas pode ser instituído para casos de TBL, com possibilidade de redução das lesões, facilitando o tratamento operatório e evitando-se as complicações provocadas pela cicatrização.